肺炎-首次病程录

支气管肺炎首次病程记录病程记录：支气管肺炎入院日期：2024年1月1日病程：第1天主要症状：患者于1月1日来到急诊科，主诉持续高热、咳嗽、咳痰、胸闷感等症状已有5天。

病程中症状逐渐加重，咳嗽咳痰量增多，伴有痰中带血。

呼吸急促，乏力，食欲减退。

体征检查：体温：39.5℃ 脉搏：110次/分呼吸：25次/分血压：130/90mmHg神志清楚，呼吸困难，皮肤潮红，双肺呼吸音减弱，湿性啰音可闻及右下肺区。

实验室检查：白细胞计数：15×10^9/L C-反应蛋白：50mg/L静脉血气分析：pH 7.32 PaO2 70mmHg PaCO2 45mmHg辅助检查：胸部X线片：右下肺段出现磨玻璃影，右中肺脏有散在斑点状实变。

高辐射CT显示右下肺叶小叶实变，肺实质纹理增多。

诊断：治疗方案：1. 给予氧疗：吸氧6L/min，保持饱和度＞92%2.抗生素治疗：静脉注射头孢呋辛1.5g，每6小时1次，共计7天3. 解痰：口服氨溴索15mg，每日3次4.控制症状：口服退热药，对痰药病程进展：支气管肺炎入院第1天患者入住呼吸内科病房，继续给予吸氧，保持氧饱和度稳定在95%以上。

根据抗生素敏感试验结果，调整抗生素治疗为静脉注射左氧氟沙星0.4g，每日2次，并从第2天开始添加口服喜替平5mg，每日1次，以降低体温。

病程中，患者的咳嗽症状有所缓解，胸闷感减轻，呼吸困难较前有所好转。

血压保持在正常范围，体温逐渐下降至正常值。

实验室检查显示白细胞计数下降至10×10^9/L，C-反应蛋白下降至20mg/L。

但是，患者仍然感到乏力，胃口不好。

治疗方案调整：1.继续给予氧疗，保持氧饱和度＞92%2.继续抗生素治疗静脉注射左氧氟沙星0.4g，每日2次，共计9天3.补充营养，给予高蛋白、易消化的流质饮食，并加强营养支持4.给予补液，维持水电解负衡5.给予对症支持治疗，调整镇咳药、退热药等用量和频次入院第1天的病程记录告一段落，目前患者的症状逐渐好转，但仍需继续治疗，密切观察病情进展。

肺炎患者大病历患者信息
- 姓名：张三
- 年龄：45岁
- 性别：男性
- 所在地：北京市
就诊记录
1. 就诊日期：2020年1月10日
- 主诉：发热、咳嗽、乏力
- 体温：38.5℃
- 咳嗽性质：干咳
- 其他症状：无明显胸闷、呼吸困难
- 既往病史：高血压，长期口服降压药物
2. 辅助检查：
- 血常规：白细胞计数偏高
- 胸部CT：双肺多发炎性实变影
3. 临床诊断：感染导致的肺炎（COVID-19）
4. 治疗方案：
- 隔离治疗：入院隔离治疗，单间，严格防护
- 中西医结合治疗：中药辅助治疗，症状调解、支持治疗- 对症治疗：
- 解热药物：退烧药物控制发热
- 咳嗽药物：止咳药物缓解咳嗽
- 其他支持治疗：增强免疫力，补充营养
5. 治疗效果：
- 病情逐渐好转：体温下降至正常范围，咳嗽减轻
- 病情监测：定期进行胸部CT、血常规等检查
6. 出院计划：
- 病情稳定：体温正常，咳嗽症状明显减少
- 进一步康复：出院后继续隔离治疗，注意休息，饮食调养- 随访指导：定期复诊，注意病情变化，遵循医生建议
结论及建议
根据张三的临床表现和相关检查结果，初步诊断为感染导致的肺炎。

经过一段时间的治疗和隔离观察，患者的病情得到了明显缓解和好转。

出院后，患者需要进一步康复，继续隔离治疗，并定期复诊监测病情。

同时，患者需要注意休息，饮食调养，遵循医生的建议，以促进康复和预防再次感染。

以上仅为初步诊断和治疗计划，具体治疗方案需与医生进一步协商和制定。

肺炎首次病程录答案：肺炎首次病程录是一份记录患者首次发病到治疗结束的医疗文档。

它包含了患者病情的详细描述、医生诊断、治疗方案、用药记录以及治疗效果的评估。

扩展和深入分析：肺炎是一种常见的呼吸道感染疾病，可以由细菌、病毒或真菌引起。

在肺炎首次病程录中，医生会详细记录患者的症状和体征，以辅助诊断。

一般症状包括咳嗽、咳痰、发热、胸痛等，体征可能包括呼吸急促、呼吸音异常等。

根据患者的临床表现和检查结果，医生会做出肺炎的诊断。

例如，通过胸部X射线或CT扫描可以观察到肺部阴影，从而确认肺炎的存在。

治疗方案通常包括抗生素、退热药物、镇咳药物等。

具体的治疗方案会根据病原体的类型和患者的病情而定。

抗生素可以有效杀死或抑制细菌的生长，从而消除感染。

退热药物可以帮助控制患者的发热症状，镇咳药物则可减轻患者的咳嗽。

在使用药物的过程中，医生会记录患者所服用的药物名称、剂量、给药途径和频率。

这有助于监测患者对治疗的反应以及避免不良反应的发生。

在治疗过程中，医生会对患者的病情进行定期评估。

通过观察和实验室检查，医生可以判断病情的变化，并根据需要调整治疗方案。

肺炎首次病程录不仅对患者的治疗非常重要，还对后续的追踪和研究提供了宝贵的数据。

通过对大量患者的病程记录进行分析，医生和研究人员可以更好地了解肺炎的病理生理过程，提高治疗效果，并且更好地预防和控制肺炎的发生。

总结：肺炎首次病程录是一份记录患者肺炎发病期间的重要医疗文档。

它记录了患者的症状、体征、诊断、治疗方案、用药记录以及治疗效果评估。

通过对患者的病程进行详细记录，医生可以更好地了解患者的病情，并提供有针对性的治疗方案。

同时，病程记录也为后续的追踪和研究提供了重要的数据。

支气管肺炎首次病程记录病程记录：支气管肺炎患者：XXX年龄：XX岁性别：女入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：咳嗽、咳痰、发热4天入院时患者神志清楚，颜面无菲躲蓝紫，卧床休息，病危标志无。

查体：体温XX°C，呼吸频率XX次/分钟，心率XX次/分钟，血压XXX mmHg，氧饱和度XX％。

颈部无双侧颈部淋巴结肿大，呼吸道无异常啰音，双侧肺呼吸音增粗，可闻及各段支气管支气管呼吸音及湿罗音，刺激性咳嗽，心脏听诊无异常。

辅助检查：1.血常规：WBCXX×10^9/L，中性粒细胞XX%，淋巴细胞XX%，血小板XX×10^9/L，HbXXg/L。

2.咯痰常规：粘稠，混浊，白细胞（+），红细胞（+）。

3.胸部X线片：双肺纹理增多，散在斑片状阴影。

4.肺功能检查：弥散功能减低，气流受限。

初步诊断：支气管肺炎。

治疗方案：1.抗生素治疗：静脉注射头孢曲松钠XXXg q8h，辅以口服利福平XXXmg tid。

2.祛痰：利舒酮XXXmg q8h静脉滴注。

3.支气管扩张：沙丁胺醇XXXug q4h静脉滴注。

4.镇痛：吗啡XXXmg q6h静脉滴注。

5.保持血流动力学稳定：给予液体支持，维持水电解负平衡。

观察指标：1.监测体温、心率、呼吸频率、血压等生命体征。

2.观察咳嗽、咳痰、胸闷等症状的变化。

3.每日进行肺部听诊，观察罗音、呼吸音等的变化。

4.监测血常规、肺功能、血气分析等指标。

病程进展：第二天，患者体温降至XX°C左右，呼吸频率保持在XX次/分钟左右，咳嗽咳痰减轻，颜面潮红，神志清楚，心率XX次/分钟，血压XXX/XXX mmHg，氧饱和度XX％。

血常规示WBCXX×10^9/L，中性粒细胞XX%，淋巴细胞XX%，HbXXg/L，血小板XX×10^9/L。

咯痰常规示：咯痰量逐渐减少，粘稠，白细胞（±），红细胞（±）。

第三天，患者体温进一步降至XX°C左右，呼吸频率保持在XX次/分钟左右，咳嗽症状明显减轻，无胸闷，神志清楚，活动能力改善，心率XX次/分钟，血压XXX/XXX mmHg，氧饱和度XX％。

住院病历姓名:陈--—性别:男年龄：50岁民族：布依族职业：务农婚姻：已婚籍贯:*** -——住址：--镇——村-—组入院日期：2013年6月26日记录日期：2013年6月26日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10+天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右,伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中,且感乏力、全身肌肉酸痛不适,经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详）,无明显好转而来本院就诊,门诊诊断为“肺炎"而收入住院。

病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳,睡眠可，大便小正常。

既往史:既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，无食物、药物等过敏史,无手术、重大外伤史，无输血史,预防接种史不详。

个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。

婚育史：26岁结婚，生育3子女，配偶及子女健康。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史。

体格检查T： 39。

0℃ P：84次/分 R: 20次/分 Bp： 130/85mmHg 发育正常，营养中等，神志清，取半卧位,体检合作.全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大.头颅无畸形。

眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏.耳无畸形，无脓性分泌物.鼻无畸形，通气良好.口唇不发绀,口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。

颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中,甲状腺不肿大。

胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。

两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。

右中、下肺叩诊轻度浊音.右中、下肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0。

5cm,搏动范围不弥散。

未触及震颤。

心浊音界不扩大。

心率74次/分,律齐,心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

肺炎住院病历及病程记录病历记录姓名：XXX性别：男年龄：50岁入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：发热、咳嗽、乏力三天。

现病史：患者自三天前开始出现不明原因的发热、咳嗽和乏力，体温持续在38.5℃以上，咳嗽为干咳，伴有轻度气促。

患者自行口服退烧药后，体温下降，但症状并未缓解。

患者未去过流行病区，无与疫情相关的接触史。

既往史：患者无基础疾病史，无手术史。

家族史：患者无家族性疾病史。

个人史：患者近期未外出，以家庭为主要活动场所，饮食规律，未饮酒、不吸烟。

体格检查：患者神志清楚，颜面表情自如，皮肤和黏膜无黄染，心跳齐率，未闻及心音异常。

腹部无压痛，无肝脾肿大。

肺部可闻及弥漫性粗糙湿罗音。

实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞计数8.5×10^9/L，淋巴细胞计数3×10^9/L，血红蛋白130g/L，血小板数180×10^9/L。

CRP：阳性（>10mg/L）。

血电解质：正常。

肝功能：ALT 32 U/L，AST 30 U/L，TBIL 13 μmol/L，DBIL 4μmol/L，ALP 95 U/L，TP 75 g/L，ALB 40 g/L。

肾功能：尿素氮6.0 mmol/L，肌酐85 μmol/L，尿酸300 μmol/L。

C反应蛋白：20 mg/L。

新型冠状病毒核酸检测：阳性。

初步诊断：新型冠状病毒感染性肺炎。

治疗方案：1.对症支持治疗，消炎退热。

2.注射病毒抑制剂：利巴韦林。

3.加强治疗观察，定期监测血气分析、病毒核酸检测等指标。

4.卧床休息，饮食宜清淡易消化。

病程记录第1天：患者入院后，查体显示双肺纹理增粗，可闻及部分湿罗音。

经血常规和血气分析等检测，患者白细胞计数增高，淋巴细胞计数降低，C反应蛋白阳性。

经胸部CT扫描，显示右肺下叶存在多个斑点状浸润影。

根据临床表现和实验室检查结果，初步诊断为新型冠状病毒感染性肺炎。

入院记录肺炎患者姓名：XXX 病历号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者呼吸困难、咳嗽、发热三天，伴有胸闷、乏力等症状，故来院就诊。

既往病史：患者无过敏史，无手术史。

有高血压病史，长期服用托拉塞米，血压稳定控制。

现病史：患者自述近日出现寒战、咳嗽、气促等症状，伴有低热，因症状加重，体温升高，才前来就诊。

患者出现不明原因的咳嗽，食欲减退，出现肺部不适感，近日开始一直胸闷且气喘，活动耐受力明显下降。

体格检查：体温：38.5℃脉搏：96次/分呼吸：26次/分血压：140/90mmHg心率：正常头颈部：无颈部淋巴结肿大。

胸部：听诊肺部可闻及湿啰音，呼吸音减弱。

腹部：软，无压痛，无包块。

四肢：无水肿。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数：11.2×10^9/L中性粒细胞比例：85%淋巴细胞比例：10%红细胞计数、血红蛋白、血小板计数在正常范围内。

2. 胸部X线检查：肺部显示双侧散在斑片状浸润阴影，以右下肺为主。

3. 咽拭子检查：采集的咽拭子标本检测结果阴性。

初步诊断：根据患者的主诉、临床表现及辅助检查结果，结合流行病史，初步诊断为肺炎。

治疗方案：1. 给予氧疗，以维持血氧饱和度在94%以上。

2. 抗生素治疗：静脉推注头孢呋辛2g，每6小时一次。

3. 对症支持治疗：使用解热药物降低体温，糖皮质激素减轻肺部炎症反应，镇咳药缓解咳嗽症状。

预后评估：根据患者的体征、病史及辅助检查结果，预计治疗后患者症状将逐渐缓解并好转。

观察和治疗计划：1. 继续监测患者体温、呼吸频率和血氧饱和度。

2. 定期复查血常规，观察炎症指标的变化。

3. 根据患者的病情发展，适时调整治疗方案。

出院计划：预计患者病情好转后，症状缓解，体温恢复正常，呼吸困难减轻，将进行出院评估并制定出院计划。

患者教育：1. 完成治疗方案，按时服药，并配合医生的随访。

2. 注意卫生，保持室内通风，勤洗手，避免接触病原体。

3. 出院后继续进行康复锻炼，增强体质。

首次病程记录
2014-3-19 10:29
一、病例特点：
1、患者老年男性，80岁，病程：咳嗽、咳痰5天。

2、临床表现：患者于5天前因受凉后出现阵发性咳嗽,咳黏液白色痰,无畏寒发热,未予重视,后病情无好转,曾到我院及个体诊所就诊,诊断为“支气管炎”，具体治疗用药不详，治疗后无好转。

于今日出现咳嗽加重，痰量明显增多，遂于到我院就诊，要求住院治疗。

门诊以“肺部感染”收入院治疗。

入院精神食纳一般，大小便正常。

3、既往史：既往体健,否认"肝炎、结核、伤寒、痢疾"等传染病史，亦无食物药物过敏史，预防接种史不祥。

4、体格检查：T36.5℃、HR63次/分、R20次/分、Bp129/65mmHg。

痛苦病容，神志清楚，自主体位，体查合作。

双瞳等大等圆，对光反射灵敏，无鼻翼煽动，唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃腺不肿大。

胸廓形态正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音增粗，可闻及少量湿罗音。

心脏听诊无明显异常。

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

脊柱四肢无畸形，活动正常。

5、辅助检查：无
二、初步诊断：
(1)(J98.414)肺部感染
[初步诊断二]
三、病历分型：B型
四、诊疗计划：1、完善各项相关检查，如血常规等；
2、抗感染、抗炎、止咳，化痰；
3、对症支持治疗等。

医师签名：李林军。

肺部感染首次病程记录20xx-xx-xx xx:xx患者XXX,男，XX岁,个体经营者，XXXX人。

主因：发热x天。

于20xx-xx-xx xx:xx入院。

病例特点：L中年男性。

2.急性起病，以发热，头痛，头晕，流清涕，干咳为主要表现。

3、既往史:心律失常窦性心动过速，室性早搏5年。

鼻炎5年。

4.查体:T： 38.8 ℃ P:99次 /分R:17次/分Bp:110/80 mmHg。

发育正常，营养中等，无贫血貌及脱水貌，表情自如，自主体位，神志清楚，呼吸平稳，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染。

周身浅表淋巴结未触及肿大。

咽部粘膜充血，扁桃体无肿大。

双肺呼吸音粗，左侧肺可闻及少许湿性罗音，无胸膜摩擦音。

心率99次/分，律齐，心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，无周围血管征。

腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块，肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肝颈静脉回流征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常,4次/分。

5.辅助检查:xxxx初步诊断及鉴别诊断：1 .高热待查肺炎？患者高热，咳嗽，以干咳为主，查体：双肺呼吸音粗，左肺可闻及少许湿性罗音。

胸片双肺纹理稍增多，进一步行胸部CT进一步明确。

泌尿系感染？患者存在尿痛，无尿频及尿急，进一步行尿沉渣明确。

2 .心律失常窦性心动过速室性早搏依据患者自诉。

3 .鼻炎依据既往史。

诊疗计划：1 .内科护理常规，一级护理。

2 •完善xxxx等检查。

3 .给予xxxx治疗。

4 .请上级医师进一步指导治疗。

肺炎首次病程录第一天：患者周先生，男性，56岁，在湖北省武汉市工作，没有旅行史。

主要症状包括咳嗽、乏力和轻微的发热，已持续三天。

他在家中休息了两天，但症状没有缓解。

由于疫情的急剧扩散，他决定去医院进行检查。

第二天：周先生前往当地一家大型综合性医院就诊，在门诊接受了检查。

体温测量显示轻微发热，血常规检查发现白细胞计数略高。

肺部CT扫描显示双侧肺部出现斑片状阴影，符合病毒性肺炎的特征。

医生进行了新冠病毒核酸检测，并给予抗感染治疗，随后让他住院观察。

第三天：实验室报告显示周先生的病毒核酸检测为阳性。

医生对他进行详细的问诊，了解他的病史和近期活动。

鉴于他的症状较轻，医生决定继续给予抗感染治疗，并进行支持性治疗，如保证充足的水分摄入、休息和营养支持。

第四天：周先生的症状有所好转，体温逐渐降至正常范围。

他的咳嗽减轻了，但仍存在疲劳的感觉。

医生对他进行了肺功能检查，发现肺活量有所降低，但仍在正常范围内。

除了抗感染治疗外，他还接受了药物支持以帮助减轻症状。

第五天至第七天：周先生的症状稳定，没有新的不适。

他的体温保持正常，咳嗽几乎消失，乏力感逐渐减少。

但是，他需要继续留院观察，以确保病情得到彻底控制。

医生进一步调整了他的药物治疗方案，加强了营养补充。

第八天至第十天：周先生的肺炎症状继续改善，他的肺功能进一步恢复正常。

他的体温、咳嗽和乏力感完全消失。

医生安排他进行病毒核酸检测，结果显示阴性。

考虑到他已经恢复得很好，医生决定为他安排出院。

第十一天：周先生出院，医生给他提供了一些建议，包括继续居家休息并避免外出，多喝水，均衡饮食，适当运动。

医生还对他进行了健康教育，详细解释了肺炎的病程和预防措施，以免再次感染。

总结：肺炎是一种常见的呼吸道感染疾病，在新冠病毒流行期间尤为引人关注。

尽管周先生的症状较轻，但仍需要及时就医并接受规范治疗。

医生的细致观察和科学的治疗使他的病情得到了很好的控制和恢复。

周先生也在出院后得到了良好的康复指导，这对他的康复和预防疾病的再次发作非常重要。

鹤壁市第一人民医院入院病历（第次住院）姓名：单位：性别：职别：年龄：地址：婚否：入院日期：xxxx年x月x日x时x分民族：记录日期：xxxx年x月x日x时x分籍贯：{必须写到县、市} 病史陈述者：{患者本人或他人}主诉：现病史: 患儿母亲代述患儿于1周前开始因受凉后出现咳嗽、咳痰，呈连续性咳嗽，有痰难咳出，伴气紧、打喷嚏、鼻塞、流涕。

无发热、呕吐、抽搐、昏迷，无午后潮热、盗汗、发绀，亦无腹痛、腹泻等症状。

曾在当地私人诊所治疗，具体用药不详，疗效不理想。

且咳嗽、咳痰、气紧明显加重，为求进一步治疗，今日来我院门诊就诊，拟诊“小儿肺炎”收入我科住院治疗。

病后患儿精神、食欲、睡眠差，大小便基本正常。

既往史:平素体健，否认“水痘”、“结核”、“麻疹”等急慢性传染病史，否认重大外伤及手术史，无输血史，否认食物及药物过敏史，按计划预防接种。

个人史:足月顺产，第2胎，新法接生，无产伤、窒息史，生后母乳喂养，适时添加各种辅食，二个月会抬头，四个月会翻身，七个月能独坐，八个月会爬，一岁会走路，生长发育如同龄儿。

家族史：父母体健，非近亲婚配。

家庭中无类似疾病，否认家族遗传性疾病。

体格检查T：℃P：次/ 分R：次/分BP：未测体重：未测一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，急性面容，喘息貌，自动体位，检查欠合作。

皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，弹性可，无水肿。

淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，前囟已闭，无枕秃。

眼睑无水肿，结膜无充血水肿，巩膜无染，角膜透明，眼球运动自如，双侧瞳孔等圆、等大，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廊无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻通气不畅，副鼻窦区无压痛。

唇无紫绀，出牙8颗，咽部稍红，扁桃体稍肿大。

颈部：颈部对称，无强直及活动受限，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未及触及结节，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓：胸郭对称，无畸形。

姓名: 殷昌群性别：女年龄: 53岁科别: 内科床号: 6 住院号数:2011-9-9 09:30 首次病程记录患者因“反复咳嗽1+天”入院。

病史可靠即录㈠病历特点: 患者于1+天前无明显诱因出现咳嗽，无痰，偶伴发热（具体不详），时有气促，无呼吸困难，在家自服消炎药（具体不详），症状无缓解；遂来本院门诊，拟“支气管肺炎”收住我科。

病后，患者睡眠可，二便正常，体重无明显减轻。

既往史:一般健康状况：良好，无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。

生于本乡，无长期外地居住史。

无特殊嗜好。

无家族遗传病史。

个人史:出生生长于本乡，生活条件好，无疫水、疫区涉足史，无不良嗜好。

家族史:无家族传染性、遗传倾向性疾病史。

月经生育史：无特殊。

体格检查T 37.5 ℃、 P 80次/分、 R 21 次/分、 Bp120/80mmHg一般情况：发育正常 ,营养良好，面容自如，主动体位，呼吸稍促。

皮肤湿，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。

浅表淋巴结无肿大、无压痛。

头颅无畸形、无肿块。

睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。

耳无畸形，外耳道无分泌物。

双侧乳突无压痛，双耳听力正常。

鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。

口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。

口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽稍充血，扁桃体正常。

颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。

胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。

两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。

两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。

两肺叩诊音清、呼吸音粗，可闻及中量湿罗音，未闻及哮鸣音。

心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率 80 次／分，心律整齐。

心脏各瓣膜区无病理性杂音。

腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。

全腹柔软，无压痛、无反跳痛，无振水姓名: 殷昌群性别：女年龄: 53岁科别: 内科床号: 6 住院号数:音。

首次病程记录（一）XXXX-XX-XX XX:XX一.病例特点：1、患者男性，岁，病程2周。

2、临床特点：反复咳嗽咳痰伴胸痛2周。

3、既往体健，否认“乙肝、结核、伤寒”等传染病史，无“高血压、冠心病、糖尿病”病史，无外伤及手术史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史按计划进行。

4、查体：T ℃ P 次/分R 次/分BP mmHg神清，精神一般，发育正常，营养中等，检查合作，皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，头颅五官大小形态正常，口唇无发绀，咽不充血，扁桃体未见明显肿大，颈软、气管居中，甲状腺无肿大，胸廓左右对称无畸形，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音稍粗，右下肺可闻及少许湿性罗音，心前区无异常隆起，心尖搏动范围大致正常，听诊心率次/分，律齐，未闻及病理性杂音。

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉显露，腹软，腹部无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝、脾未扪及， Murphy征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿，病理征（-）。

5、辅助检查: CT片示：考虑肺部感染，建议抗感染后复查。

拟诊讨论：1、诊断依据：1）、青年男性，反复咳嗽咳痰伴胸痛2周。

2）、查体：T ℃P 次/分R 次/分BP mmHg胸廓左右对称无畸形，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音稍粗，右下肺可闻及少许湿性罗音。

3）辅助检查：外院CT片示：考虑肺部感染，建议抗感染后复查。

2、初步诊断：肺部感染三.病例分型：型四.诊疗计划：首次病程记录（二）1、完善三大常规、胸片、血糖、血脂、电解质等相关检查。

2、予以抗感染、止咳化痰等对症支持治疗。

3、上级医师指导治疗。

住院医生：。

鹤壁市第一人民医院入院病历（第次住院）姓名：单位：性别：职别：年龄：地址：婚否：入院日期：xxxx年x月x日x时x分民族：记录日期：xxxx年x月x日x时x分籍贯：{必须写到县、市} 病史陈述者：{患者本人或他人}主诉：现病史: 患儿母亲代述患儿于1周前开始因受凉后出现咳嗽、咳痰，呈连续性咳嗽，有痰难咳出，伴气紧、打喷嚏、鼻塞、流涕。

无发热、呕吐、抽搐、昏迷，无午后潮热、盗汗、发绀，亦无腹痛、腹泻等症状。

曾在当地私人诊所治疗，具体用药不详，疗效不理想。

且咳嗽、咳痰、气紧明显加重，为求进一步治疗，今日来我院门诊就诊，拟诊“小儿肺炎”收入我科住院治疗。

病后患儿精神、食欲、睡眠差，大小便基本正常。

既往史:平素体健，否认“水痘”、“结核”、“麻疹”等急慢性传染病史，否认重大外伤及手术史，无输血史，否认食物及药物过敏史，按计划预防接种。

个人史:足月顺产，第2胎，新法接生，无产伤、窒息史，生后母乳喂养，适时添加各种辅食，二个月会抬头，四个月会翻身，七个月能独坐，八个月会爬，一岁会走路，生长发育如同龄儿。

家族史：父母体健，非近亲婚配。

家庭中无类似疾病，否认家族遗传性疾病。

体格检查T：℃P：次/ 分R：次/分BP：未测体重：未测一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，急性面容，喘息貌，自动体位，检查欠合作。

皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，弹性可，无水肿。

淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，前囟已闭，无枕秃。

眼睑无水肿，结膜无充血水肿，巩膜无染，角膜透明，眼球运动自如，双侧瞳孔等圆、等大，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廊无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻通气不畅，副鼻窦区无压痛。

唇无紫绀，出牙8颗，咽部稍红，扁桃体稍肿大。

颈部：颈部对称，无强直及活动受限，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未及触及结节，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓：胸郭对称，无畸形。

肺炎住院病历姓名：XXX 性别：男年龄：50岁就诊日期：2022年1月1日主诉：患者因咳嗽、发热、气促等症状入院。

病史回顾：患者于2021年12月底出现咳嗽、咳痰，伴有发热、乏力等症状。

症状逐渐加重，且伴有气促，并出现胸闷胸痛不适感。

患者无既往慢性病史，过去身体健康。

既往史：患者无过敏史，暴露史及家族遗传病史。

体格检查：一般情况：患者意识清楚，神志可，面色苍白，但无明显恶心、呕吐。

呼吸系统：浅表呼吸频率较快，呼吸困难，胸廓对称，双肺呼吸音粗糙，可闻及湿性啰音，气管位置居中。

心血管系统：心率108次/分，心律齐。

消化系统：腹部柔软，无压痛及反跳痛。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数9.8×10^9/L，中性粒细胞比例85%，淋巴细胞比例10%，单核细胞比例4%。

2. 血气分析：pH 7.42，PaO₂ 80 mmHg，PaCO₂ 35 mmHg，SaO₂96%。

3. 胸部X线：双肺纹理增多，右肺下叶野模糊。

初步诊断：根据患者的病史回顾、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断为新型冠状病毒感染导致的肺炎。

治疗方案：1. 密切监测生命体征，保持呼吸道通畅。

2. 给予氧疗：吸氧，维持血氧饱和度在95%以上。

3. 抗病毒治疗：利用磷酸奥司他韦、洛匹那韦等药物来抑制病毒复制。

4. 充足休息，注意保持水分和营养摄入。

5. 治疗症状：给予退热药物、抗咳药物等缓解症状。

6. 进行痰培养和药敏试验：根据痰培养结果指导抗生素的选择。

预后：该患者属于轻型病例，能自主呼吸，没有合并症，预后良好。

但需密切监测病情的变化，定期复查相关检查指标，及时调整治疗方案。

出院医嘱：1. 出院时继续服用抗病毒药物，且按医生建议使用。

2. 注意休息，避免剧烈锻炼及过度劳累。

3. 饮食均衡，注意增加蛋白质和维生素摄入。

4. 定期复诊，每周至少进行一次咨询。

5. 保持良好的个人卫生，勤洗手，佩戴口罩，避免接触感染源。

6. 感觉身体不适或病情恶化时，及时就医。

病程记录2009.12.15.1PM 首次病程记录病例特点：1.青年男性，既往健康。

2.发热伴咳嗽3天。

3.查体：T 36.2℃，BP 123/75mmHg 神志清，精神略差，全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

口唇无紫绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。

双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。

心率84次/分，心音有力，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

双下肢无水肿。

4.辅助检查：暂缺。

入院诊断：发热待查肺炎？诊断依据：1.青年男性，既往健康。

2.发热伴咳嗽3天。

3.查体：T 36.2℃，BP 123/75mmHg 神志清，精神略差，口唇无紫绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。

双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。

鉴别诊断：1.肺结核：多见于中青年，患者多有发热、盗汗、咳嗽、咳痰表现，可有咯血，痰中可查到抗酸杆菌，胸片可见结核浸润或空洞阴影，此患者无此表现，胸透未见明显异常，需进一步完善必要辅助检查以排除。

2.慢性阻塞性肺疾病：患者常有反复咳嗽、咳痰、喘息、胸闷，并常有长期、大量吸烟史，体检常有桶状胸，胸廓活动度减低，胸部CT或X线片可见双肺过度充气，肺高增高，肋间隙增宽，受凉或呼吸道感染可引起急性加重，肺功能可见不可逆性气流受限，此患者无相应临床表现，可排除。

诊疗计划：1.尽快完善各种相关检查协助诊治。

2.积极抗感染、抗病毒及对症支持治疗。

3.请示上级医师指导治疗。

入院记录姓名: 宋国庆出生地：山东省济南市性别：男性职业：个体年龄：34 岁入院日期：2009.12.15.12:20Pm民族：汉族记录日期：2009.12.15.2Pm婚姻：已婚病史陈述：患者本人主诉：发热伴咳嗽3天。

现病史：患者3天前受凉后出现发热，最高达38.6℃，伴咽痛、咳嗽，咳少量白色粘痰，痰不易咳出，无头晕、头痛，无胸闷、憋喘，无心慌，无胸痛，无咯血，无盗汗、乏力、消瘦，无恶心、呕吐，遂来我院急诊科，给予海舒必、病毒唑及地塞米松治疗，体温降至正常，今日再次出现发热，最高体温38℃，仍有咳嗽、咳痰，为进一步诊治，门诊以"发热待查：肺炎？"收入院。

支气管肺炎大病例首次病程记录病史摘要：诊断依据：根据患者的病史、临床表现以及辅助检查结果，支气管肺炎的诊断可以被断定。

支气管肺炎是由细菌引起的肺部感染，主要症状为咳嗽、咳痰、发热。

患者之前曾有慢性阻塞性肺疾病病史，这也是发生支气管肺炎的重要危险因素。

其他临床表现包括呼吸困难、胸痛和体征如肺部啰音。

入院时患者的体温、心率和呼吸率均有升高，血压在正常范围内，查体发现肺部湿性啰音、呼吸音减弱和扩张性心浊音，还有外周充血。

这些表现进一步支持了支气管肺炎的诊断。

入院后，患者首次病程记录如下：第一天：患者入院后立即接受了采样，用于病原学检查。

患者接受了胸部X光检查，结果显示右下肺阴影，与肺炎相符。

患者血液学检查结果显示白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加，血红蛋白和血小板计数正常。

肝功能和肾功能正常。

为了确定病原体，患者进行了痰涂片和痰培养。

第二天：患者的痰涂片检查结果显示大量脓性痰，大量中性粒细胞。

痰培养结果显示肺炎链球菌为阳性。

患者开始接受静脉抗生素治疗，使用了广谱抗生素。

患者还接受了氧疗，以提高氧合。

第三天：患者的体温开始降低，仍有咳嗽和咳痰。

血液学检查显示白细胞计数下降，中性粒细胞比例降低。

患者的胸部X光片重新拍摄，显示肺炎的炎症反应减轻。

第四天：患者的症状进一步改善，体温正常。

患者开始进食清淡易消化的流食，以逐渐恢复饮食。

患者的胸部X光片仍显示肺部有轻微炎症。

第五天：患者的症状继续改善，咳嗽和咳痰减轻。

血液学检查显示白细胞计数和中性粒细胞比例恢复正常。

胸部X光片显示肺部炎症几乎消失。

第六天：患者没有咳嗽、咳痰或发热等症状。

胸部X光片显示肺部炎症完全消失。

患者经过时间检查后，被允许出院，回家继续康复。

综上所述，支气管肺炎是一种常见的肺部感染，通常由细菌引起。

临床表现包括咳嗽、咳痰、发热和呼吸困难。

患者的首次病程记录显示肺炎链球菌感染引起的支气管肺炎。

由于患者的治疗和护理，炎症反应逐渐减轻，症状得到改善。

病历模板肺炎尊敬的医生：以下是一位患有肺炎的病人的详细病历信息。

请在此基础上进行进一步诊断和治疗方案制定。

谢谢您的帮助！基本信息：姓名：XXX性别：男/女年龄：XXX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主要出现以下症状：咳嗽、咳痰、发热等现病史：患者于XXXX年XX月XX日开始出现咳嗽、咳痰、发热等症状，症状逐渐加重。

患者感觉乏力、食欲不振，体温升高，并且呼吸急促。

患者没有过敏史，也无其他疾病史。

既往史：患者无慢性疾病史，无手术史。

体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色苍白，可见呼吸急促。

体温：XXX℃心率：XXX次/分呼吸频率：XXX次/分血压：XXX/XXXmmHg肺部听诊：双肺可闻及湿啰音，部分区域可听到哮鸣音。

其他系统检查：无明显异常。

实验室检查：1. 血常规：- 白细胞计数：XXX×10^9/L- 中性粒细胞百分比：XXX%- 淋巴细胞百分比：XXX%- 红细胞计数：XXX×10^12/L- 血红蛋白：XXX g/L- 血小板计数：XXX×10^9/L2. 胸部X光片/ CT扫描：发现双侧肺部散在磨玻璃影，并且有融合病灶。

初步诊断：根据患者的症状、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为肺炎。

根据胸部X光片/ CT扫描结果，推测为新型冠状病毒感染。

治疗方案：1. 病情稳定，可在家休息，注意卧床休息，并保持充足的水分摄入。

2. 药物治疗：- 抗生素：XXX（药物名称）每日XXX（剂量）口服/静脉注射，疗程XXX天。

- 退烧药：XXX（药物名称）每XXX小时口服，可根据体温调整剂量。

- 咳嗽止咳药：XXX（药物名称）每日XXX（剂量）口服。

- 其他辅助药物：根据病情和症状进行适当调整。

随访计划：1. 患者于XXX年XX月XX日复诊，观察病情变化。

2. 根据患者的临床表现、实验室检查结果和影像学检查结果，进一步评估疗效，并决定是否需要调整治疗方案。

注意事项：1. 患者在家休息期间，家人应密切关注患者的病情变化，如发现病情恶化，应及时就医。