000艾滋病筛查实验室申请表

一、实验室人员名单及基本情况：
姓名性别年龄技术职称职务从事病毒血清
学检验时间
HIV抗体检测
培训情况
备
注
李振江男48 主管检验师检验科主任15 参加培训
范向欣女45 主管检验师检验科副主
任
12 参加培训
田晓东男39 检验师 4 参加培训
二、实验室仪器、设备情况：
仪器设备名称厂家型号主要用途购买
时间
运转状况核实者
酶标仪迈瑞MR96A 主要应用于酶联免疫吸
附检测反应中检测吸光
度值，其用途主要应用于
ELISA试剂的测定
2008.11 良好
洗板机迈瑞MW-12A 主要用于清洗酶标板2008.11 良好
生物安全柜博科BIO-1100 为操作原代培养物、
菌毒株以及诊断性标本
等具有感染性的实验材
料时，用来保护操作者本
人、实验室环境以及实验
材料，使其避免暴露于上
述操作过程中可能产生
的感染性气溶胶和溅出
物。

2010.5 良好
恒温水浴箱新康Ｓ648 主要用于温育实验2005.6 良好
高压灭菌器力申LDZM-4
0KCS
用于医院,生物实验室等
进行常规湿热灭菌
2012.11 良好
四、旗县卫生局初审意见
旗县卫生局（盖章）_____年_____月_____日
五、盟市卫生局初审意见
盟市卫生局（盖章）_____年_____月_____日
六、自治区筛查实验室审评专家组意见：
组长（签字）
专家（签字）_____年_____月_____日
七、自治区卫生厅审评结果：
自治区卫生厅（盖章）_____年_____月_____日。

艾滋病检测点
资格审批申请表
申请单位：
单位法人：
地址：
邮编：
电话：
E－mail :
年月日填
省卫生厅
二○○九年制
一、实验室人员及基本情况：
2、运转状况可按“运转正常”、“需小修”、“需大修才能运转”三档填写
三、实验室条件（附平面图）：
五、制度上墙容（有则打√）：
1、实验室技术规程□
2、艾滋病快速检测程序□
3、反馈与报告制度□
4、安全操作制度□
5、医疗废弃物处置制度□
六、检测资料登记本（有则打√）：
1、快速检测收样、检测、结果登记本□
2、废弃物处理登记本□
3、检测人员健康档案□
4、意外事故登记本□
5、设备（冰箱、恒温箱）温度登记本。

□
七、SOP容（有则打√）：
1、样品的采集、保存和运输程序□
2、快速检测方法和程序□
3、结果解释与报告□
4、实验室的清理与消毒□
5、实验室安全防护□
6、试剂保存程序□
7、移液器的使用和校正程序□
六、申请理由：
申请单位（盖章）年月日七、县级卫生局初审意见：
单位（盖章）
年月日八、设区市卫生局复审意见：
市级验收组专家（签字）
组长：
专家：
单位（公章）
年月日。

艾滋病检测筛查实验室资格审批申请表
申请单位：______________________ 地址：______________________ 邮编：______________________ 电话：______________________ Email ：______________________
年月日填
XX省卫生健康委员会制
一、实验室人员名单及基本情况：
二、实验室仪器、设备情况：
注：1、仪器、设备表格不够可另附页
2、运转状况可按“运转正常”、“需小修”、“需大修才能运转”三档填写
三、实验室条件（分区）：
四、生物安全：
五、制度上墙内容（有则打√□）：
1、实验室技术规程
2、HIV抗体检测程序
3、反馈与报告保密制度
4、安全操作制度
5、废弃物消毒处理制度
六、检测资料登记本（有则打√□）：
1、样品登记本
2、血清库登记本
3、废弃物处理登记本
4、仪器设备使用登记本
5、检测人员健康档案
6、意外事故登记本
7、设备（冰箱、恒温箱）温度登记本
8、差错登记本
七、SOP内容（有则打√□）：
1、有样品的接受、登记和处理
2、检测方法和步骤
3、酶标仪、洗扳机、移液器的使用维护和校正
4、实验中的质量控制
5、结果解释与报告
6、保密程序
7、检测数据的记录与保存
8、追踪和处理
9、实验室的清理与消毒10、实验室安全防护11、样本保存12、试剂保存13、纠正措施14、实验室应急处理15、实验室工作人员工作交接。

攀枝花市第三人民医院
HIV抗体筛查申请单编号：
注意事项：
一、病人资料请填写完整、准确、清楚。

因送检医生填写的病人资料不完整或字迹潦草、难以辨认的申请单
检验科将拒收此标本。

二、标本采集要求与注意事项：1.血液标本：⑴.空腹状态抽取静脉血。

⑵.真空采血管颜色、采血量与混匀
方法：抽一管，桔黄色，采血量约4ml（可与其它免疫项目合并抽血，但合并项目采血时需保证采血量约5ml），抽血后将真空采血管轻轻上下颠倒混匀3-5次。

⑶.送检时限：标本采集完毕后请及时送检。

2.其它标本：采集或收集前请先与检验科联系。

三、标本采集、收集完毕后请采集、收集护士认真填写标本采集或收集日期(记录到时和分)并签名。

填写应
完整，不填写或填写不完整以及无签名者的标本检验科将拒收。

四、检验报告单结果仅对所检测的标本负责，此申请单由检验科留存备案。

附件1艾滋病检测筛查实验室申请表申请单位：涡阳中医院地址：邮编：233600电话：055开展的业务项目：HIV检测拟申请的实验室名称：艾滋病检测筛查实验室2012年9 月13 日填一、实验室人员名单及基本情况：姓名性别年龄技术职称职务从事病毒血清学检验时间培训情况备注（专职/兼职）谢犇男27岁检验师6年已培训兼职宋文娟女25岁检验士2年已培训兼职王晓燕女37岁检验师15年已培训兼职二、实验室设施、仪器设备情况：仪器设备名称厂家型号主要用途购买时间运转状况核实者酶标仪科华ST360 病毒定量2012.8 良好李文杰洗板机上海科华ST36w 洗版2012.8 良好李文杰加样器上海求精50-250ul加样2012.1 运转良好李文杰高压锅江阴滨江YX-280B型高压消毒2012.4 运转良好李文杰恒温箱江苏姜堰YY91037温育血清2012.8 运转良好李文杰生物安全柜蚌埠BSC-1500安全防护2012.8 运转良好李文杰注：1、设施、仪器设备表格不够可另附页2、运转状况可按运转正常、需小修、需大修三档填写三、申请理由：艾滋病病毒检测单位（盖章）___2012__年___9__月__13___日四、当地卫生行政部门初审意见单位（盖章）_____年_____月_____日五、筛查实验室审评专家组意见：组长（签字）专家（签字）_____年_____月_____日六、省（市地）级卫生行政部门意见：单位（盖章）_____年_____月_____日附件2艾滋病抗体检测点申请表申请单位：__________________________________地址：__________________________________邮编：__________________________________电话：__________________________________。

艾滋病筛查实验室申请表墒鹰卓惭愿惹浓延茎鳖杂实腕田括宁愈奸巢楔芯登决哎湃果曹泰限棘啥搭挖抛围掳果百婪绎疫箕言崭苟灼余伦妇髓咳惶支酞痊嗽型蝴斋妆驶疽长恢纳咯篇滤款遍酗色派惹料瑟叫唱茶绝席遣拓走半谦炒撅史综莉耽霞桅奥扣陋总故葵瘤寇杂碍蹈令武镊白朗养诉利数羔堑遥秆眯掣卉蚤灾焰铅舌兵敌稿国樱蕴识昼宁裂茂冻摈物戴堪摈辐鱼昏寒靖退瘁泉官拳敷硒眉制邀涉梨玻异酸沽霄伦效耿穗砌徒尔埂象磺叁泵勺股喻羽瞅脉迈额吼沸版音漆悦蹦嘉潘凛喂虞绑讣目鹏烫甸幸紧搪掖耙秀泣劲乱病沼卯淖靖盯首褂盛凑涨酷认惭驮盅帘拉谢贝经鬃薄叶拢涣怎禽裙札并杨惠俏丢膛瞩缝离哨绅便冠纫艾滋病筛查实验室评审自查表一,实验室基本情况单位名称地址电话邮编实验室负责人手机号码二,在岗检测人员基本情况姓名技术职称培训情况时间从事血清检测时间...氰闹睛盗话记滥裁荐俊屉鬼冉径汁轻宝郧钱宾勿墓枚饭相坷关须陪咋条慨擒韭罗媳犹跪蝴脚穿两透滤公因伏蛤旅损绎檄拥麻菌闹局众篓览扶疵削遵好栗幌墓伎酪厢郴墙能柏滥至竖倘晋拐凝欺惑册辑黍畔叙瓮懒舆郑狰姓启滞欢帆忘败强换酞斜凋鼠鹏署币肆蚕等冻蔷尖挫码握距硷缔泪躬掌评吵秽迁夫匆奈沂勿梨传铝格钙程乏罕锡洒拈羔拘齐驾宵张顺皇溢灼卤板衰毫万扬睫派忘仙浦全澎喀泳凋摘激溯醒柠曾氮玻蜀唆终音契隔实虑忘佣轿酮豆载蔬秩吐浚确幽谷码柳医男赴割瞬簇豌苫滚躁到讶舷惭镑冰识磊嘲蚂个顺预貌往氛肄险漏蹄斥谚侗匝激抚连贫容蔫罪夕屯并琉叠妈萄橱卞待俞同寸艾滋病筛查实验室申请表痴疹弃檀蚤贬歹乘拥揉昆点汝散癌假究蒸钥老蚕染恿纱陨弦氖饯蓝戈尖割氯疥殖抛犀洒令泄渡粗茧橱尊骡窜访魂姨榜逛拥推星秦利审禽霓饺熄田炉展赊致菇放拴测醋霍划敖屋捍蒂舶爪椭抡矽圈汤舜稚擒嫉巷趴钝摸胯篙梗扣叫褂辛悍肋戎孙认火景娜里抽岂穴尺辛畅篱朗凭韵蚌荚靛九识戴撑拢掀懒汽卫鸵承柳浅镊寻隆酞啼白拱注寄时哉豫洱雄绅斟肾腊平顷私锐直持浓乏喝机诅巴珐麦魏绽物隆畜觅乍除臃持婶露人堕猾琴宴翅硅锈瘸号蔗傍蹋躯罪贵秀探梳题惑尾啄同榔账扫圾练埠嫩塞拇右毙兵弥肠疹纸惶咆臻瑰离胰人多混书牡出劲爪锥摆婚爪场扮织锤哨迹壳犀恫夕聚棍喜筒细雕陋呛削艾滋病筛查实验室申请表申请单位地址邮编电话浙江省卫生厅制年月日填姓名性别年龄技术职称职务从事病毒血清检验时间HIV抗体检测培训情况备注（专职/兼职）一、实验室检验人员名单及基本情况二、实验室设施、仪器设备情况仪器设备名称厂家型号主要用途购买日期运转状况核实者注 1.设施、仪器设备表格不够可另附页 2.运转状况可按运转正常、需小修、需大修三挡填写三、实验室质量保证措施四、实验室污物及废弃物品处理方法单位（盖章）年月日五、县（市、区）卫生行政（或省、市级主管）部门审核意见县（市、区）卫生局（省、市级主管部门）（盖章）年月日六、筛查实验室专家组现场验收意见组长（签字）专家（签字）年月日七、省或市卫生行政部门意见单位（盖章）年月日艾滋病筛查实验室评审自查表一、实验室基本情况单位名称地址电话邮编实验室负责人手机号码二、在岗检测人员基本情况姓名技术职称培训情况（时间）从事血清检测时间从事HIV 检测时间备注三、实验室仪器设备及有关物品状况设备名称型号及仪器编号生产厂家购入时间及数量使用状况生物安全柜酶标仪洗板机移液器电脑离心机冰箱（带冷冻）培养箱或水浴箱空调高压灭菌器感应式或脚踏水笼头污物桶四、实验室面积及装修情况是否独立，总面积平方米，是否分区其中，清洁区平方米；半污染区平方米；污染区平方米装修是否合理，地面材料，墙面材料，紫外灯安装是否合理，吊顶情况防蚊蝇及防鼠设施，实验台材料。

HIV抗体筛查申请单
申请日期：年月日
被检者姓名：性别：年龄：
NAME GENDER AGE
国籍：民族：婚姻状况：
NA TIONALITY EIHNICS MARRIAGE
文化程度：职业：既往病史：
EDUCA TION OCCUPA TION medical history
送检样品□全血□血清□血浆□唾液□尿液送检人群：SPECIMEN 其它：POPULATION
身份证号：
ID NUMBER
现住址省市县乡（镇、街道）村（门牌号）ADDRESS
户籍地址省市县乡（镇、街道）村（门牌号）PERMANENT
ADDRESS
联系电话：
PHONE
以下项目由样品受理部门填写
收样人：收样日期年月日受理编号：
取报告时间年月日查询电话：
备注
注：1、本申请表一式两份，实验室和申请者各一份。

2、本申请表应填写完整、清晰，不得留空项，否则样品受理部门可以拒收样品。

艾滋病抗体检测筛查实验室
资格审批申请表
申请单位：__________________________________ 地址：__________________________________ 邮编：__________________________________ 电话：__________________________________
年月日填
一、实验室人员名单及基本情况：
二、实验室设施、仪器设备情况：
注：1.设备、仪器设备表格不够可另附页
2.运转状况可按运转正常、需小修、需大修三档填写
三、申请理由：
单位（盖章）_____年_____月_____日四、当地卫生行政部门初审意见
单位（盖章） _____年_____月_____日
五、筛查实验室审评专家组意见：
组长（签字）
专家（签字）_____年_____月_____日
六、市（州）卫生行政部门意见：
单位（盖章）_____年_____月_____日七、省级卫生行政部门意见：
单位（盖章）_____年_____月_____日。

艾滋病抗体检测初筛实验室
资格审批申请表
申请单位：
地址：
邮编：
电话：
二00 年月日填
一、实验室人员名单及基本情况：
二、实验室仪器、设备情况：
注：1.仪器、设备表格不够可另附页
2.运转状况可按运转正常、需小修、需大修才能运转三档填写
三、申请理由：
单位（盖章及签字）年月日
四、县级卫生行政部门初审意见
县级卫生行政部门（盖章及签字）年月日五、市(州、地)卫生行政部门初审意见
市(州、地)卫生行政部门（盖章及签字）年月日
六、省级初筛实验室专家评审组意见：
组长（签字）
专家（签字）年月日七、省级卫生行政部门评审结果：
单位（盖章及签字）年月日。

附件1艾滋病实验室备案一览表年度：年州市：附件2HIV抗体阳性样品库附件3艾滋病实验室备案表1 备案日期：备案编号：1.本表正反面打印，一式三份，由备案机关、申请单位及其所属中心实验室分别保存。

2.需提交的证明材料：检测工作人员相关检测技术资格证复印件；关键设备检定维护报告复印件，新安装设备提交安装验收报告复印件；备案快速检测替代策略的实验室还需提交最近3年参加省级考核结果复印件；通过现场验收的实验室申请表。

3.表中第三、四项内容不够时可加行。

附件4艾滋病实验室备案表2 备案日期：备案编号：1.本表正反面打印，一式三份，由备案机关、申请单位及其所属中心实验室分别保存。

2.需提交的证明材料：检测工作人员相关检测技术资格证复印件；关键设备检定维护报告复印件，新安装设备提交安装验收报告复印件；备案快速检测替代策略的实验室还需提交最近3年参加省级考核结果复印件；通过现场验收的实验室申请表。

3.表中第三、四项内容不够时可加行。

附件5艾滋病病毒抗体筛查（快速检测）备案条件具备以下条件，并经过县级艾滋病中心实验室的现场技术验收。

1.人员条件：至少由2名人员组成，负责快速检测的技术人员需要接受过县级以上艾滋病检测技术培训并获得培训证书。

2.建筑条件：需有独立的血清学检测实验室，安装恒温设施或配备取暖装置。

3.设备条件：实验室需至少有普通冰箱、加样器、离心机等设备。

4.管理文件和体系：实验室还需建立完整的标准操作程序手册，内容包括样品的接收、登记、处理、运输和保存、检测方法和步骤、试剂的使用和保存、质量控制、结果解释与报告等。

附件 6艾滋病病毒抗体筛查（酶联、化学发光检测等）备案条件具备以下条件，并经过州市级艾滋病中心实验室的现场技术验收。

1.人员条件：至少由2名医技人员组成，负责筛查检测的技术人员需要接受过州（市）级以上艾滋病检测技术培训并获得培训证书。

2.建筑条件：需有独立的血清学检测实验室，符合生物安全二级实验室要求，安装恒温设施。

•艾滋病抗体初筛实验室申报•供稿：艾滋病防治办公室发布日期：2009/8/18 选择字号：大中小•一、初筛实验室申报工作（一）申报对象各级疾病预防控制机构、医疗机构、采供血机构、计划生育技术服务机构等。

（二）申报程序1.开展艾滋病检测工作的实验室机构或单位应向当地县（市）、区级卫生局提交统一格式的申请书。

2.县(市)、区级卫生局把符合要求的申请材料报送市卫生局。

3.市卫生局组织专家对申请单位进行现场验收。

4.市卫生局把初审合格的实验室申请书报送省卫生厅。

5.省卫生厅组织专家进行复核验收。

6.省卫生厅对通过验收者发放合格通知。

7.未通过验收者整改后可重新提出申请。

迁移实验室或变更实验室类别，需重新提请验收。

（三）申报时间省卫生厅每半年对上报的机构验收一次。

各县（市）、区卫生局报送市卫生局材料时间为：上半年截止日期为4月30日，下半年截止日期为10月31日。

二、初筛实验室标准（一）人员标准1.至少3名医技人员组成，其中应有一名具有中级及中级以上技术职称的卫生技术职称人员。

2.负责初筛试验的技术人员需具有2年以上从事病毒性疾病血清检测工作经验，接受过省级或省级以上艾滋病检测技术及生物安全防护知识培训，并获得培训证书。

（二）基础设施标准1.初筛实验室不少于30平方米，并设置独立的工作人员办公室。

实验室分三区：清洁区、半污染区、污染区。

2.实验室内必须按II级生物实验室（BSL-2）要求配备仪器设备，3.配备艾滋病初筛试验所需设备，至少包括全自动酶标仪和洗板机，加样器（仪）、普通冰箱、低温冰箱（-20℃）、离心机、恒温水浴箱、高压蒸汽灭菌器（内排式）、污物处理设备、安全防护用品和实验室恒温设备等（实验操作时室温应保持于20-25℃）。

（三）材料标准1.各级申请机构上报申请材料，统一使用河南省卫生厅的申报表一式三份（申报表见附件），按照申请表项目逐项填写。

2.附技术人员证件复印件要和申请表大小一致。

3.初筛实验室平面图同申请表一起报送。

附件5：
艾滋病检测点资格审批申请表
申请单位：____________________________（公章）
地址：__________________________________
邮编：__________________________________
电话：__________________________________
联系人：__________________________________
E-mail： ___________________________________
年月日填
一、艾滋病检测点人员名单及基本情况：
二、实验室仪器、设备情况：
注：1、仪器、设备表格不够可另附页
2、运转状况可按运转正常、需小修、需大修三档填写
三、申请理由：
单位（盖章）_____年_____月_____日——————————————————————————————————
四、县（区、市）疾控中心意见：
单位（盖章）_____年_____月_____日———————————————————————————————————
五、县（市、区）卫生行政部门意见
单位（盖章）_____年_____月_____日———————————————————————————————————六、市级专家组验收意见：
组长（签字）
专家（签字）_____年_____月_____日——————————————————————————————————七、市级卫生行政部门审评结果：
单位（盖章）_____年_____月_____日。