支气管肺炎,大病例首次病程记录

支气管肺炎首次病程记录病程记录：支气管肺炎入院日期：2024年1月1日病程：第1天主要症状：患者于1月1日来到急诊科，主诉持续高热、咳嗽、咳痰、胸闷感等症状已有5天。

病程中症状逐渐加重，咳嗽咳痰量增多，伴有痰中带血。

呼吸急促，乏力，食欲减退。

体征检查：体温：39.5℃ 脉搏：110次/分呼吸：25次/分血压：130/90mmHg神志清楚，呼吸困难，皮肤潮红，双肺呼吸音减弱，湿性啰音可闻及右下肺区。

实验室检查：白细胞计数：15×10^9/L C-反应蛋白：50mg/L静脉血气分析：pH 7.32 PaO2 70mmHg PaCO2 45mmHg辅助检查：胸部X线片：右下肺段出现磨玻璃影，右中肺脏有散在斑点状实变。

高辐射CT显示右下肺叶小叶实变，肺实质纹理增多。

诊断：治疗方案：1. 给予氧疗：吸氧6L/min，保持饱和度＞92%2.抗生素治疗：静脉注射头孢呋辛1.5g，每6小时1次，共计7天3. 解痰：口服氨溴索15mg，每日3次4.控制症状：口服退热药，对痰药病程进展：支气管肺炎入院第1天患者入住呼吸内科病房，继续给予吸氧，保持氧饱和度稳定在95%以上。

根据抗生素敏感试验结果，调整抗生素治疗为静脉注射左氧氟沙星0.4g，每日2次，并从第2天开始添加口服喜替平5mg，每日1次，以降低体温。

病程中，患者的咳嗽症状有所缓解，胸闷感减轻，呼吸困难较前有所好转。

血压保持在正常范围，体温逐渐下降至正常值。

实验室检查显示白细胞计数下降至10×10^9/L，C-反应蛋白下降至20mg/L。

但是，患者仍然感到乏力，胃口不好。

治疗方案调整：1.继续给予氧疗，保持氧饱和度＞92%2.继续抗生素治疗静脉注射左氧氟沙星0.4g，每日2次，共计9天3.补充营养，给予高蛋白、易消化的流质饮食，并加强营养支持4.给予补液，维持水电解负衡5.给予对症支持治疗，调整镇咳药、退热药等用量和频次入院第1天的病程记录告一段落，目前患者的症状逐渐好转，但仍需继续治疗，密切观察病情进展。

首次病程记录
2010-9-23，13:00
咳嗽、痰多3天。

㈠病历特点:
1、现病史：患儿于3天前始无明显诱因出现咳嗽，为轻咳，伴有痰多，无发热，无抽搐、气促、发绀、呼吸困难等症状，起病后在我院门诊诊断为“支气管炎”予“阿莫西林颗粒1/3包tid、小儿止咳糖浆2ml tid”药物口服治疗2天，但效果欠佳，今转收入院
2、查体：体温（腋温）37℃，脉搏136次/分，呼吸44次/分，神志清，呼吸顺，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，咽充血，颈无抵抗，三凹征（-），双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，HR136次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，NS（-），余无特殊。

3、辅助检查：暂缺。

㈡诊断及鉴别诊断:
1、诊断:支气管肺炎
诊断依据:
2、鉴别诊断:
1.支气管肺炎：表现为咳嗽、气促、发绀，肺部可闻及固定干湿罗音，查胸片可协助。

2.肺结核：婴幼儿临床症状可与肺炎相似，但肺部罗音不明显，可根据结核接触史，PPD实验，胸片等进行鉴别。

3.支气管异物：吸入异物后可继发肺部炎症，根据异物吸入史，突然发作的呛咳及胸部X线改变可鉴别，纤维支气管镜有助于诊断。

㈢诊疗计划:
1.完善各项相关检查。

2.抗感染。

3.支持对症处理。

支气管肺炎首次病程记录病程记录：支气管肺炎患者：XXX年龄：XX岁性别：女入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：咳嗽、咳痰、发热4天入院时患者神志清楚，颜面无菲躲蓝紫，卧床休息，病危标志无。

查体：体温XX°C，呼吸频率XX次/分钟，心率XX次/分钟，血压XXX mmHg，氧饱和度XX％。

颈部无双侧颈部淋巴结肿大，呼吸道无异常啰音，双侧肺呼吸音增粗，可闻及各段支气管支气管呼吸音及湿罗音，刺激性咳嗽，心脏听诊无异常。

辅助检查：1.血常规：WBCXX×10^9/L，中性粒细胞XX%，淋巴细胞XX%，血小板XX×10^9/L，HbXXg/L。

2.咯痰常规：粘稠，混浊，白细胞（+），红细胞（+）。

3.胸部X线片：双肺纹理增多，散在斑片状阴影。

4.肺功能检查：弥散功能减低，气流受限。

初步诊断：支气管肺炎。

治疗方案：1.抗生素治疗：静脉注射头孢曲松钠XXXg q8h，辅以口服利福平XXXmg tid。

2.祛痰：利舒酮XXXmg q8h静脉滴注。

3.支气管扩张：沙丁胺醇XXXug q4h静脉滴注。

4.镇痛：吗啡XXXmg q6h静脉滴注。

5.保持血流动力学稳定：给予液体支持，维持水电解负平衡。

观察指标：1.监测体温、心率、呼吸频率、血压等生命体征。

2.观察咳嗽、咳痰、胸闷等症状的变化。

3.每日进行肺部听诊，观察罗音、呼吸音等的变化。

4.监测血常规、肺功能、血气分析等指标。

病程进展：第二天，患者体温降至XX°C左右，呼吸频率保持在XX次/分钟左右，咳嗽咳痰减轻，颜面潮红，神志清楚，心率XX次/分钟，血压XXX/XXX mmHg，氧饱和度XX％。

血常规示WBCXX×10^9/L，中性粒细胞XX%，淋巴细胞XX%，HbXXg/L，血小板XX×10^9/L。

咯痰常规示：咯痰量逐渐减少，粘稠，白细胞（±），红细胞（±）。

第三天，患者体温进一步降至XX°C左右，呼吸频率保持在XX次/分钟左右，咳嗽症状明显减轻，无胸闷，神志清楚，活动能力改善，心率XX次/分钟，血压XXX/XXX mmHg，氧饱和度XX％。

病历单姓名：陈正兴性别：男年龄：62岁住院号：1291号床号：31床首次病程记录2012年11月19日10：00患者陈正兴，女，62岁，因“反复咳嗽、咯痰、喘促10余天加重2天”于2012年11月19日08:30由门诊以“支气管炎”收住入院。

患者自述10天前受寒后出现咳嗽，咯白色粘痰，以夜间及晨起时咳痰较多，无夜间阵发性呼吸困难，无粉红色泡沫痰，无咳血、盗汗及消瘦等症；无发热、恶寒，无鼻塞、流涕、喷嚏，无头痛及全身酸痛；无双下肢浮肿等症。

在惠民医院输液治疗（具体用药不详），无明显缓解。

2天前上述症状加重伴喘粗气短，在外未经系统治疗，于今日求住本院。

入院时症见：咳嗽，咳声重浊，咯白色泡粘痰，喘促、胸闷气短，头昏，疲乏无力，懒言，纳呆，纳眠欠佳，二便调。

既往史：平素体健，有“痛风”病史两年，近期未复发，否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病。

否认外伤及手术史。

否认输血史。

否认药物及食物过敏史，未至疫区，无特殊不良嗜好，预防接种史具体不详。

否认家族中有遗传病及传染病史。

T36.2℃P120次/分R20次/分BP100/60mmHg发育正常，形体适中，神志清楚，对答切题，查体合作，自动体位。

全身皮肤粘膜润泽，无发绀，无黄染，无出血点，无斑疹，无皮下结节，无环形红斑。

皮肤弹性中等，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官外形正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，巩膜无黄染；乳突无压痛，鼻腔通气良好。

口唇红润。

牙龈正常，牙齿排列整齐。

咽无充血，无疱疹及病历单姓名：陈正兴性别：男年龄：62岁住院号：1291号床号：31床溃疡，扁桃体无明显肿大，无充血及异常分泌物，舌居中。

颈软，双侧对称无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，无畸形无压痛。

乳房外形正常。

双侧呼吸动度一致，节律正常。

语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下粘发感。

叩诊清音，肺下界锁骨中线位于第6肋间，腋中线位于第8肋间，肩胛下线位于第10肋间。

首次病程记录（一）2014．9.30 15：301、病例特点：① 6岁男性患者，病程1周。

②临床表现：全身皮肤瘙痒；③既往体质一般。

④体查：T：37.3℃，R:20次/分，P:90次/分急性病容，神清合作，自主体位，咽部无充血，扁桃体无增大，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿啰音。

心界不大,心率90次/分，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾不大，肠鸣音正常。

双下肢无浮肿，未引出病理反射征。

专科情况：全身皮肤见丘疹，渗出，伴瘙痒.⑤辅助检查：缺2、初步诊断：接触性皮炎3、诊断依据：（1）全身皮肤瘙痒1周。

（2）T：T：37.3℃，R:20次/分，P:90次/分急性病容，神清合作，自主体位，咽部无充血.专科情况：全身皮肤见丘疹，渗出，伴瘙痒.4、鉴别诊断：无需鉴别5、病历分型：B型6、诊疗计划：①按外科护理常规；②完善相关检查③予以抗感染、抗过敏等对症支持治疗。

医生签名：病程记录（二）2013.6.18 8:00今日随科主任一起查看病人，患者因阴道不规则流血3年入院，感腹痛、腹胀，无发热，盗汗，无血尿、血便，无恶心呕吐，体查：T.36.5℃、P.86次/分、R20次/分、BP、100/70mmHg，咽不充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹部平软，下腹部有压痛，无反跳痛，双肾区无叩击痛，阴道内可见8*6CM的赘生物，距宫颈口月3CM,并可见少量渗血，余可，科主任查看完病人后认为“阴道赘生物性质待定”诊断成立，应完善相关辅助检查，治疗指示无特殊变化，基本同前治疗。

医生签名：2013.6.19 8:00今日查看病人，患者诉阴道不规则流血较入院时好转，无腹泻、腹胀，无恶心呕吐，无发热、血尿血便，体查：T.37℃、P.80次/分、R20次/分、BP、120/80mmHg，咽部无充血，双肺呼吸音清，无罗音，腹部平软，下腹部有压痛，无反跳痛，双肾区无叩击痛，阴道内可见8*6CM的赘生物，距宫颈口月3CM,并可见少量渗血，余可，今日三大常规、生化检查报告回示正常，治疗指示无特殊变化，基本同前治疗。

首次病程记录2019-xx-xx xx:xx患儿刘XX，男，年龄：6岁；于2019-xx-xx xx:xx因“咳嗽、咳痰伴气喘2天”入院。

一、病史特点：1、6岁男患儿，以咳嗽、咳痰、气喘症状入院。

2、现病史：2天前患儿因受凉后出现阵发性干咳，随后出现咳痰，痰量逐渐增多，咳嗽加剧，伴气喘、鼻塞、流涕、咽痒不适，无畏寒、发热，无胸痛、咯血等，在家未予正规诊治，病情未见好转，现为进一步诊治就诊于我院，门诊以“急性支气管炎”收入院。

病来患儿精神、饮食、睡眠欠佳，大小便无特殊。

3、查体：T 36.5℃，P 98次/分，R 22次/分。

神志清楚，急性病容。

全身皮肤黏膜无黄染，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，约2.5mm，对光反射灵敏。

鼻翼无煽动，双侧扁桃体不大，咽稍充血。

颈软，无颈静脉怒张。

胸廓对称，呼吸活动度正常，肺部可闻及干性啰音，啰音位置不固定，咳嗽后，干啰音情况可减轻，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦感。

心脏及腹部查体未见明显阳性体征。

无杵状指（趾），四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

4、辅查：胸部DR片示：急性支气管炎征象。

二、诊断及诊断依据：急性支气管炎依据：学龄前期患儿，有明确的受凉病史，初为干咳，随后出现咳痰，痰量逐渐增多，咳嗽加剧，伴气喘不适，查体：肺部可闻及干性啰音，啰音位置不固定，咳嗽后，干啰音情况可减轻，未闻及湿性啰音。

胸部DR片示：急性支气管炎征象。

故诊断。

三、鉴别诊断：1、肺结核：学龄前期患儿，免疫力低下，此次病程中有咳嗽、咳痰等类似于肺结核的临床表现，需警惕该病可能，但该患儿监护人否认既往患结核病及结核病接触史，且无午后低热、盗汗，无消瘦等肺结核中毒典型临床表现。

故暂不考虑，必要时可于上级医院完善胸部CT、痰结核菌、抗酸染色、PPD排除。

2、肺脓肿：学龄前期患儿，有咳嗽、咳痰等类似于肺脓肿的临床表现，需警惕该病，但该患儿病程短，其监护人否认患儿有胸痛、咯血、脓臭痰等肺脓肿表现，查体未见杵状指（趾），胸廓无塌陷，故暂不考虑。

2012-05-03 11：00首次病程记录患儿###，男，3岁，因“咳嗽3天，发热2天”于2012-5-3 10：30入院。

一、病例特点1、3岁男性患儿，起病急，病程短。

2、以咳嗽3天，发热2天为主要症状。

3、查体：急性病容，呼吸浅促，轻度鼻翼扇动，口周轻度发绀，气管居中，无颈静脉怒张，轻度吸气三凹征，两肺呼吸动度对称，两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音，以右肺为著。

4、辅助检查：血常规（2013-3-3，#######）：WBC12.0×109/L, N 70%, L 30%，Hb110g/L, RBC4.0×1012/L，PLT 212×1012/L，CRP 13mg/L。

尿常规（2013-3-3，########）：蛋白阴性，WBC 2～3/HP。

胸部摄片（2013-3-3，########）：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。

心膈未见明显异常。

二、诊断及诊断依据支气管肺炎依据：3岁男性患儿，起病急，病程短，以咳嗽3天，发热2天为主要症状，查体急性病容，呼吸浅促，轻度鼻翼扇动，口周轻度发绀，气管居中，无颈静脉怒张，轻度吸气三凹征，两肺呼吸动度对称，两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音，以右肺为著。

三、鉴别诊断1、急性支气管炎以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰音。

2、支气管异物当有呼吸道阻塞伴感染时，其呼吸道症状与急性气管炎相似，应注意询问有无呼吸道异物吸入史，经治疗后，疗效不好，迁延不愈，反复发作。

胸部X线检查表现有肺不张、肺气肿等梗阻现象。

四、诊疗计划1、儿科护理常规，二级护理；2、清淡饮食；3、以利巴韦林抗病毒、青霉素抗炎、赖胺匹林解热、氨溴索止咳化痰等治疗；4、作C反应蛋白、生化、心肌酶谱、心电图等辅助检查；5、注意保持室内空气流通，环境要安静、整洁，要注意加强营养，防止发生营养不良，补充维生素C、A、D、复合维生素B等。

卫生院入院记录科室：内科病室：床号: 住院号:姓名：性别：女年龄：岁民族：汉族职业：农民婚姻:已婚籍贯：单位或地址：入院日期：2013.01.16-11:40 记录日期:2013.1。

16-13：00病史陈述者：病人本人可靠程度:可靠主诉：咳嗽、咳痰伴气紧3天。

现病史:入院前3天，因受凉后出现咳嗽、咳痰伴气紧症状，咳痰为白色粘液痰，无发热，无咯血，无胸闷胸痛。

今来我院，门诊以“支气管肺炎”收入我科。

病后精神食欲尚可，体重无明显改变，二便正常.即往史:平时体质一般，否认肝炎、结核病史及疫疾、血吸虫病史,预防接种史不祥，否认药物、食物过敏史及外伤手术史、输血史，余各系统回顾无重大疾病史。

个人史:生于本地，否认外地长期居住史及疫区生活史，无精神创伤及冶游史。

家族史：否认家族遗传病及传染病史，家族中无类似病史。

体格检查T：37。

2℃P：83次/分 R：21次/分 BP：128/86mmHg卫生院入院记录科室：内科病室：床号: 住院号:发育营养可，步入病房，表情自然,神志清楚，精神可，自动体位,查体合作。

全身皮肤、粘膜无水肿、黄疸、出血及皮疹；浅表淋巴结无肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，球结膜无水肿，乳突无压痛，鼻窦无压痛；口唇红润,无龋齿，牙龈无出血，口腔粘膜无出血及溃疡,咽壁无充血，颈部对称，活动自如，无压痛，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大.胸廓正常,双侧对称，呼吸运动两侧均等，无减弱，语颤无减弱，无摩擦感.双肺叩呈清音，呼吸音粗，双肺可闻及干、湿啰音，未闻及干鸣音。

心尖博动位置在左锁中线内侧0.5cm第5 肋间隙,范围不弥散。

各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感；心界正常，心率83次/分,律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无毛细血管搏动征及枪击音。

腹部平坦，无胃肠型及肠蠕动波，未见腹壁浅静脉曲张，腹软,下腹部无压痛，无反跳痛，无肌紧张，Murphy征阴性.肝、脾肋下未扪及,肝区叩痛阴性,肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，双肾区无叩痛，腰骶部无胀痛.移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

支气管炎大病历患者信息- 姓名：***- 性别：***- 年龄：***- 就诊日期：***- 就诊医院：***临床表现患者主诉咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困难等症状，发病时间约2周，症状逐渐加重。

伴有发热、头痛、乏力、全身不适等。

既往病史- 无长期吸烟史，但在过去有被动吸烟史。

- 无药物过敏史。

体格检查- 体温：***℃- 脉搏：***次/分钟- 呼吸频率：***次/分钟- 血压：***mmHg- 一般情况：患者精神状况差，面色苍白，乏力。

- 呼吸系统：双肺可闻及散在湿啰音，呼气性喘鸣音。

检查结果- 血常规：白细胞计数*，中性粒细胞比例*，淋巴细胞比例***。

*，中性粒细胞比例*，淋巴细胞比例***。

- 支气管镜检查：支气管黏膜红肿，黏膜充血，黏膜上可见分泌物，支气管腔通畅。

诊断与治疗根据患者的临床表现和检查结果，初步诊断为支气管炎。

给予以下治疗措施：1. 抗生素治疗：给予口服抗生素，如阿莫西林、头孢类药物，以控制感染。

2. 支气管扩张剂：使用支气管扩张剂，如沙丁胺醇雾化吸入，以缓解咳嗽、呼吸困难等症状。

3. 糖皮质激素：根据情况考虑短期使用糖皮质激素，如泼尼松，以减轻炎症反应。

随访与后续治疗患者需定期随访，观察症状变化和疗效。

如症状缓解，可逐渐减少治疗剂量；如病情不稳定或有加重趋势，应及时就诊并调整治疗方案。

以上为对该患者支气管炎的初步处理和治疗方案，具体的治疗需根据患者情况和医生的建议来确定。

治疗期间，患者应注意休息，避免寒冷和污染的环境，合理饮食，保持良好的心态。

以上是一份支气管炎大病历的示例，您可以根据实际情况进行修改和完善。

支气管肺炎病程记录 1支气管肺炎病程记录(1)姓名：王旭住院号：0000000162 首次病程记录患者姓名:王旭性别：男年龄：56岁入院时间：2021-04-16 9：00记录时间：2021-04-16 9：30主诉：咳嗽、咳痰1周，加重伴发热1天。

现病史：病人1周前受凉后咳嗽，阵发性加重，咯白色粘痰，不易咯出，乏力纳差，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗（药名不详），病情未见明显好转，1天前咳嗽加重，体温38.3℃，遂来我院，门诊以“急性支气管炎”收入院。

病来患者无咯血、无盗汗，精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。

既往史：否认高血压病、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎及结核病史，否认外伤及手术史，否认食物及药物过敏史，否认输血史。

个人史：生于原籍，未到过疫区及牧区。

否认烟酒嗜好，否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，否认冶游史。

查体：体温38.3℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压130/75mmHg，发育正常，营养中等，口唇无发绀, 咽部充血，扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，喘鸣，左肺底可闻及少量湿罗音，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，肠音正常，脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，双下肢无水肿。

双侧巴氏征阴性，霍夫曼氏征阴性。

辅助检查：血常规：白细胞： 16.5X10^9/L，中性粒细胞：86%。

胸正侧位片：双肺纹理增强初步诊断：急性支气管炎1、病史：咳嗽、咳痰1周，加重伴发热1天2、查体：体温38.3℃，咽部充血，双肺呼吸音粗，喘鸣，左肺底可闻及少量湿啰音。

3、辅助检查：血常规示白细胞：16.5X10^9/L，中性粒细胞：86%。

胸正侧位片：双肺纹理增强姓名：王旭住院号：0000000162 1、支气管扩张：典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血。

胸部X线常见纹理粗乱或呈卷发状。

高分辨螺旋CT检查有助于诊断。

支气管炎首次病程记录范文# 支气管炎首次病程记录。

一、患者基本信息。

患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，职业：[职业]，于[入院日期]因“咳嗽、咳痰[X]天”入院。

二、现病史。

患者自述啊，大概[X]天前，也没个啥特殊原因，就开始咳嗽上了。

那咳嗽就像个小闹钟一样，时不时就来几下，白天还好点，到了晚上可就更“来劲”了，折腾得自己睡不好觉。

而且这咳嗽还不是干巴巴地咳，还带着痰呢。

痰液一开始是白色的，稀稀拉拉的，这几天呢变得有点黏稠了，量也不算少。

自己在家吃了点止咳药，就像给大海里扔了个小石子，一点效果都没有。

这几天感觉整个人都没什么力气，稍微活动一下就气喘吁吁的，像个老风箱似的，所以就来咱医院瞧瞧了。

三、既往史。

患者过去身体还凑合，没什么大毛病。

就是偶尔感冒了会咳嗽个几天，但像这次这么严重的还真没有。

没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病，也没有做过什么大手术。

对[具体过敏药物]过敏，过敏的时候会起皮疹、瘙痒得很。

预防接种史基本都是按正常程序来的，家族里也没有什么遗传性疾病。

四、体格检查。

1. 生命体征。

体温：[具体体温]℃，有点低热呢，可能身体里正在进行一场小小的“战斗”。

脉搏：[具体脉搏数]次/分，跳得稍微有点快，估计是这咳嗽咳痰闹的。

呼吸：[具体呼吸频率]次/分，比正常的时候稍微急促了些，就像个小火车加速了一样。

血压：[具体血压数值]mmHg，还算正常，没在这个时候“添乱”。

2. 一般情况。

神志清楚，精神状态有点萎靡不振的，就像霜打的茄子，毕竟被这病折腾了好几天了。

营养中等，发育正常，查体还比较配合，就是时不时地咳嗽两下。

3. 头颈部。

头颅无畸形，头发分布正常。

结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。

鼻通气良好，鼻窦无压痛。

口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，咽部有点充血，就像个小火炉烤过一样，扁桃体不大。

颈部柔软，无抵抗，甲状腺无肿大，颈动脉搏动正常，未闻及血管杂音。

鹤壁市第一人民医院入院病历（第次住院）姓名：单位：性别：职别：年龄：地址：婚否：入院日期：xxxx年x月x日x时x分民族：记录日期：xxxx年x月x日x时x分籍贯：{必须写到县、市} 病史陈述者：{患者本人或他人}主诉：现病史: 患儿母亲代述患儿于1周前开始因受凉后出现咳嗽、咳痰，呈连续性咳嗽，有痰难咳出，伴气紧、打喷嚏、鼻塞、流涕。

无发热、呕吐、抽搐、昏迷，无午后潮热、盗汗、发绀，亦无腹痛、腹泻等症状。

曾在当地私人诊所治疗，具体用药不详，疗效不理想。

且咳嗽、咳痰、气紧明显加重，为求进一步治疗，今日来我院门诊就诊，拟诊“小儿肺炎”收入我科住院治疗。

病后患儿精神、食欲、睡眠差，大小便基本正常。

既往史:平素体健，否认“水痘”、“结核”、“麻疹”等急慢性传染病史，否认重大外伤及手术史，无输血史，否认食物及药物过敏史，按计划预防接种。

个人史:足月顺产，第2胎，新法接生，无产伤、窒息史，生后母乳喂养，适时添加各种辅食，二个月会抬头，四个月会翻身，七个月能独坐，八个月会爬，一岁会走路，生长发育如同龄儿。

家族史：父母体健，非近亲婚配。

家庭中无类似疾病，否认家族遗传性疾病。

体格检查T：℃P：次/ 分R：次/分BP：未测体重：未测一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，急性面容，喘息貌，自动体位，检查欠合作。

皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，弹性可，无水肿。

淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，前囟已闭，无枕秃。

眼睑无水肿，结膜无充血水肿，巩膜无染，角膜透明，眼球运动自如，双侧瞳孔等圆、等大，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廊无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻通气不畅，副鼻窦区无压痛。

唇无紫绀，出牙8颗，咽部稍红，扁桃体稍肿大。

颈部：颈部对称，无强直及活动受限，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未及触及结节，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓：胸郭对称，无畸形。

姓名: 殷昌群性别：女年龄: 53岁科别: 内科床号: 6 住院号数:2011-9-9 09:30 首次病程记录患者因“反复咳嗽1+天”入院。

病史可靠即录㈠病历特点: 患者于1+天前无明显诱因出现咳嗽，无痰，偶伴发热（具体不详），时有气促，无呼吸困难，在家自服消炎药（具体不详），症状无缓解；遂来本院门诊，拟“支气管肺炎”收住我科。

病后，患者睡眠可，二便正常，体重无明显减轻。

既往史:一般健康状况：良好，无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。

生于本乡，无长期外地居住史。

无特殊嗜好。

无家族遗传病史。

个人史:出生生长于本乡，生活条件好，无疫水、疫区涉足史，无不良嗜好。

家族史:无家族传染性、遗传倾向性疾病史。

月经生育史：无特殊。

体格检查T 37.5 ℃、 P 80次/分、 R 21 次/分、 Bp120/80mmHg一般情况：发育正常 ,营养良好，面容自如，主动体位，呼吸稍促。

皮肤湿，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。

浅表淋巴结无肿大、无压痛。

头颅无畸形、无肿块。

睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。

耳无畸形，外耳道无分泌物。

双侧乳突无压痛，双耳听力正常。

鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。

口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。

口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽稍充血，扁桃体正常。

颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。

胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。

两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。

两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。

两肺叩诊音清、呼吸音粗，可闻及中量湿罗音，未闻及哮鸣音。

心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率 80 次／分，心律整齐。

心脏各瓣膜区无病理性杂音。

腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。

全腹柔软，无压痛、无反跳痛，无振水姓名: 殷昌群性别：女年龄: 53岁科别: 内科床号: 6 住院号数:音。

支气管肺炎门诊病历书写范文姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____就诊时间：＿____主述：患者自述咳嗽、咳痰伴发热 3 天。

现病史：患者 3 天前无明显诱因出现咳嗽，初为干咳，后逐渐出现少量白色黏痰，咳嗽较剧烈，影响夜间睡眠。

同时伴有发热，体温最高达 385℃，自行服用退烧药（具体不详）后体温可暂时下降，但仍反复升高。

无胸痛、呼吸困难、咯血等症状。

发病以来，精神、食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认手术、外伤史。

个人史：生于本地，长期居住于此，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族性遗传病史。

体格检查：体温：382℃，脉搏：90 次/分，呼吸：20 次/分，血压：120/80mmHg。

神志清楚，精神稍差，营养中等。

全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物。

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，以右下肺明显。

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 05cm 处，无震颤，心界不大，心率 90 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞 125×10⁹/L，中性粒细胞 85%，淋巴细胞 10%，血红蛋白 130g/L，血小板 250×10⁹/L。

胸部 X 线：右下肺可见片状阴影，边缘模糊。

诊断：支气管肺炎诊断依据：1、患者有咳嗽、咳痰、发热等症状。

2、体格检查双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，以右下肺明显。

鹤壁市第一人民医院入院病历（第次住院）姓名：单位：性别：职别：年龄：地址：婚否：入院日期：xxxx年x月x日x时x分民族：记录日期：xxxx年x月x日x时x分籍贯：{必须写到县、市} 病史陈述者：{患者本人或他人}主诉：现病史: 患儿母亲代述患儿于1周前开始因受凉后出现咳嗽、咳痰，呈连续性咳嗽，有痰难咳出，伴气紧、打喷嚏、鼻塞、流涕。

无发热、呕吐、抽搐、昏迷，无午后潮热、盗汗、发绀，亦无腹痛、腹泻等症状。

曾在当地私人诊所治疗，具体用药不详，疗效不理想。

且咳嗽、咳痰、气紧明显加重，为求进一步治疗，今日来我院门诊就诊，拟诊“小儿肺炎”收入我科住院治疗。

病后患儿精神、食欲、睡眠差，大小便基本正常。

既往史:平素体健，否认“水痘”、“结核”、“麻疹”等急慢性传染病史，否认重大外伤及手术史，无输血史，否认食物及药物过敏史，按计划预防接种。

个人史:足月顺产，第2胎，新法接生，无产伤、窒息史，生后母乳喂养，适时添加各种辅食，二个月会抬头，四个月会翻身，七个月能独坐，八个月会爬，一岁会走路，生长发育如同龄儿。

家族史：父母体健，非近亲婚配。

家庭中无类似疾病，否认家族遗传性疾病。

体格检查T：℃P：次/ 分R：次/分BP：未测体重：未测一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，急性面容，喘息貌，自动体位，检查欠合作。

皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，弹性可，无水肿。

淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，前囟已闭，无枕秃。

眼睑无水肿，结膜无充血水肿，巩膜无染，角膜透明，眼球运动自如，双侧瞳孔等圆、等大，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廊无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻通气不畅，副鼻窦区无压痛。

唇无紫绀，出牙8颗，咽部稍红，扁桃体稍肿大。

颈部：颈部对称，无强直及活动受限，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未及触及结节，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓：胸郭对称，无畸形。

支气管肺炎门诊病历书写范文# 支气管肺炎门诊病历。

一、初诊记录。

日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]主诉：咳咳咳，就像个破风箱似的，已经喘了好几天啦，还发烧呢，可把我折腾坏了。

现病史：患者大概在[X]天前，也没什么特别的原因，就开始咳嗽。

刚开始还以为就是小感冒引起的，没太在意，就自己吃了点止咳药，可这咳嗽啊，就像着了魔一样，不但没好，还越来越严重。

现在是一阵接一阵地咳，感觉肺都要被咳出来了。

这几天还发起烧来，体温最高的时候到了[具体体温数值]度，就像身体里藏了个小火炉。

而且啊，喘气也变得特别费劲，就跟刚跑完马拉松似的，呼哧呼哧的。

晚上也睡不好，咳得整个人都快散架了。

既往史：以前身体还算可以，小感冒倒是有过，但没有什么像心脏病、糖尿病这些乱七八糟的大病。

就是小时候得过肺炎，不过都好多年前的事儿了。

也没有药物过敏史，什么青霉素、头孢之类的，之前用过都没问题。

家族史：家里人身体都还算健康，没有那种遗传病。

不过他老爸抽烟很厉害，不知道有没有影响，反正家里也没人得过这种老是咳嗽、喘的病。

体格检查：体温：[测量体温数值]℃，这体温可不低啊，就像身体在抗议呢。

脉搏：[X]次/分，跳得有点快，可能是身体在着急，想赶紧把病赶跑。

呼吸：[X]次/分，就像拉风箱一样，呼呼作响。

血压：[具体血压数值]，还算正常，没在这个时候再给身体添乱。

患者神志清楚，但是看起来没什么精神，脸色有点红扑扑的，可能是发烧烧的。

眼睛也有点无神，感觉像被病魔打败了的小战士。

口唇有点发绀，就像涂了一层淡淡的紫色口红，不过这可不是什么好看的颜色，是身体缺氧的信号。

胸廓对称，但是呼吸运动有点增强，就像在努力工作的小引擎。

双侧肺部听诊可就热闹了，就像一场交响乐。

可以听到很多啰音，特别是在两下肺，湿啰音就像小水泡在咕噜咕噜地响，还有干啰音，就像吹口哨似的，此起彼伏。

心脏听诊倒是没发现什么大问题，就像一个听话的小鼓，在有节奏地跳动着。

[xx医院]
首次病程记录
姓名： [姓名] 科室： [科室] 床号： [床位] 住院号： [住院号]
姓名：[姓名] 性别： [性别] 年龄:[年龄]岁民族:_苗族_ 婚姻状况：已婚
职业：[职业] 工作单位: 无地址:_[住址]_____
入院时间: [住院日期]
记录完成日期：2011-02-23 14:26
主诉：咳嗽、咳痰2天
病史特点(病史体征及辅助检查特点):
患者自诉，2天前因受凉出现咳嗽，咳嗽呈阵发性咳嗽，痰呈白色泡沫痰，无声音嘶哑、无畏寒发热及头痛、恶心、呕吐。

病后患者在院外自行购药口服治疗（具体不详），但未见好转。

遂于今日就诊我院。

体温T ℃，脉搏P 次/分，呼吸R 次/分，血压BP / mmHg；发育正常 ,营养中等，急性病容，自动体位，步入病房，神情合作。

全身皮肤粘膜无黄染。

浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大 d≈3mm，对光反射灵敏。

双侧扁桃腺无充血肿大，未见脓性分泌物。

颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。

胸廓对称、无畸形，双肺叩清，呼吸音粗、未扪及干湿性罗音，心界不大，心率次/分,心律齐，未闻及病理性杂音。

腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未扪及肿大，肝肾区无叩痛，移动性浊音(-)肠鸣音正常存在,未闻及气过水声及高调金属音。

肛门、外生殖器未查。

生理反射征存在，未引出病理性反射征。

辅助检查：
入院诊断：1.支气管炎
诊断依据：临床症状及体征
鉴别诊断：
处理：
主治医生签名：住院医生签名：。

支气管肺炎病历模板病历编号：xxxxx姓名：xxx 性别：男年龄：60岁住院时间：2021年6月1日-2021年6月10日主诉：咳嗽、咳痰、胸闷气喘10天。

现病史：患者10天前出现咳嗽、咳痰、胸闷、气喘症状，伴有发热，呼吸困难加重，口干口渴，食欲减退。

未进行适当的治疗，症状逐渐加重，口干口渴症状明显。

入院后，体温38.5℃，呼吸频率26次/min，心率110次/min，血氧饱和度92%。

查胸X线示：右肺炎。

既往史：患者近年无明显疾病史。

家族史：无特殊家族病史。

体格检查：病情一般，意识清楚，营养一般。

心肺听诊：心率110次/min，心音强度正常，无杂音。

肺部呼吸音粗糙，可闻及少量干性啰音。

腹软，无明显压痛，肝脾肿大未触及。

辅助检查：1.血常规：白细胞计数16.96×109/L，中性粒细胞比例85.7%。

2.肝肾功能、电解质、病毒学筛查均未见明显异常。

3.胸部X线：右肺炎，其他未见明显异常。

诊断：支气管肺炎。

治疗过程：入院后给予头孢匹罗尔、利福平等抗菌药物、氨溴索、布地奈德等支气管扩张和祛痰药物，并给予吸氧、补液等对症治疗。

经过10天的治疗，病情好转，体温正常，呼吸困难、咳嗽等症状减轻，支气管痰检阴性。

于2021年6月10日出院。

出院指导：1.注意休息，避免劳累，饮食清淡易消化。

2.规律服用医生开具的药物，如头孢匹罗尔、利福平等抗菌药物、氨溴索、布地奈德等支气管扩张和祛痰药物。

3.随时观察病情变化，出现呼吸困难等症状及时就医。

4.加强营养，多喝水，保持良好的心态。

复诊时间：2周后复诊。

医生签名：XXX 日期：XXXX年XX月XX日。

支气管肺炎大病例首次病程记录病史摘要：诊断依据：根据患者的病史、临床表现以及辅助检查结果，支气管肺炎的诊断可以被断定。

支气管肺炎是由细菌引起的肺部感染，主要症状为咳嗽、咳痰、发热。

患者之前曾有慢性阻塞性肺疾病病史，这也是发生支气管肺炎的重要危险因素。

其他临床表现包括呼吸困难、胸痛和体征如肺部啰音。

入院时患者的体温、心率和呼吸率均有升高，血压在正常范围内，查体发现肺部湿性啰音、呼吸音减弱和扩张性心浊音，还有外周充血。

这些表现进一步支持了支气管肺炎的诊断。

入院后，患者首次病程记录如下：第一天：患者入院后立即接受了采样，用于病原学检查。

患者接受了胸部X光检查，结果显示右下肺阴影，与肺炎相符。

患者血液学检查结果显示白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加，血红蛋白和血小板计数正常。

肝功能和肾功能正常。

为了确定病原体，患者进行了痰涂片和痰培养。

第二天：患者的痰涂片检查结果显示大量脓性痰，大量中性粒细胞。

痰培养结果显示肺炎链球菌为阳性。

患者开始接受静脉抗生素治疗，使用了广谱抗生素。

患者还接受了氧疗，以提高氧合。

第三天：患者的体温开始降低，仍有咳嗽和咳痰。

血液学检查显示白细胞计数下降，中性粒细胞比例降低。

患者的胸部X光片重新拍摄，显示肺炎的炎症反应减轻。

第四天：患者的症状进一步改善，体温正常。

患者开始进食清淡易消化的流食，以逐渐恢复饮食。

患者的胸部X光片仍显示肺部有轻微炎症。

第五天：患者的症状继续改善，咳嗽和咳痰减轻。

血液学检查显示白细胞计数和中性粒细胞比例恢复正常。

胸部X光片显示肺部炎症几乎消失。

第六天：患者没有咳嗽、咳痰或发热等症状。

胸部X光片显示肺部炎症完全消失。

患者经过时间检查后，被允许出院，回家继续康复。

综上所述，支气管肺炎是一种常见的肺部感染，通常由细菌引起。

临床表现包括咳嗽、咳痰、发热和呼吸困难。

患者的首次病程记录显示肺炎链球菌感染引起的支气管肺炎。

由于患者的治疗和护理，炎症反应逐渐减轻，症状得到改善。