创建慢病示范区需准备材料

创建国家慢性病综合防控示范区实施方案为进一步加强我县慢性病预防控制工作，推进省级慢性病综合防控示范区创建成果，根据《X省卫生计生委办公室关于印发X省慢性病综合防控示范区建设管理办法的通知》（X卫办疾控发〔X〕X号）精神，经县政府研究，决定在我县开展“国家级慢性病综合防控示范区”创建活动，特制订本实施方案。

一、指导思想以创建健康X为引领，坚持以人民健康为中心，坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制。

坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系的整体功能，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变。

坚持突出特色创新，促进均衡发展，整体带动区域慢性病防治管理水平提升。

二、创建目标（一）总体目标X年完成市、省级申报评审，通过国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考评验收。

（二）主要指标1.知识知晓率：人群自我体重、腰围血压水平知晓率达70%；18岁以上高血压、糖尿病知晓率分别≥60%和≥50%；居民重点慢性病核心知识知晓率≧60%，居民健康素养水平达到20%。

2.健康行为形成率：开展工间健身活动单位覆盖率≧80%；中小学生每天锻炼1小时的比例达到100%，经常参加体育锻炼人口比例≧40%。

15岁以上成人吸烟率低于25%。

食盐与食用油的摄入量低于本省平均水平3%以上。

3.慢性病早期发现率：高危人群登记率100%，纳入健康管理率≥30%，4.慢性病管理率：35岁以上高血压、糖尿病患者管理率高于全省平均水平5%。

5.慢性病控制率：高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率高于全省平均水平5%。

三、工作内容（一）将慢性病防控工作纳入当地政府经济社会发展规划，将烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策融入各部门政策规章制度。

成立示范区建设领导小组，明确部门职责，建立完善的信息反馈沟通和工作督导制度，开展示范区建设的多部门联合督导，实现部门年度目标管理和绩效考核。

社区创建全国慢性病综合防控示范区工作实施方案（五篇模版）第一篇：社区创建全国慢性病综合防控示范区工作实施方案金色新城社区创建慢性病综合防控实施方案心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下统称慢病）是影响居民健康和生命质量的主要疾病，同时也可以有效预防和控制。

国内外实践表明，政府主导、部门协作、社区行动、全民参与是防控慢病的有效策略。

为进一步有效预防和控制慢病，我社区决定开展慢病综合防控示范区创建活动，特制定本方案。

一、工作目标完善政府主导、部门协作、社区行动、全民参与的慢病综合防控机制。

通过开展健康教育和健康促进、早诊早治、慢病规范化管理等工作，有效防控慢病，减轻慢病负担。

具体指标如下：（一）慢病知识知晓率达到80%以上；自我血压水平知晓率达到80％以上，自我血糖水平知晓率达到60％以上。

（二）成年男性吸烟率控制在60%以下，医疗卫生机构全面实行禁烟；居民人均每日食盐摄入量低于6克；每天运动量6000步以上的成年人比例达到35%以上。

（三）高血压、糖尿病患者登记、建档率达到90%以上；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

（四）高血压、糖尿病患者规范化管理率均不低于85％。

（五）高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于50%和45%。

（六）死因、脑卒中、冠心病和肿瘤监测报告率达到95%以上。

二、工作内容（一）开展慢病诊断。

收集、整理辖区内基础信息和资料，建立基础信息数据库，分析主要慢病及危险因素流行情况，确定重点目标人群，明确主要策略和行动措施。

（二）广泛开展健康教育和健康促进活动。

1.开展重点场所、重点区域慢病防控知识宣传。

督促各类公共场所禁止吸烟。

定期播放慢病防治科普宣传片，发放慢病防治宣传材料。

2.开展慢病防控知识宣传。

在辖区内设置健康教育宣传栏，定期开展健康宣传活动。

定期邀请专家医师开展慢病防控知识讲座和咨询活动，并定期更新宣传栏内容。

3.开展学校慢病防控知识宣传教育。

区创建国家慢性病综合防控示范区实施方案一、背景和目标随着现代工业化和城市化的发展，慢性病在我国人口中的比例不断上升。

慢性病给社会和个体健康造成了严重影响，对医疗资源的需求也越来越大。

为了提高我国慢性病综合防控水平，我国决定设立创建国家慢性病综合防控示范区，以加强对慢性病的管理和防控措施。

该示范区的目标是，通过提供全面、系统、规范的慢性病管理和防控服务，提高慢性病患者的生活质量，减轻慢性病给个体和社会带来的负担，推动慢性病综合防控工作的创新和发展。

二、建设内容和措施1. 建立慢性病管理中心：在示范区内设立慢性病管理中心，负责慢性病的全程管理和防控工作。

中心将统一管理慢性病患者的个人信息和健康档案，进行慢性病的预警和监测，并提供个性化的健康管理服务。

2. 建立慢性病防控网络：建立慢性病防控网络，整合医疗机构、社区卫生服务机构、健康管理机构等多方资源，形成多层次、多渠道的慢性病综合防控服务体系。

通过网络服务，提供慢性病的健康教育、病情监测、就医指导等服务，方便患者随时随地获取健康管理的支持。

3. 加强慢性病预防宣教：加强慢性病预防宣教工作，通过各种途径和媒介宣传慢性病的相关知识和预防方法，提高公众对慢性病的认识和防控意识。

特别是加强对高危人群的宣传教育，引导其改变不良生活习惯，预防和控制慢性病。

4. 建立健康管理机制：建立慢性病健康管理机制，根据不同人群和不同需求，提供个性化的健康管理服务，包括生活方式干预、药物治疗指导、营养咨询等。

通过有效的健康管理，帮助慢性病患者控制病情，改善生活质量。

5. 推动慢性病科研和创新：加强慢性病科研和创新工作，开展慢性病的病因研究和防控策略的探索。

鼓励慢性病防控技术的创新和示范应用，通过科技手段提高慢性病的防控效果。

三、资源保障和政策支持1. 提供人才支持：在示范区建设慢性病管理中心时，重点引进和培养慢性病管理和防控的专业人才，提高慢性病综合防控的专业水平。

2. 加大政策支持：制定支持慢性病综合防控的政策，为示范区提供财政补助和奖励，并加大政策倾斜力度。

创建省级慢性病综合防控示范区工作方案一、目标和任务慢性病是当前世界范围内的重大公共卫生问题，也是我省社会经济发展和居民健康的重要威胁。

为了提高慢性病防控水平，探索有效的综合防控模式，落实国家慢性病防控政策，建立省级慢性病综合防控示范区，本工作方案旨在全面推动慢性病综合防控工作，达到以下目标：1. 建立健全慢性病综合防控机制和管理体系；2. 提高慢性病防治能力和服务水平；3. 降低慢性病发病率和死亡率；4. 改善慢性病患者生活质量；5. 推动慢性病健康教育和科学研究。

二、组织架构和职责分工1. 领导小组领导小组由省级卫生健康委员会主要负责人担任组长，成员包括相关部门负责人、专家学者和院校代表。

负责制定省级慢性病综合防控工作规划，协调解决重大问题，推动各项工作的顺利实施。

2. 专家咨询委员会专家咨询委员会由慢性病防控领域的专家学者组成，负责提供科学指导意见，开展技术支持和培训，评估工作进展和效果，推动慢性病综合防控工作的科学性和可行性。

3. 工作办公室工作办公室由省卫生健康委员会派驻人员组成，负责具体工作的组织、协调和推进。

具体职责包括制定年度工作计划、组织协调各级各部门工作、收集、归纳和分析相关数据、指导和督促各地慢性病综合防控工作。

三、工作内容和措施1. 加强慢性病监测和信息管理(1) 建立健全慢性病监测和报告制度，完善慢性病信息管理系统，加强慢性病分析和预测能力；(2) 推广应用健康档案管理系统，提供个性化的慢性病管理服务；(3) 引导医疗机构广泛开展慢性病患者随访和复诊工作，加强慢性病监测和疫情报告。

2. 推进慢性病健康教育和宣传(1) 制定和推广慢性病健康教育宣传计划，加强群众慢性病知识的宣传普及；(2) 加强学校、社区、企事业单位慢性病健康教育和预防指导，提高居民自我管理能力；(3) 利用疫情防控期间慢性病防控的优势，加强线上慢性病预防知识的推广。

3. 提高慢性病防治能力和服务水平(1) 加大慢性病医疗资源投入，提升慢性病防治网络的覆盖和服务能力；(2) 推行慢性病全程管理模式，建立患者健康档案和个性化管理方案；(3) 组织开展慢性病诊疗指南的制定和宣传推广，提高诊治水平和标准化管理。

XX市慢病示范区建设健康教育所（准备资料）四、健康教育与健康促进（一）媒体宣传1、情况简介为深入传播健康促进理念，通过开展以“健康生活方式行动”、“幸福xx”为主题的健康楚雄行动宣传活动，引导广大居民养成良好的卫生习惯和健康的生活方式，不断提高居民生活质量和健康水平。

2011年区爱卫办等有关部门联合下发了《xx区健康楚雄行动实施方案》，2012年区政府下发了《xx区全民健康教育工程实施方案》等文件。

充分利用电视台、报纸、网络等主流媒体加大慢病防治知识宣传。

在19辆xx线路公交车上设立慢病防治宣传专栏。

2、附件清单3、信息表（二）宣传资料技术支持1、情况简介示范区创建活动开展以来，区卫生局、区疾控中心作为慢病综合防控技术指导机构，围绕慢病防控、健康生活方式等重点内容，积极开发大众宣传材料和知识信息模板，为健康教育和干预提供技术支持。

近五年，累计印发各类宣传资料56万份、举办卫生主题日宣传活动72场、开展专题健康讲座248期，受益人群15万人，共发放盐勺、油壶、腰围尺等干预工具10万套，提供公众健康核心信息和知识讲座讲义模板24种，制作发放慢病防治知识音像光盘2500张。

2、附件清单3、信息统计（三）社区宣传和支持性环境1、情况简介在全区各街道建设1处健康教育基地，每月至少开展1次健康宣传活动；在社区和学校建设210处健康教育阵地，每月更换1次宣传内容。

在xx风景区建设4条健康标识路；在休闲健身场所建设1条健康长廊。

全区体育健身设施覆盖各社区，共有233处。

2、附件清单3、信息统计（四）儿童青少年健康促进1、情况简介区教体局、区卫生局积极开展创建“健康校园”活动和“阳光体育运动”。

各级各类学校均将学校健康教育列入学期教学计划，充分利用校园广播、电视、橱窗、黑板报等形式，系统开展健康知识宣传教育，健康教育课做到有教案、有课时、有考核、有评价，学校健康教育课本拥有率、开课率均达到了100%，学生健康知识知晓率、健康行为形成率达到了90%、85%以上。

云南省疾病预防控制中心慢性非传染病防制科邵英�6�1《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》�6�1《慢性非传染性疾病综合防控示范区管理办法》�6�1《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价工作手册》一组织保障1成立慢性病工作领导小组工作要求成立区/县慢性病综合防控工作领导小组及办公室。

考核标准政府主要领导任组长卫生行政部门主要领导任组长。

结果产出成立慢性病综合防控领导小组的有关文件“XX区政府办公室《关于成立XX区慢性病防制领导小组的通知》XXX 【2010】XXX号” 一组织保障2领导小组工作会议工作要求领导小组每年召开一次工作会议落实各部门慢病防控职责。

考核标准每年至少召开一次会议结果产出计划、会议相关材料会议通知、签到、会议记录、纪要、总结、照片等一组织保障3建立多部门工作协调制度工作要求建立卫生、广电、体育、财政、民政、文化等多部门工作协调制度各部门明确职责有履行情况记录、设有联络员考核标准多部门合作2-4家、5家及以上结果产出工作协调制度发文各部门职责、联络员名单一组织保障4召开联络员会议工作要求项目办公室每年至少召开4次联络员会议协调并解决慢病防治的重点问题考核标准每年至少4次结果产出计划时间、内容、解决什么问题、联络员会议活动相关材料通知、签到、照片、记录、纪要、总结等一组织保障5专家技术组指导计划及记录工作要求有专家技术组指导示范区工作计划及工作记录考核标准满足工作要求结果产出成立专家技术组的相关文件、指导计划、指导工作的记录二经费保障1提供配套项目经费工作要求示范区所在地政府按照中央投入提供配套项目经费考核标准①提供配套经费②1:1-2:1≥2:1 结果产出区财政配套经费拨款凭证、拨款文件等二经费保障2疾控机构慢性病防控工作经费工作要求疾控机构慢病防控经费达到业务总经费的10以上。

考核标准①有慢病防控经费②10以上结果产出慢病防治工作经费相关文件、经费到账财务证明材料二经费保障3慢性病防控经费专款专用可查实工作要求慢性病防控经费专款专用可查实考核标准满足工作要求结果产出慢病防治工作经费相关文件及经费使用实施方案、经费使用明细和单据三政策保障1示范区所在地政府有慢性病预防控制工作内容工作要求示范区所在地政府有因地制宜、切合实际的慢性病预防控制工作内容考核标准慢病工作列入政府具体工作计划列入多部门工作计划列入卫生部门工作计划结果产出政府发文例如《政府工作报告》等三政策保障2示范区有慢性病防控规划工作要求示范区有慢性病防控规划考核标准政府出台多部门出台卫生行政部门出台疾控机构出台。

2023年创建省级慢性病综合防控示范区工作方案一、背景与意义慢性病是世界各国面临的重大世界卫生问题之一，我国慢性病的发病率和死亡率呈现上升趋势，给个人、家庭和社会带来了巨大的负担。

为了更好地解决慢性病防控问题，我省决定创建省级慢性病综合防控示范区，以全面提升慢性病防控能力和效果，为其他地区提供经验和借鉴。

创建省级慢性病综合防控示范区的意义在于：1. 构建科学、规范、高效的慢性病综合防控体系，提升慢性病防控工作的质量和水平；2. 推动慢性病防控的整体协同发展，形成政府主导、社会参与、科研支撑、医疗保障等多方合力的工作机制；3. 推广示范区成功经验和模式，为其他地区提供可复制、可推广的经验；4. 促进经济社会的可持续发展，减轻慢性病给社会经济发展带来的负面影响。

二、总体目标和原则总体目标：在2023年创建一个省级慢性病综合防控示范区，通过实施一系列综合措施，有效降低慢性病的发病率和死亡率，提高健康素养水平，促进居民身体健康和社会经济的可持续发展。

原则：1. 政府主导，多部门协同：由省政府领导，多部门联动，分工合作，形成合力；2. 科学规划，创新发展：立足科学依据，制定合理规划，积极探索创新有效的防控模式；3. 社会参与，共建共享：发挥社会组织、市场力量和居民参与的积极作用，共同推动慢性病防控；4. 突出重点，全面覆盖：有针对性地开展重点慢性病的防控工作，同时确保全面覆盖，不漏一人；5. 效益导向，持续改进：将防控工作的效益作为评价指标，持续改进和提升工作水平。

三、工作任务1. 建立综合管理体系：成立省级慢性病综合防控示范区领导小组，建立规范的工作机制，明确工作职责和权责；2. 完善政策法规体系：制定完善相关慢性病防控的政策法规，包括促进健康教育的法规、慢性病防控服务的规定等；3. 加强科学研究和技术创新：鼓励科研机构和企事业单位参与慢性病防控研究，推动科研成果转化和技术创新；4. 健全监测评估体系：建立慢性病监测评估网络，实施慢性病防控重点指标监测和评估；5. 强化健康促进和健康教育：加强健康促进和健康教育，提高居民健康素养和健康行为，推动慢性病的早发现、早诊断和早治疗；6. 加强医疗服务体系建设：推进医疗机构慢性病管理和诊疗能力的提升，完善慢性病诊疗指南和规范；7. 加强药品供应和价格管理：保障慢性病药品的供应，规范药品价格，降低患者的用药负担；8. 加强社会参与和组织动员：鼓励社会组织和志愿者参与慢性病防控工作，发挥市场力量的作用；9. 加强国际合作与经验交流：与国内外相关机构和地区建立合作关系，开展技术交流和经验分享。

申报国家级慢性病综合防控示范区上报材料要求说明上报材料总体要求：1.上报材料的内容以《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价工作手册(试行)》（简称《考评工作手册》）规定的考核内容为准。

2.上报材料须包括以下四份文件(含纸质和电子版)：（1）《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区申报表》(附录1，封面加盖示范区政府公章)（2）《慢性非传染性疾病综合防控示范区自评表》(附录2)（3）《示范区工作报告》（4）《示范区社区诊断报告》（单行本）3.《慢性非传染性疾病综合防控示范区自评表》由省级考评组填写。

4.《示范区工作报告》需装订成册，正文内容字体采纳宋体、小四号、1.5倍行距，双面印刷。

报告原则上不超过100页。

5.《示范区工作报告》须包括以下6部分内容：（1）封面。

包括报告单位、报告日期、联系人和联系方式（参见附录3）。

（2）书目。

限2级书目。

（3）摘要。

简要总结示范区工作，1000字以内。

（4）正文。

依据《考评工作手册》工作内容和要求，上报材料须依据保障措施、社区诊断、监测、健康教化和健康促进、全民健康生活方式行动、高危人群发觉和干预、患者管理等7大项、24个类别内容逐项总结和上报。

每部分包括：该项工作简要小结、主要结果和表格填写、以及附件清单（参见附录4）。

为精简上报材料篇幅，各部分工作涉及的相关文件、工作安排/方案、工作报告、会议纪要/简讯、调查方案、数据库等，除特殊要求以外，均仅需以附件清单的形式上报文件名称的全称（包括机构、日期），如“××××××会议纪要（卫生局，2024年2月）”。

要求附件清单所列全部文件的名称应与原件相同，并注明出处，以备现场考评时抽查。

（5）特色与体会：提炼突出本示范区创建中的具有特色、亮点或着力重点建设的工作内容；同时小结示范区创建工作过程中的优势和不足，分析缘由；并就目前工作难点和关键环节，提出解决方法和下一步工作与思路。

谯政办〔2012〕号关于印发***创建慢性非传染性疾病综合防控示范区工作实施方案的通知各乡镇人民政府、街道办事处、区政府有关部门：经区政府同意，现将《***创建慢性非传染性疾病综合防控示范区工作实施方案》印发给你们，请认真抓好落实。

二○一二年五月十六日***创建慢性非传染性疾病综合防控示范区工作实施方案近年来，随着人口加速老龄化，人们生活行为方式和环境等因素的变化，各种慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）的发病率和死亡率呈不断上升趋势，已成为当今社会十分突出的公共卫生问题，给人民群众的健康造成巨大威胁。

我区积极依托国家、省、市基本公共卫生服务和全民健康生活方式行动工作，开展了大量切实有效的慢性病防控工作，取得了一定的成效。

为进一步加强慢性病防控工作，遏制发病率不断增加的势头，建立健全慢性病防控工作框架和运行机制，依据《关于印发安徽省慢性非传染性疾病综合防控示范区工作实施方案的通知》（卫疾控秘〔2010〕963号），结合我区实际，制定本工作方案。

一、目标（一）工作目标1、逐步建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制。

2、建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防控队伍建设。

提高专业人员技术水平和服务能力。

3、规范开展慢性病监测、干预和评估，不断完善慢性病信息管理系统。

4、探索我区慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

（二）主要指标1、知识知晓率：全区人群慢性病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平知晓率达到30％。

2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。

3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

4、慢性病管理率：高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。

创建省级慢性病综合防控示范区各医疗单位职责分工一、市卫计局负责辖区慢性病防控工作的组织领导与协调。

主要职责：1.制定国家、辖区慢性病防控工作有关的公共政策、规划和工作计划，并组织实施。

2.建立完善慢性病防控工作联系机制，加强相关部门间的沟通与协作。

3.建设辖区慢性病防控网络，落实防控责任。

4.组织、监督、管理慢性病防控的重大项目。

5.组织推广成熟的慢性病防控措施。

6.组织开展慢性病防控工作督导、绩效考核、评价。

二、疾控中心负责慢性病防控工作的技术指导。

主要职责：1.制定慢性病防控规划和工作计划。

2.组织并开展慢性病及其危险因素的监测和流行病学调查，分析预测慢性病流行形势、疾病负担、危险因素流行和发展趋势，提出慢性病防控对策，按时形成调查报告。

3.负责对基层医疗卫生机构和医院慢性病防控工作的技术指导和培训。

4.承担死因、肿瘤、脑卒中和冠心病登记报告工作的数据审核、质量控制、数据整理分析、结局随访等工作的技术指导和考核。

三、基层医疗卫生机构。

基层医疗卫生机构包括城市社区卫生服务中心、服务站和镇区街卫生院、村卫生室。

主要职责：1. 应用推广成熟的适宜技术，早期发现诊治患者，及时纳入基本公共卫生服务管理。

首诊测压率≥90%；开展肥胖和超重人群筛查，开展比例超过85%；开展重大慢性病的筛查和早期诊断；具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等4种技术能力；加强个人健康档案与体检信息的利用。

2.承担明确诊断的高血压、糖尿病、脑卒中和冠心病等慢性病患者的建档、定期干预指导和随访管理。

3.承担辖区居民慢性病及其所致并发症和残疾的康复工作，提供康复指导、随访、治疗等服务。

4.开展辖区健康促进工作，建立宣传栏，开设健康课堂，组织健康日宣传活动。

5.承担辖区慢性病监测（死因、肿瘤、心脑血管疾病监测）任务，开展死亡登记和死因调查、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告和结局随访工作。

6. 建立分级诊疗制度，完善区域信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通。

创建慢病示范区需准备材料创建慢病示范区需准备材料一、成立院长任组长的“慢病综合防控领导小组”有分管科室，专人负责，以20__年度的文件发放。

（发到各卫生所）二、制定慢病防治计划：20__年度、20__年度，总结：20__年度。

(医院、卫生所）三、健康讲座：4次/年，有通知、签到、小结、照片。

有12种以上宣传材料，有发放记录。

6种以上音频材料，每星期播放3次以上，有播放记录(医院、卫生所）四、健康教育宣传栏：1次/2个月，有更换记录、照片。

(医院、卫生所）五、开展低盐限油、平衡膳食宣传、干预：有乡医培训、记录、签到、照片。

有干预活动记录、照片。

(医院、卫生所）六、35岁以上就诊测血压：有制度，血压测量结果门诊日志登记率100%。

医院各科室（包括中医、妇科等）、卫生所每季度督导一次，有督导记录。

七、慢病管理：1、高血压患者管理：高血压患病率为辖区成人的15%，管理率要达到患病率的60%以上，规范管理率、随访率100%，纸质版、电子版规范率100%。

卫生所有台账，医院有汇总。

2、糖尿病患者管理：糖尿病患病率为辖区成人的2.5%，管理率要达到患病率的60%以上，规范管理率、随访率100%，纸质版、电子版规范率100%。

卫生所有台账，医院有汇总。

3、高危人群管理：（高血压、糖尿病、吸烟者、超重者、腰围肥大者）卫生所有台账、医院有汇总，并在健康档案中有随访表，2次/年。

八、以文件形式公布“工间操制度”，请人教会职工做操，有工间操锻炼照片，每次活动10-20分钟。

九、禁烟活动：有制度，操作执行“无烟单位标准”，有5.31日宣传活动记录、照片。

十、医院、卫生所（至少10个）设健康指标自助检测点，有标志、身高体重计、软皮尺、电子血压计等、有检测记录、检测照片。

十一、患者自我管理小组（所有卫生所）：分高血压、糖尿病，1、医院有患者自我管理推进会议，通知、签到、记录、总结、照片；2、患者自我管理小组有组长、成员，有培训记录、活动计划、活动记录、总结，照片；3、有活动专室（挂牌）；4、成立专业管理技术小组（医院大夫、防保科、乡医组成）。

创建省级慢性病综合防控示范区工作方案导读：本文创建省级慢性病综合防控示范区工作方案，仅供参考，如果觉得很不错，欢迎点评和分享。

创建省级慢性病综合防控示范区工作方案为贯彻落实省委宣传部、省发改委、省卫生厅等18个部门联合下发的《浙江省慢性病防治工作规划（2012——2015年）》（浙卫发〔2012〕232号），进一步推进我市慢性病防控工作进一步推进我区慢性病防控工作，切实提高城乡居民健康素质，经研究，决定开展省级慢性病综合防控示范区创建工作，现制定本工作方案。

一、指导思想以科学发展观为指导，深化推进医药卫生体制改革，按照“预防为主”的原则，以开展综合干预人群不健康生活方式为重点，以控制高血压、糖尿病、肿瘤等慢性疾病为突破口，创新思路和方法，建立有效、可行、规范的综合干预模式和综合防控长效机制，全面提高人群健康素质和生活质量。

二、工作目标通过慢性病综合防控示范区的创建，建立健全政府主导、多部门合作、全社会参与的慢性病综合控制工作体制和机制，完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，探索适合于我区的慢性病防控策略和长效管理模式。

全方位开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理，减少慢性病负担，降低社会和个体风险，全面推动和促进我区慢性病预防控制工作，提高人民群众的健康水平。

三、工作内容（一）收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断收集、整合并分析基础信息和资料，建立基础信息数据库。

分析主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施，并撰写慢性病相关社区诊断报告。

（二）建立和完善慢性病监测系统依托区域卫生信息平台，完善居民电子健康档案，实现动态化更新。

建立和完善覆盖全人群慢性病监测系统，包括慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件报告、糖尿病发病监测，按照浙江省卫生监测区相关要求和国家肿瘤登记随访项目监测县（市）要求开展监测工作。

建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。