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亨廷顿病（Nature 综述）作者：幸福的味道亨廷顿病是一种临床表现复杂的运动障碍性疾病，主要依赖遗传学诊断。
对于这种比较少见的遗传性疾病，你了解多少？近期Nature 杂志发表了一篇综述，回顾了亨廷顿病遗传学和临床诊断要点，治疗方法以及未来研究前景，让我们对该病有了更加透彻的了解。
流行病学西方国家人群中亨廷顿病（HD）患病率约为10.6-13.7/10 万人。
基因诊断学技术大大提高了疾病的诊断率，特别是对老年人群中晚发型亨廷顿病的确诊，因为这些患者通常无家族史，且由于这些患者痴呆和其他神经变性疾病发生率高，临床诊断较为困难。
欧洲人群中亨廷顿病发病率更高。
日本、台湾地区其发生率仅为欧洲和北美的1/10。
这种差异是由于HTT 位点的基因异质性所致。
发病机制/ 病理生理学1. 遗传学或基因调节因素：HTT 负责编码亨廷顿蛋白，其内有一个PolyQ 的部分，而这一部分是由重复CAG 三核苷酸重复序列所编码。
正常人群中这一重复序列的长度为6-35 个重复，如果扩增超过40 个重复序列，则会导致发病，出现运动症状。
而如果在36-39 之间，一部分患者会发病，一些患者会继续保持无症状状态。
2. 亨廷顿蛋白结构和功能：亨廷顿蛋白可在全身广泛表达，但根据细胞类型不同表达水平不同，在细胞核和胞浆内均可存在。
亨廷顿蛋白的正常功能尚未完全明确，包括其对神经系统发育的影响，对脑源性神经生长因子（BDNF）的产生和转运的作用以及对细胞黏附的影响。
3. 亨廷顿病的病理生物学机制：大量研究数据显示亨廷顿蛋白片段化（fragmentation）可能是其发病的首个关键性步骤。
不同类型细胞间亨廷顿蛋白片段的相对浓度部分依赖于HTT 表达的水平；在神经元中表达高于胶质细胞。
亨廷顿蛋白具有多个修饰位点，其翻译后修饰过程可被扩增的PolyQ 片段所影响，从而反过来影响其毒性作用。
诊断、筛查及预防亨廷顿的诊断主要基于临床评估、家族史以及对CAG 重复扩增序列的基因学检测。
亨廷顿氏舞蹈症是一种家族显性遗传型疾病。
患者由于基因突变或者第四对染色体内 DNA(脱氧核糖核酸)基质之 CAG三核甘酸重复序列过度扩张,造成脑部神经细胞持续退化，机体细胞错误地制造一种名为“亨廷顿蛋白质”的有害物质。
这些异常蛋白质积聚成块，损坏部分脑细胞，特别是那些与肌肉控制有关的细胞，导致患者神经系统逐渐退化，神经冲动弥散，动作失调，出现不可控制的颤搐，并能发展成痴呆，甚至死亡。
亨廷顿氏舞蹈症（Huntington's Disease）病因主要是家族遗传或者基因受到外部刺激而发生突变。
只要自双亲任一方遗传缺陷的基因,皆会表现出病征。
病征主要表现为：1.情绪异常，变得冷漠、易怒或忧郁。
2.手指、腿部、脸部或身体出现不自主动作。
3.智力衰减，判断力、记忆力、认知能力减退。
一般来说，导致患者死亡的原因是因为突然跌倒或者感染其他并发症。
目前药物可以控制、减缓情绪波动和动作问题，但无法彻底根治该疾病。
一个跨国科研团体在经历了10年炼狱般艰难的研究探索后，声称已发现了引起亨廷顿氏舞蹈症的基因。
这10年里，他们曾有过方向错误的研究，品尝过因试验失败而痛心的滋味，终于发现了这一在分子生物学界众人追寻已久的目标。
研究人员说，他们现在已掌握了这种基因，可以着手研究这种由于神经系统衰退而引起的神精病了。
这种病通常总是侵袭30到40岁左右的人。
患者看似正常，实则身体已严重受损，在10年到20年间就会死去。
亨廷顿氏舞蹈症折磨着3万名左右的美国人，另有15万美国人处于染病的险境。
众所周知的民间歌手乌迪·古斯里便是它的牺牲品之一。
在20世纪80年代初，人们发现了引起亨廷顿氏舞蹈症的基因线索，当时正值新形态的分子遗传学的起步阶段，研究人员不久就遇到了一连串儿的麻烦，使这项研究变得更具有挑战性和令人无法抗拒的魅力，也因此吸引了许多杰出的生物学家。
令科学家们感兴趣的是，引起这种疾病的基因突变与他们不久前在引起其他疾病的基因中所见到的一样。
亨廷顿舞蹈病……亨廷顿舞蹈病(Huntington disease,HD)是由亨廷顿蛋白(huntingtin,Htt)N端多聚谷氨酰胺序列延长引起的神经退行性疾病.一组半胱氨酸蛋白酶(caspase)和钙蛋白酶(calpain)可剪切突变Htt,产生毒性较大的N端Htt片段.近年的研究表明,该剪切作用导致N端片段的产生是舞蹈病发病机制中的重要一步,阻断这一过程可能为这种目前无法治愈的疾病提供潜在的治疗方案.Huntington disease (HD) is a neurodegenerative disorder caused by an expansion of the polyglutamine tract in the N-terminal huntingtin (Htt). Htt is a substrate of caspases and calpains, the proteases involved in initiation and execution of neuronal apoptosis. Caspase- andcalpain-mediated cleavage of mutant Htt results in the production of toxic Nterminal Htt fragments. Recent studies suggest that Htt cleavage may be a crucial step in the pathogenesis of HD and may be a potential molecular target for HD therapy.发病机理美国和挪威科学家合作研究发现，细胞在进行DNA（脱氧核糖核酸）修复过程中出错，可能是触发亨廷顿舞蹈病的主要原因。
研究人员希望这一发现能帮助找到亨廷顿舞蹈病的疗法。
亨廷顿舞蹈病是一种遗传性脑病，症状表现为舞蹈性运动以及认知和行为障碍，目前尚无有效疗法。
M D S -1116-501International Parkinson and Movement Disorder Society555 East Well Street, Suite 1100 • Milwaukee, WI 53202 • +1 414-276-2145 • Copyright © 2016 International Parkinson and Movement Disorder Society (MDS). All rights reserved.什么是亨廷顿舞蹈病？亨廷顿舞蹈病（HD）是一种慢性神经退行性脑部疾病，这个词的意思是大脑的神经细胞随着时间的推移而逐渐死亡。
这个病通常在你30岁至50岁之间发病，但也可能在你更年轻的时候就发病。
HD会损害你的：• 运动能力• 行为举止• 思考、理解、学习、记忆能力• 性格得这个病后最常见的表现是你不受控制的要动，也就是所谓的像舞蹈一样的动作。
这个病引起的运动问题还包括说话和行走困难。
此外，你可能还会有以下这些症状：• 记忆力减退，注意力不集中，不能执行任务，冲动控制障碍• 情绪低落，对什么事情都不感兴趣• 睡眠改变• 性功能问题• 吞咽困难• 容易跌倒精神、情绪和行为举止方面的轻微变化可能在出现明显身体症状之前几年就会发生。
亨廷顿舞蹈病的病因是什么？HD是由一个基因的某部分异常扩增引起，这种扩增会导致大脑的神经细胞不断丢失。
扩增的重复次数越多，HD发病越早。
一旦基因检测发现这个基因异常就可以确诊HD。
HD是遗传性疾病。
你从父母那儿继承了一套基因，一半来自母亲，一半来自父亲。
如果你继承到了其中任何一方的异常基因，你就会得这个病。
如果父母中有一个有异常基因，那么子女遗传到HD的几率是50%。
有时这种遗传现象可能看不出来，比如在父母还没有到发病年龄就去世了的情况下。
亨廷顿舞蹈病是否可以治疗？目前还没有可以减慢或者逆转HD的发展的疗法。
亨廷顿舞蹈症1872年，英国外科医生George Huntington首次描述了亨廷顿舞蹈症（HD）。
亨廷顿舞蹈症(即Huntington Disease)是一种迟发性神经退行性遗传病，主要病因是患者第四号染色体上的Huntington基因发生变异，产生了变异的蛋白质，该蛋白质在细胞内逐渐聚集在一起，形成大的分子团。
一般科学家将这些不溶水的分子团称为“包涵体”。
一般患者在中年发病，逐渐丧失说话、行动、思考和吞咽的能力，病情大约会持续发展15年到20年，并最终导致患者死亡。
这种病的遗传几率为50%该病主要侵害基底节和大脑皮质，具有高度的区域选择性。
基底节运动通路受损引发运动过度，即亨廷顿舞蹈症的主要临床症状——舞蹈样动作；大脑皮层受损导致患者认知功能障碍，晚期亨廷顿舞蹈症患者多见痴呆。
该病在不同的国家和地区发病率是不相同的，在西欧为3-7/100000，而在某些种群中超过15/10000。
但亨廷顿舞蹈症在日本、中国、芬兰以及非洲黑种人中发生的概率较低。
因此在不同的地区应该采取不同的措施来预防及治疗亨廷顿病。
1983年亨廷顿病的致病基因首次通过连锁分析定位于第四号染色体。
1993年，亨廷顿舞蹈病协作研究外显子扩增和cDNA克隆技术，将HD基因it-15定位于染色体4p16.3，同时确认在患者it-15基因外显子1上ＣＡＧ三核苷酸重复突变。
ＨＤ基因上的ＣＡＧ重复序列编码一段多聚谷氨酰胺（ＰｏｌｙＱ），正常人的ＰｏｌｙＱ长度少于３５个，而患者的ＰｏｌｙＱ长度则超过３６个。
ＨＤ的外线率依赖于ＣＡＧ的重复个数，并且ＣＡＧ的长度与发病年龄成负相关。
亨廷顿舞蹈症的临床表现可以分为早中晚三期。
早期：精神易激动、易怒、情感淡漠、焦虑、异常的眼运动、抑郁等。
中期：肌肉持续收缩引起的面部、颈部和背部的肌肉异位；身体不自主的运动；行走时出现平衡障碍；出现舞蹈样动作、扭动躯体动作、强直性抽搐、摇摆不稳不连贯的步态；做需要手灵巧读的动作产生困难，不能正常控制动作的速度和力量；反应迟钝；全身无力；体重减轻；语言障碍、脾气倔强。
亨廷顿舞蹈病一概述亨廷顿舞蹈病(Huntington’s disease, HD)是一种罕见的常染色体显性遗传病，又称慢性进行性舞蹈病、大舞蹈病。
患者一般在中年发病,出现运动、认知和精神方面的症状。
亨廷顿舞蹈病临床症状复杂多变,患者病情呈进行性恶化,通常在发病15～20 年后死亡。
起病隐匿，进展缓慢，以舞蹈样动作伴进行性认知、精神功能障碍终至痴呆为该病的主要特征。
病因是亨廷顿基因上多核苷酸重复序列的错误表达,从而影响不同的分子通路,最终导致神经功能失调和退化。
二病因亨廷顿舞蹈病是一种全外显性的常染色体显性遗传病。
在确认基因位点后,又经过多年研究才找到它的致病基因Htt(Huntingtin)。
这个基因编码 Htt 蛋白(Hunting tin protein),在它的第一个外显子中,包含了重复的 CAG 三联密码子。
在 HD 中,这个三联密码子的重复次数会出现异常增加。
拥有多36 次 CAG 重复三联子的个体会患病。
但如果重复次数为 36～39 个,则全外显性较低。
三联子重复次数不稳定,在遗传到下一代时次数可发生改变。
在大脑中表达的变异 Htt 蛋白通过不同分子机制导致神经功能退化。
变异蛋白不仅促使该蛋白的异常功能增加而且导致正常功能的丧失。
正常 Htt 蛋白本身具有多种细胞功能,Htt蛋白变异则导致这些功能障碍。
蛋白变异常常首先表现为相关基因的表达异常,已有研究显示HD 纹状体中有关神经传导的基因出现表达异常。
另外,CAG 的异常重复可以大规模影响分子间的相互作用,导致细胞内蛋白运输紊乱。
Htt蛋白变异不仅打乱线粒体功能相关蛋白的基因调节,而且还和线粒体膜表面的蛋白反应,损伤呼吸链功能,妨碍线粒体固定到微管,影响线粒体动态融合与分裂并使钙传输增加。
变异蛋白也可抑制自噬功能,促进凋亡,改变神经营养供能及细胞胞浆内的生物和信号合成。
HD的患病率在不同人群中变异很大,西方人口的患病率是十万人中有 4～8 例。
亨廷顿病诊疗指南概述亨廷顿舞蹈病（Huntington’s disease，HD）又称亨廷顿病，是一种隐匿起病，以舞蹈样不自主运动、精神障碍和痴呆为特征的遗传性神经系统变性病，为常染色体显性遗传。
其致病是由位于4号染色体短臂的亨廷顿基因IT15（interesting transcript 15）上的CAG三核苷酸异常扩增突变所致。
病因和流行病学HD是常染色体显性遗传病，IT15基因（也称为HD基因或HHT基因）的表达产物为大小约3144个氨基酸的多肽亨廷顿（HTT）蛋白。
突变的亨廷顿蛋白含有扩增的谷氨酰胺残基链，病理改变主要局限于中枢神经系统，以尾状核和壳核（新纹状体）萎缩最为突出。
虽然目前认为HD的发病与突变HTT蛋白的毒性相关，但该病具体的病理生理学机制尚未明确。
全世界HD的患病率约为2.7/100 000，发病率约为每年0.38/100 000。
欧洲、北美、澳大利亚的患病率约为5.7/100 000，亚洲的患病率约为0.4/100 000。
临床表现HD的临床特征表现为运动障碍、精神症状和认知障碍三联征，通常隐匿起病，缓慢进展。
发病年龄从儿童期至79岁不等，最常见于30～50岁，20岁前诊断为此病的患者被称为青年型HD或Westphal变异型HD，但其所占比例不足全部HD的10％。
HD运动障碍的早期表现为舞蹈症，即累及面部、躯干和肢体的快速，不自主，无节律运动；早期异常动作轻微，患者可能难以意识到舞蹈症状的存在，或将舞蹈样动作整合到随意运动中，使得正常动作的控制出现困难或偏差；随着疾病的进展，舞蹈症的范围和程度常逐渐加重，甚至影响膈肌、咽和喉部肌肉，从而产生构音障碍、吞咽困难和不自主发声；疾病晚期舞蹈症常消失，代之以僵直、少动为主的帕金森症样表现，可伴有局灶性肌张力障碍；最后常导致卧床。
运动保持困难也是该病常见表现，即不能保持某些简单的自主动作，如保持伸舌动作困难等。
精神障碍可先于舞蹈症出现，常见症状包括情绪低落、抑郁、易激惹、淡漠和焦虑，也可出现偏执、妄想和幻觉；少见症状包括强迫行为和精神病表现，以上症状多呈进行性加重。
认知障碍最主要的特征是执行功能障碍，表现为做决定、执行多重任务和转换认知目标的能力下降。
患者通常对其认知缺陷缺乏自知力。
记忆减退或丧失多出现在病程晚期，随疾病进展，最终可发展为痴呆。
除以上三联征外，眼球运动异常也是亨廷顿病的一个突出表现。
早期表现为眼球扫视速度减慢，但眼球追随运动保留；晚期则眼球追随运动、自主扫视和再固定全部受损。
此外，体重减轻和恶病质也是亨廷顿病的常见特征，患者的不自主运动大量消耗能量可使体重明显下降，而通常无食欲减退。
睡眠和（或）性功能障碍也比较常见。
青年型HD表现为20岁前起病，临床表现可没有舞蹈症或仅有轻微舞蹈症，多有肌阵挛、癫痫发作、共济失调、认知和行为问题以及帕金森综合征等表现，认知障碍出现早且严重，病程进展更快。
运动和认知功能的逐渐恶化会导致显著的并发症，如咽喉部肌肉受累导致吞咽困难，运动障碍、活动减少甚至卧床可导致吸入性肺炎和其他感染、褥疮等。
辅助检查1.基因检测HHT基因检测是最重要的辅助检查，致病基因HTT的CAG重复拷贝数的阈值为36：小于36不致病，36～39不完全外显；大于39则完全外显。
基因检测敏感性98.8％，特异性100％。
HTT基因中CAG重复拷贝数是发病年龄的主要决定因素，重复拷贝数越高，发病年龄越早。
HTT基因也可作为有风险的家族成员的症状前检测，携带致病性HTT基因的患者可行产前检查。
2.影像学早期HD的头影像多正常，中晚期HD患者头MRI/CT出现基底节萎缩，尾状核头萎缩最为显著；PET和SPECT也可显示尾状核代谢减低。
3.其他抗核抗体谱、抗磷脂抗体、ASO、血涂片、甲状腺功能及甲状腺抗体等检查常用于鉴别诊断，排除其他病因。
诊断亨廷顿病基于典型的临床三联征（舞蹈症、精神障碍、痴呆），结合家族史可初步诊断，基因检测HTT基因上有致病性三核苷酸CAG重复扩增可确诊，CAG重复拷贝数的阈值为36：小于36不致病，36～39不完全外显，大于39则完全外显。
表现为常染色体显性遗传方式的家族史是诊断的关键因素。
鉴别诊断HD的鉴别诊断包括遗传性和获得性病因的相关疾病。
1.遗传性病因的疾病包括一组与HD表型相似的遗传异质性疾病，有时单靠临床表现鉴别比较困难，需进一步依赖基因筛查。
这组疾病包括：（1）C9ORF72基因（GGGGCC）六核苷酸重复扩增所致的神经系统变性病：C9ORF72基因中（GGGGCC）六核苷酸重复扩增突变是家族性额颞叶痴呆（frontotemporal dementia，FTD）和家族性肌萎缩侧索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）的最常见原因，并且也已见于散发性FTD、ALS和帕金森综合征的病例中。
C9ORF72基因目前被认为是为HD拟表型综合征最常见的遗传原因。
（2）齿状核红核苍白球路易体萎缩症（dentatorubral pallidoluysian atrophy，DRPLA）：是一种罕见的常染色体显性遗传疾病。
通常见于日本患者，表现为舞蹈症、共济失调和痴呆。
（3）神经棘红细胞增多症：是一种常染色体隐性遗传病。
临床表现包括舞蹈症、癫痫、精神症状、认知障碍等，与亨廷顿病相似，其中口-颊-舌肌张力障碍性运动和唇舌咬伤有重要的鉴别诊断价值，外周血涂片中可见棘红细胞。
（4）亨廷顿病样综合征2（Huntington disease-like syndrome 2，HDL2）：是由染色体16q24.3上亲联蛋白-3基因（junctophilin-3 gene，JPH3）中（CAG/CTG）三核苷酸重复扩增导致的一种与HD相似的罕见疾病。
据报道，该病主要见于有非洲血统的患者，部分HDL2病例存在棘红细胞增多症。
（5）泛酸激酶相关性神经变性疾病：是一种存在脑部铁沉积的神经变性病。
在儿童中通常表现为肌张力障碍和基底节铁沉积。
它是由编码泛酸激酶2基因的突变引起的一种常染色体隐性遗传病。
（6）脊髓小脑性共济失调（spinocerebellar ataxia，SCA）17型、家族性朊蛋白病以及Friedreich共济失调等也可表现为类HD样的表型。
2.获得性病因的疾病包括药物及毒物中毒、迟发性运动障碍、小舞蹈病、克雅病（CJD）、自身免疫性脑炎等，鉴别诊断主要依据临床特点、疾病起病及演变过程、药物毒物接触史、影像、血和脑脊液抗体检查等。
治疗目前HD的治疗限于对症及支持治疗，尚无特异性治疗方法或对因治疗。
1.综合治疗（1）运动障碍的治疗：首先需防护舞蹈症导致的外伤，评估舞蹈症对HD 患者日常生活能力的影响，以确定药物治疗利弊以及是否启动药物治疗。
1）药物治疗：典型和非典型抗精神病药以及多巴胺耗竭剂（丁苯那嗪）。
初始药物治疗建议采用丁苯那嗪，该药可能触发抑郁或使其恶化，必须权衡自杀风险与舞蹈症治疗的必要性。
舞蹈症和精神病症状共存或丁苯那嗪无效者，可使用非典型抗精神病药作为初始治疗，包括奥氮平、利培酮或阿立哌唑，喹硫平通常无效。
非典型抗精神病药无效者，可试用典型抗精神病药如氟哌啶醇、氟奋乃静等。
丁苯那嗪联用一种抗精神病药可能对顽固的重度舞蹈症有效。
其他可能的替代治疗包括金刚烷胺、左乙拉西坦和托吡酯。
HD的僵直和运动迟缓一般不需治疗，如需要，可选用苯二氮zaozi003类及治疗帕金森病的药物如金刚烷胺和多巴丝肼等。
2）非药物治疗：包括康复治疗，生活辅助设备如软垫、躺椅和床垫等，减少外伤风险。
（2）精神障碍的治疗：精神行为异常若不伴舞蹈症，初始治疗建议采用喹硫平，奥氮平或利培酮可作为替代选择，但对伴重度舞蹈症的精神症状则可作为首选。
抑郁通常使用三环类抗抑郁药或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。
（3）认知障碍的治疗：目前尚无针对HD相关痴呆的有效疗法。
2.并发症治疗严重的吞咽障碍及体重减轻常需胃管鼻饲或经皮胃造瘘手术治疗。
运动障碍致活动减少甚至卧床可导致吸入性肺炎、其他感染及褥疮等，需相应的抗感染治疗和护理支持。
3.其他治疗饮食及物理支持治疗，对家庭护理要求较高。
HD患者代谢需求高，常需要高热量饮食。
应由物理治疗师对步态和平衡问题进行评估，选择助行器，以防跌倒；由于跌倒在疾病后期很常见，推荐采用髋关节保护器以降低髋部骨折风险。
同时进行患者教育，解决患者和家属的心理及社会需求。
诊治流程（图47-1）图47-1 亨廷顿病诊疗流程图参考文献[1]Pringsheim T, Wiltshire K, Day L, et al. The incidence and prevalence ofHuntington's disease: a systematic review and meta-analysis. Mov Disord, 2012, 27:1083-1091.[2]Kremer B, Goldberg P, Andrew SE, et al. A worldwide study of the Huntington'sdisease mutation. The sensitivity and specificity of measuring CAG repeats. N Engl J Med, 1994, 330:1401-1406.[3]Wild EJ1,Tabrizi SJ. Huntington's disease phenocopy syndromes. Curr OpinNeurol, 2007 , 20(6): 681-687.[4]Jankovic J,Roos RA. Chorea associated with Huntington's disease: to treat or not totreat? Mov Disord, 2014, 29(11): 1414-1418.[5]Armstrong MJ, Miyasaki JM,American Academy of Neurology. Evidence-basedguideline: pharmacologic treatment of chorea in Huntington disease: report of the guideline development subcommittee of the American Academy of Neurology.Neurology, 2012, 79 (6): 597-603.。
