门诊规定病种表

一、特殊规定病种范围（一）需门诊放化疗的恶性肿瘤（含白血病、脑瘤）；（二）需门诊透析的慢性肾衰竭；（三）需术后门诊抗排异治疗的器官移植；（四）需门诊治疗的血友病。

二、特殊规定病种认定参保居民患上述疾病需认定病种的，由所在高校或所属社区劳动保障站于每月10日前统一向同级经办机构申报。

申报资料包括以下内容：1.病历资料：特殊规定病种住院病历资料复印件，如果无住院病历，经核实后提供门诊资料；2.具备相应资质的二级及以上级别医疗机构开具的诊断证明，同时需医疗机构医保科加盖医保专用章；3.《石家庄市城镇居民医疗保险特殊规定病种认定表》；4.一寸免冠彩色照片。

经办机构对诊断和治疗明确、依据充分的，在15个工作日内给予认定；对诊断或治疗依据不足的，不予认定。

认定后发放《石家庄市城镇居民基本医疗保险特殊规定病种就医证》（以下简称《就医证》）。

参保居民对认定结果有异议的，应在收到认定通知之日起15个工作日内，向医保主管部门申请重新认定。

三、特殊规定病种认定有效期限参保居民认定患特殊病种后，自认定之月起享受待遇，有效期一年。

一年后仍需门诊治疗的，凭门诊治疗记录以及上述指定协议医疗机构出具的相应诊断证明再行申报认定。

四、就医管理(一）特殊规定病种就医实行定点诊治。

参保居民患特殊规定病种应在规定的协议医疗机构范围内选择一家，作为本人定点医疗机构，一定一年不变。

规定的医疗机构为：1.器官移植为具备资质的二级及以上医疗机构；也可在选定的定点医疗机构检查后，到同级经办机构指定的协议零售药店购药；2.慢性肾衰竭为具备透析条件的协议医疗机构；3.恶性肿瘤为二级及以上有肿瘤科的协议医疗机构或经办机构指定的有肿瘤科的一级协议医疗机构；4.血友病为具有血液科的二级及以上协议医疗机构。

（二）患特殊规定病种的参保居民应持《就医证》、社会保障卡（医疗保险IC卡）和医疗保险病历本到本人定点医疗机构诊治。

（三）协议医疗机构应因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，严格执行居民基本医保基金支付特殊规定病种费用范围。

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沈阳市基本医疗保险长期居外人员
门诊规定病种复检审批表
注：1.长期居外人员办理沈阳市门诊规定病种后，在到期前1—3个月到门诊规定病种定点医院填写此表，将门诊规定病种证复印件附于此表之后，到期未办理复检的需重新申报认定门诊规定病种待遇；
2.请认真填写以上内容并保证真实，填写信息需与复检的门诊规定病种相符，此表签章完整方能生效；
3.办理人应于门诊规定病种信息到期前至少10个工作日将此表报送沈阳市社会医疗保障事务服务中心医疗审核处备案。

姓名 性别
年龄
个人医保编号
身份证号
安置地详细 住址
门诊规定病种
名称 联系电话 门诊规定病种定点医院
患者或家属确认签字
门诊规定病种有效期限
年 月 日至 年 月 日
近一年的就诊记录小结、辅助检查结果：
医生复检意见：
复检医生签章：
年 月 日
异地定点医疗机构医保科盖章：
年 月 日
沈阳市社会医疗保障事务服务中心 医疗审核业务章：
年 月 日。

合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种准入标准及用药、诊疗目录冠心病【准入标准】诊断冠心病，可根据其临床表现和各项实验室检查或冠状动脉造影确定。

冠心病的临床分型：稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、心肌梗死（非ST段抬高或ST段抬高）。

1.凡是二甲以上医院心内科，通过心电图、24小时动态心电图或心脏负荷试验检查（如活动平板运动试验等），发现心肌缺血，且符合心绞痛诊断标准者。

2.典型临床表现，结合心电图和心肌酶谱检查，符合急性心肌梗死者；通过心电图检查，符合陈旧性心肌梗死者。

3.冠状动脉造影显示，冠状动脉存在严重狭窄或闭塞者；冠状动脉内存在不稳定斑块、血栓者。

【诊疗项目】1、心电图检查。

2、24小时动态心电图。

3、血糖、血脂检查。

【用药目录】1、抗血小板药物阿司匹林2、抗凝药物肝素低分子肝素3、β受体阻滞剂普萘洛尔美托洛尔卡维地洛4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）卡托普利依那普利贝那普利赖诺普利培哚普利福辛普利雷米普利西拉普利5、血管紧张素II受体拮抗药（ARB）氯沙坦钾厄贝沙坦厄贝沙坦氢氯噻嗪缬沙坦氯沙坦钾氢氯噻嗪替米沙坦6、他汀类药物及贝特类药物辛伐他汀阿托伐他汀氟伐他汀洛伐他汀普伐他汀非诺贝特苯扎贝特7、硝酸酯类硝酸甘油硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯8、钙拮抗剂维拉帕米地尔硫卓非洛地平硝苯地平左旋氨氯地平苯磺酸氨氯地平西尼地平9、中成药复方丹参片、滴丸速效救心丸脂必妥心宝丸心通口服液通心络胶囊血脂康10、其他氯吡格雷曲美他嗪合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种准入标准及用药、诊疗目录高血压病三期【准入标准】临床确诊的高血压病患者符合下列标准之一者为高血压“特病”1、脑部并发症（脑出血、缺血性脑卒中）2、心肌梗死3、充血性心力衰竭4、严重肾功能损害（血肌酐＞177μmol/L）5、严重视网膜病变（出血或渗出或视乳头水肿）关于执行以上标准的说明：1、高血压病诊断须二级甲等以上医院出具的住院资料。

2、脑出血或缺血性脑卒中须同时具备以下两项条件（1）有二级甲等以上医院提供的脑出血或缺血性脑卒中住院资料（包括头颅CT或MRI原始资料）；（2）目前有神经系统损害的定位体征。

门诊规定病种申请功能说明功能说明点击首页的【门诊规定病种申请】，进入到如下界面页面主要展示了已经录入的人员信息。

1.增加一行职工信息点击【增加一行】进入到下面的职工申请门诊规定病种信息登记页面。

用户通过输入职工的身份证号码，姓名或者姓名拼音的首字母，然后按回车进入到职工信息页面选择职工信息，然后输入职工本人联系电话。

单位所在区一般是默认的单位所在的辖区，市直企业可以自己选择本单位所在的正确的辖区。

门规申请类别:门规大病（恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植、精神病）、结核病（结核病）、普通病种（其他病种）。

选择了相应的门规申请类别后，再录入相应的病种时，一定要在相应的门规申请类别内。

职工如果有多种不同类别的病种申请时，需要分开申请。

用户单击【增加一行】，在医院名称这一列里录入医院名称、医院名称拼音首字母或医院编码均可以查询到此医院相关信息，然后选择出此医院来。

在疾病编码这列录入疾病编码即可查询出相关疾病信息。

附表【专科门规定点医疗机构】，规定了相应的专科医院以及专科病种，请仔细核对好。

2.修改一行职工信息点击【修改一行】进入到下面的职工申请门诊规定病种信息登记页面。

具体操作如同【增加一行】功能。

3.删除一行职工信息选择一行职工信息，点击【删除一行】即可将此职工信息删除。

提交申报点击首页的【提交申报】按钮进入到申报提交界面，选中相应的申报点击【提交】即可。

申报查询在首页上点击【综合查询】》【申报查询】，选择【申报项目】为门诊规定病种申请，然后输入正确的起始终止时间，点击查询即可查询到相应的申报信息选中相应的一笔申报后，点击【查询】按钮查看申报详情。

29种慢性病门诊医保医保报销中，我们经常可以听到“慢病”这个名称。

那么究竟什么是慢病呢，慢病又包括哪些呢？一、什么是“慢病”？参保人员所说的“慢病”，在医疗保险中叫做“门诊慢性病”待遇。

门诊慢性病是医保部门为减轻部分患有慢性疾病需要长期门诊治疗的参保人员经济负担而实行的一项特殊的政策，是普通门诊和住院治疗之外的一项额外政策。

慢性病主要有29种包括糖尿病、高血压、慢性鼻炎、慢性胃炎、慢性肠炎、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、风湿性关节炎、支气管哮喘、尿毒症、肺结核、癫痫、重症肌无力、肝硬化、白血病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、慢性肺炎、冠心病、肺气肿、慢性阻塞性肺病、帕金森病、再生障碍性贫血、慢性乙型肝炎、克罗恩病、慢性心包炎、干燥综合征、慢性胰腺炎、慢性胆囊炎等等。

对照一下，如果有以上疾病，及时申请“慢性病”待遇。

二、如何办理“慢病”？办理门诊慢性病的流程为：工作日随时到认定医院进行进行申报登记，由认定医院组织进行认定，通过认定后可享受门诊慢性病待遇。

个别地方需要到社保部门或者医保部门进行申报登记，以当地政策为准，建议提前电询当地社保中心。

三、“门诊慢性病”待遇如何？门诊慢性病一般不设起付线，根据不同统筹地区实际情况确定最高支付限额，最高支付限额内费用按一定比例报销，超出部分由参保人员自付。

参保人员当年发生的费用，不足限额部分不结转下一年继续使用。

结算方式为医院、定点药店刷卡直接结算。

四、门诊慢性病一次能开多长时间的药？对治疗用药的品种、数量相对固定的门诊慢性病患者，单次购药量放宽至3个月。

也就是说，患者最多可以购买3个月药量。

居民医保门诊特慢病有26种●门诊特慢病病种有26种目前，城乡居民医保门诊特殊病慢性病病种共有26种。

具体包括：一类病种(共4种)：1.血友病；2.恶性肿瘤(含淋巴、白血病)；3.慢性肾功能衰竭；4.组织器官移植术后抗排异治疗。

二类病种(共22种)：5.丙型肝炎；6.慢性阻塞性肺疾病；7.慢性肺原性心脏病；8.慢性风湿性心脏病；9.冠状动脉粥样硬化性心脏病；10.慢性乙型肝炎；11.系统性红斑狼疮；12.类风湿性关节炎(含幼年特发性关节炎)；13.慢性肾炎；14.脑血管疾病后遗症；15.精神与行为障碍；16.痛风；17.肝硬化；18.癫痫；19.结核病；20.再生障碍性贫血；21.帕金森病；22.消化性溃疡；23.阿尔茨海默病；24.脑性瘫痪；25.糖尿病；26.高血压。

基本医疗保险门诊规定病种管理制度
1、门诊慢性病参保人员每月定额需当期使用，不可累积报销。

2、符合规定已纳入统筹基金支付的病种，门诊医疗费用统筹基金支付70%，病种规定以外的其它治疗费，不予支付。

3、定额管理，恶性肿瘤放化疗，按比例实报。

4、异体器官移植抗排异1年内月定额4200元，1—3年月定额2800元，三年以上月定额2300元。

5、肝硬化（失代偿期）、糖尿病月定额260元。

6、II期以上高血压，系统性红斑狼疮、肺结核、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病月定额140元
7、精神病（精神分裂症、狂躁抑郁症）月定额220元。

8、帕金森病综合征、癫痫病月定额110元、
9、冠状动脉粥样硬化心脏病月定额280元。

10、急性脑血管疾病后遗症月定额210元。

11、地中海贫血月定额480元。

12、重症肌无力、伊文氏综合征、干燥综合征月定额300元。

13、慢性肾功能不全（非透析）月定额700元。

门诊特殊病种包括冠心病、高血压三期、糖尿病、肝硬化、精神病、恶性肿瘤、肾透析、肾移植术后、帕金森病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、乳腺癌（内分泌治疗）、肝豆状核变性、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、癫痫、膀胱肿瘤（灌注治疗）、甲状腺功能亢进、丙型肝炎、肝移植术后、造血干细胞移植术后、前列腺癌（内分泌治疗）等22种疾病。

享受特殊病门诊医疗的参保人员在门诊治疗的统筹基金起付标准（门槛费）与住院的起付标准分别计算。

一个年度内特殊病门诊统筹基金起付标准（门槛费），在职职工为600元，退休及工龄满30年的在职职工为400元。

由本人填写《基本医疗保险特殊病门诊申请表》，并附相关病历和医学检查报告，报市医疗保险管理中心，由市医疗保险专家咨询委员会进行集中鉴定，符合条件的发放《特殊病门诊医疗卡》。

申请人取得《特殊病门诊医疗卡》后的次月开始享受特殊病门诊待遇。

鉴定每季度组织一次。

石家庄市城镇职工基本医疗保险特殊病病种门诊就医及医疗费管理办法为规范特殊病病种就医和医疗费管理，联系本市基本医疗保险（以下简称基本医保）管理实际，制定本办法。

一、特殊病病种的范围（一）需门诊放化疗的恶性肿瘤（含白血病、脑瘤）；（二）需门诊透析的慢性肾衰竭；（三）需门诊抗排异治疗的器官移植术后。

二、特殊病病种的认定参保职工患特殊病病种后，于每月10日前由所在单位凭下列资料向同级经办机构申请认定。

（一）病历资料:1.恶性肿瘤：住院或门诊病历记录、影像学检查报告、病理学检查报告或细胞学检查报告复印件。

如无病理学检查报告或细胞学检查报告，须医生在诊断证明上注明原因。

2.慢性肾衰竭：住院或门诊病历记录、肾B超报告、透析记录、相关化验报告单复印件。

3.器官移植术后：全部住院病历复印件。

（二）具备相应资质的二级及以上级别医疗机构开具的诊断证明，同时需医疗机构医保科加盖医保专用章。

（三）《石家庄市城镇职工基本医疗保险特殊病病种认定表》。

经办机构对申报病种诊断和治疗明确、依据充分的，在15个工作日内给予认定；对诊断或治疗依据不足的，不予认定。