健康调查问卷表

健康调查表模板

健康调查表模板

一、个人信息

1. 姓名：

2. 性别：

3. 年龄：

4. 职业：

5. 身高（cm）：

6. 体重（kg）：

二、身体状况

1. 您是否有以下疾病史？

（1）高血压：是/否

（2）糖尿病：是/否

（3）心脏病：是/否

（4）肝脏疾病：是/否

（5）肾脏疾病：是/否

（6）呼吸系统疾病：是/否

（7）消化系统疾病：是/否

（8）其他：请注明____________

2. 您是否有过以下手术史？

（1）心脏手术：是/否

（2）肝脏手术：是/否

（3）肾脏手术：是/否

（4）胃肠道手术：是/否

（5）其他：请注明____________

3. 您是否有以下药物过敏史？

（1）青霉素类药物：是/否

（2）链霉素类药物：是/否

（3）头孢菌素类药物：是/否

（4）阿司匹林及其它非甾体类抗炎药：是/否

（5）其他：请注明____________

4. 您是否有以下不适症状？

（1）头痛：是/否

（2）胸闷：是/否

（3）呼吸困难：是/否

（4）恶心、呕吐：是/否

（5）腹泻：是/否

（6）便秘：是/否

（7）其他：请注明____________

三、生活习惯

1. 您是否有以下饮食习惯？

（1）喜欢吃高油脂食物：是/否

（2）喜欢吃高盐食物：是/否

（3）喜欢吃高糖食物：是/否

（4）喜欢吃辛辣刺激食物：是/否

2. 您是否有以下运动习惯？

（1）每周运动时间少于2小时：是/否

（2）长期缺乏运动：是/否

3. 您是否有以下睡眠习惯？

（1）经常熬夜或睡眠不足：是/否

（2）经常失眠或易醒夜间难以入睡：是/否

四、心理健康状态调查

1. 您是否感到情绪低落或抑郁？

是/否

2. 您是否感到焦虑或紧张？

是/否

3. 您是否经常感到疲劳或无力？

是/否

4. 您是否有过以下心理疾病史？

（1）抑郁症：是/否

（2）焦虑症：是/否

（3）强迫症：是/否

（4）其他：请注明____________

学生健康状况及影响因素调查表（小学版）

学生健康状况及影响因素调查表（小学版）

姓名：

年级：

性别：

日期：

请根据以下问题勾出相应选项：

1. 你每天睡眠时间是多少？

a. 小于6小时

b. 6-8小时

c. 大于8小时

2. 你每天吃早餐的次数是多少？

a. 从不吃早餐

b. 偶尔吃早餐

c. 每天都吃早餐

3. 你每周进行体育活动的频率是多少？

a. 从不进行体育活动

b. 偶尔进行体育活动

c. 每周都进行体育活动

4. 你每天使用电子设备（手机、平板电脑、电视等）的时间是多少？ a. 小于1小时

b. 1-2小时

c. 大于2小时

5. 你每天喝水的数量是多少？

a. 小于500毫升

b. 500-1000毫升

c. 大于1000毫升

6. 你每天吃水果的数量是多少？

a. 从不吃水果

b. 偶尔吃水果（少于一份）

c. 每天吃水果（一份或更多）

7. 你每天吃蔬菜的数量是多少？

a. 从不吃蔬菜

b. 偶尔吃蔬菜（少于一份）

c. 每天吃蔬菜（一份或更多）

8. 你每天喝牛奶的数量是多少？

a. 从不喝牛奶

b. 偶尔喝牛奶（少于一杯）

c. 每天喝牛奶（一杯或更多）

9. 你每天吃零食的频率是多少？

a. 每天吃零食

b. 偶尔吃零食 c. 从不吃零食

10. 你每天刷牙的次数是多少？

a. 从不刷牙

b. 偶尔刷牙

c. 每天刷牙

11. 你每天洗手的次数是多少？

a. 从不洗手

b. 偶尔洗手

c. 每天洗手

12. 你每天进行户外活动的时间是多少？

a. 从不进行户外活动

b. 少于30分钟

c. 大于30分钟

谢谢您参与本次调查！根据您的回答，我们可以更好地了解学生的健康状况及影响因素，并制定相应的健康教育计划。请将填写的调查表交给班主任或导员。学生健康状况及影响因素调查表的填写，可以为我们提供一个整体了解学生健康状况的基础。下面我们将根据调查表的结果，分析一些常见的影响学生健康的因素，并提出相应的建议。

学生身心健康调查表

学生姓名 所在班级 高一（ ）班 家庭联系电话

家庭详细地址

身体健康状况

特殊体质登记表

名称 身体状况 名称 身体状况

心脏病 过敏源

哮喘病 曾经骨折部位

高血压 做过何种手术

癫痫 其它疾病

地贫

填表说明：有上述情况在空格内填“是 ”，

无则填“否 ”。 填表说明：如有上述情况填写具体内容。

孩子不宜参加的

学校活动有哪些

学生紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院 (空白视为无指定

医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视家长授权学校，由学

校决定送诊医院。

1.小孩是否曾经有过心理疾病？ 是 否

2.您的孩子在过去是否看过心理医生？ 是 否

3.您的孩子是因为什么原因看心理医生？

4.您的孩子是否有过自我伤害的行为？（有的话，写出具体情况） 是 否

学生紧急状态下信息联络表

联系人 手机号 家庭电话 办公室电话

父亲

母亲

亲朋好友1

亲朋好友2

填表说明：1.此表由家长填写。2.请如实填写以上信息。3.此表于8月26日新生报到时交给

班主任。4.为了保护个人隐私，请交回时用信封将此表装好，并在封面上写好姓名。

家长签名： 填写日期： 年 月 日

职工个人健康状况调查表 1 / 2

员工个人健康状况检查表

单位：

岗位：

姓名：

婚姻状况

配偶健康状况

月经期

生育史 个

过敏史

人 史 有害物接触

史

疫区生活史

饮食习惯

喝酒状况 生 活 抽烟状况 行 为

睡眠状况

每天运动量

家族疾病史

从前曾患疾病史

中国石化员工身体健康状况检查表

性别： 年纪： 民族：

未婚 已婚 离异 丧偶 再婚

优秀 欠佳 卧床 已故

初潮 岁 周期 天 绝经

岁

生产 胎 足月 早产 流产

过敏药物名称：

无 有 接触时间 年 粉尘 其余有害物质：

无 有 生活时间 年 何种疫 区

肉荤 素食 偏甜 偏咸 平淡 辛辣 生冷

不饮 偶饮 常饮

不吸 偶吸 常吸 支/日 已 戒 已戒 年 较好 常失眠 多睡 有睡眠呼吸暂 停

极少运动 常常运动 基本每天运动

高血压 糖尿病 脑血管病 心脏病 恶性肿 瘤 精神阻碍 其余：

高血压、冠芥蒂、脑出血、脑堵塞、糖尿病、肺气肿、慢性支气管炎、恶性肿瘤、骨关节炎、慢性胃病、颈椎腰椎病、慢性肝炎、骨质松散、慢性肾炎、妇科疾病、慢性前列腺炎、眼科疾病 其余： 职工个人健康状况调查表 2 / 2

高血压、冠芥蒂、脑出血、脑堵塞、糖尿病、肺气肿、慢性支气管炎、恶性肿瘤、骨关节炎、慢性胃病、颈椎腰椎病、慢性肝炎、骨质松散、慢性肾炎、妇科疾病、慢性前

现患主要疾病

列腺炎、眼科疾病 其余：

当前主要异样指标

先服药状况

（长久服用）

现有不适症状

对健康体检的建议

请填详细药名：

近一年内出现的显然不适症状打“√”

心情烦躁 情绪低沉 体重降落 严重失眠

易忘事 常常头痛 头晕 皮肤瘙痒

视力降落 耳鸣 常常鼻出血 鼻涕带血

声音沙哑气喘 常常干咳 咳痰带血 心慌

胸闷 胸痛 吞咽不适或堵塞感

食欲减退 返酸、嗳气 腹胀、腹痛 腹部包块