心理咨询-个体沙盘制作记录表

沙盘游戏记录表日期：地点：记录人：个人基本信息姓名性别民族出生年月家庭所在地宗教信仰年级及班级所完成沙盘的基本信息开始时间结束时间总耗时沙盘主题沙盘类型模具总数第一个模具最后一个模具沙盘使用模具种类、数量情况记录模具分类具体模具及数量分类总数备注1. 宗教、神话人物( )2. 普通人( )3. 不同时代、种族、民族、文化背景的人物( )人物类 4. 不同职业的人( ) 5. 幻想、漫画卡通人物和神奇人物( ) 6. 战斗格斗人物( ) 7. 死亡象征物( )8. 肢体部位( )1. 四脚动物( )2. 鸟类( )3. 昆虫( )4. 水族( )5. 爬行类和两栖动物( ) 6. 神话、幻想动物( ) 7. 史前动物动物类( ) 8. 拟人化动物( )9. 动物的各部位和损坏动物( )植物类 1. 树木( ) 2. 花卉( )3. 草本( )4. 蔬菜瓜果( )建筑物类 1. 现代化都市建筑( ) 2. 田园风光建筑( )3. 不同国家、民族、宗教风格建筑( )4. 公共设施类连接物与障碍物( )1. 家具( )2. 家用电器( )3. 生活设施( )4. 生活用品( )5. 服饰( )6. 照明物( )家具与生活用品类：7. 体育器材( )8. 乐器( )9. 通信10. 反光物( )交通运输工具类： 1. 陆路交通( )2. 水上交通( ) 3. 飞行器( ) 食品果实类：石头贝壳类： 1. 石头( )2. 贝壳( ) 3. 钻头( ) 其他：日用品（）国旗（）沙盘成品照片记录正面图沙盘分析个体沙盘游戏过程记录表姓名：性别：出生年月：序号项目内容1 作品完成时间2 玩具摆放顺序3 玩具移动频次咨询师与来访4者的交流主持人：时间：个体沙盘游戏的对话记录姓名：性别：出生年月对话时间：序号问题应答备注你可以简单介绍一下你1的作品吗？如果让你给作品起个名2字你认为是什么？整个作品中你最满意的3是哪部分？你觉得那个玩具对你一4以最大？那是什么？你记得第一个放的是什5么？最后一个放的是什么？在整个过程中，有没有6在哪里觉得卡住了，或是停下来了，为什么？你觉得有什么需要补充7的吗？你觉得还有什么没表现8出来的吗？如果你就作品提出问9题，你最先提什么？完成作品后，你有什么10感觉？11 其他主持人：时间：Welcome To Download !!!欢迎您的下载，资料仅供参考！。

沙盘（个体）箱庭记录本
性姓名年龄来自时间年月日时分至时分共计分钟别见证地点分类沙具、动作数方位叙述内容者
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最满意:(?) 14 最不满意:(?) 15
沙具总数: 种类主题
季节: 时间自我解释分析:
箱庭作品制作过程
序号项目内容 1 作品完成时间
2 玩具摆放顺序
3 玩具移动频次
4 沙盘命名
咨访双方互动交5 流
主持人: 年月日
箱庭作品对话
姓名: 性别: 专业(文科/理科) 出生年月年月
对话时间: 时分——时分
序问题应答备注号
你可以简单介绍一下你1 的作品吗,
如果让你给作品起个名2 字，你认为是什么,
整个作品中你最满意的3 是哪个部分,
你觉得哪个玩具对你意4 义最大,那是什么,
你记得你第一次放的是
5 什么,最后一个放的是
什么,
在整个过程中，有没有在
6 哪里觉得卡住了，或是停
下来了,为什么,
你觉得还有什么需要补7 充的吗,
你觉得还有什么没有表8 现出来的吗,
如果要你就作品提个问9 题的话，你最想提什么, 完成作品后，你有什么感10 觉和想法,
11 其他
主持人: 年月日。

箱庭制作(沙盘游戏治疗)记录表箱庭制作（沙盘游戏治疗）记录表个案基本信息
姓名：性别：咨询时间：
箱庭制作时间：谈话时间：
照片主题：
场景：
自我像的数量和类型：
玩具摆放的顺序和数量：
沙的使用方式
1
制作后的谈话（以下提问可供参考）：
1、你能介绍一下你的作品吗？（有关作品的内容）
2、整个作品中感到最满意/最不满意的是哪个部分？
3、哪个玩具对你来说意义最大？那是什么？
4、你在哪里？或者哪个是（代表）你？
5、你记得你第一个放的是什么？最后一个放的是什么？
6、在整个过程中，有没有哪里觉得卡住了，或是停下来？是怎么回事呢？
7、你觉得还有什么需要补充的吗？
8、你觉得还有什么没表现出来的吗？
9、如果要你就作品提个问题的话，你最想提什么？10、完成作品后你有什么感觉？
11、作品反映的主题是什么？或者让你给作品起个名字，你认为是什么？12、其它。