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困难气道管理指南(2017)1000字困难气道是指在气道管理中遇到阻力、狭窄等情况，导致无法正常通气，产生低氧血症的一类情况。
困难气道的治疗具有一定的风险性和技术复杂性，需要医务人员具有一定的专业技能和操作能力，能够及时采取正确的抢救措施，减少患者发病率和死亡率。
本文就困难气道管理的相关知识进行简单介绍。
困难气道的分类困难气道根据气道阻力程度可以分为轻度、中度和重度困难气道。
轻度困难气道是指通气阻力程度较轻的情况，可以通过调整呼吸机参数、改变体位等方法进行管理。
中度困难气道是指通气阻力较大的情况，需要采取气管插管、面罩通气等抢救措施，改善气道通畅。
重度困难气道是指气道阻力很大，需要立即采取呼吸机辅助通气、紧急气管切开等抢救措施，以维持患者生命。
困难气道管理的步骤1.认真观察患者情况，了解气道通畅状态，判断困难气道的类型及程度。
2.采取相应的氧疗措施，以维持气体交换功能，减轻低氧血症症状。
3.采取非侵入性通气方法，如面罩通气、CPAP等，以改善气道通畅，促进患者呼吸。
4.如非侵入性通气无效，需立即采取气管插管、气管切开等抢救措施，清除气道菌株、杂质和分泌物等病理物质。
5.配合呼吸机进行气道管理，根据患者需要及时调整呼吸机参数及模式，保持氧合状态稳定。
6.根据患者生命体征及氧合状态，及时调整支持治疗方案，减轻气道阻力，改善通气功能。
困难气道管理的注意事项1.抢救困难气道的治疗应该是有预备的，医务人员应该在平时的工作中多加训练，提高操作技能。
2.困难气道管理应该是一个团队合作，需要多个医务人员齐心协力，配合顺畅，以保证抢救效果。
3.困难气道管理过程中，需要及时观察和监测患者的生命特征，根据情况及时调整治疗方案。
4.困难气道管理过程中，注意防止误吸、吸入性肺炎等并发症产生，保证治疗效果。
困难气道是医学急救中经常遇到的一种病情，其处理具有相当的风险性和专业性，需要医务人员具有相关知识和技能，能够迅速采取正确的抢救措施，以保证患者的生命安全。
学习内容：一、困难气道定义。
二、气道评估方法。
三、困难气道处理步骤。
（上因此，1) 改良的Mallampati 分级Mallampati 提出的一个简单的气道评估，后经Samsoon 和Young 的修改补充，成为当今临床广为采用的气道评估方法。
病人坐在麻醉科医师的面前，用力张口伸舌至最大限度（不发音），根据所能看到的咽部结构，给病人分级。
分级观察到的结构I 级可见软腭，咽腭弓，悬雍垂II 级可见软腭，咽腭弓，部分悬雍垂III 级仅见软腭IV 级看不见软腭2)以上，3)4) 寰椎关节的伸展寰椎关节的伸展度反映头颈运动的幅度，伸展幅度愈大就愈能使口轴接近咽轴和喉轴，在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。
检查方法：让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动，然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。
寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。
正常值从C4到C1渐增，C1-C2伸展度为25度，寰枕关节伸展度达35度5) 喉镜检查（laryngoscopic view grading system） Cormack 和Lehane 把喉镜检查的难易程度分为四级。
分级体征I 级可见全声门II 级可见后半部分声门IVIV67上述的评估方法对预测困难气道有一定帮助，具有一定的敏感性和特异性。
但尚无可靠的方法预测所有可能遇到的困难气道。
通过麻醉前评估发现有困难气道的患者属于已预料的困难气道，麻醉前评估未发现气道问题的患者，在麻醉诱导时仍有发生困难气道的可能，这类患者属于未预料的困难气道，全麻诱导后易发生急症气道，应有准备。
四、推荐的困难气道工具用于困难气道的器具有百余种之多，我们推荐最常用的和被公认最有用的几种。
将这些工具分为处理非急症气道和急症气道的工具。
处理非急症气道的目标是微创，而处理急症气道的目的是救命。
1、非急症气道工具1) 常规直接喉镜及其各种型号和尺寸的镜片，包括Macintosh（弯型）和Miller（直型）2)3)4)不能运动的患者。
困难气道处理
一、评估困难气道（LEMON法）
L－Look：肥胖、小颌症、高腭弓、大胡子、假牙或缺齿、门齿过长、巨舌症、脖子粗短、颈部外伤（包括放疗）、胸大
E－Evaluate（3-3-2 法则）：门齿间距> 3指；颏甲间距> 3指；颏舌间距> 2指
M－Mallampati Score：
Ⅰ级：可见软腭、悬雍垂、咽喉、腭咽弓，插管无困难；
Ⅱ级：可见软腭、悬雍垂、咽喉，插管无困难；
Ⅲ级：可见软腭、悬雍垂根部，插管困难程度中等；
Ⅳ级：仅见硬腭，插管严重困难。
O－Obstruction：观察是否存在上下气道梗阻，如异物吸入，会厌炎，伪膜性喉炎，脓肿，其他外科情况，肿瘤或放疗后
N－Neck Mobility（颈部活动度）：创伤、颈托、类风湿关节炎、退行性关节炎、颈椎手术史
二、困难气道插管
（一）评估没有困难，诱导后发现的困难气道
1．方案A（无困难通气）
（1）彻底吸引口腔；
（2）放置合适的口咽或鼻咽通气道；
（3）面罩通气；
（4）使用Mac.喉镜试插1次。
（5）失败后改用可视喉镜
2．方案B（无困难通气）
（1）彻底吸引口腔；
（2）继续使用合适的通气道；
（3）面罩手控呼吸；
（4）Mac. 喉镜＋Bougie或可视喉镜+ Bougie。
3．方案C（无困难通气）
（1）试用方案A, B失败；
（2）面罩通气良好；。
困难气道处理流程山东省立医院麻醉科李洪忠一、困难气道的定义困难气道的定义是：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。
1、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation, DMV）麻醉科医师在无他人帮助的情况下，不能维持病人正常的氧合和/或合适的通气，使用面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2 在90% 以上。
常见原因：面罩密封不好，过度漏气或气体出入的阻力过大。
些面罩通气困难的发生率为0.0001～0.02％。
2、困难气管内插管( Difficult Intubation ) 喉镜显露困难，气管插管需要多次的努力而插管失败二、困难气道处理流程麻醉前评估，至少在给病人实施麻醉前（手术室内）要对是否存在困难气道进行评估。
麻醉前准备好气道管理工具，检查麻醉机、呼吸回路、面罩、通气道以及喉镜、气管导管、插管探条、喉罩等，确保其随手可得。
1、已预料的困难气道：通过麻醉前评估，判断患者存在困难气道时，分析困难气道的性质，选择适当的技术，防止通气困难的发生。
因此，麻醉科医师应该做到：1) 告知患者这一特殊风险，使病人及其家属充分理解和配合，并在知情同意书上签字；2) 确保至少有一个对困难气道有经验的高年麻醉科医师主持气道管理，并有一名助手参与；3) 麻醉前应确定气管插管的首选方案和至少一个备选方案，当首选方案失败时迅速采用备选方案。
尽量采用麻醉科医师本人熟悉的技术和气道器具，首选微创方法；4) 在气道处理开始前进行充分面罩吸氧；5) 尽量选择清醒气管插管，保留自主呼吸，防止可预料的困难气道变成急症气道；6) 在轻度的镇静、镇痛和充分的表面麻醉下（包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉），面罩给氧，并尝试喉镜显露；7) 能看到声门的，可以直接插管，或快诱导插管；8) 显露不佳者，可采用常规喉镜（合适的镜片）结合插管探条（喉镜至少能看到会厌）；或者光棒技术；纤维气管镜辅助（经口或经鼻）；或传统的经鼻盲探插管等；也可采用视频喉镜改善显露，或试用插管喉罩。
困难气道处理的临床分析
**医院麻醉科***
困难气道的管理与麻醉安全和质量密切相关，对麻醉医师是一次巨大的挑战。
“既不能气管内插管，也不能面罩通气”是每一位麻醉医师的噩梦。
近年来，多种新的通气技术应用于麻醉临床，为全麻手术及急救提供了便利。
现就我院麻醉科开展的各项困难气道处理技术的操作特点及个人体会作如下分析。
1、光棒引导气管插管
1．1应用原理及范围
光棒是利用颈前软组织透光以及气管位置比食管更靠前更表浅的特性[1]。
当光棒和气管导管一起进入声门后，可在甲状软骨下出现明亮光斑，可在光棒引导下置入气管插管。
该方法简单易学，成功率高，实用廉价[2]（我科光棒为解医生自制），当临床上遇到张口受限、小下颌、牙齿缺损、口腔内出血等困难气管内插管时，光棒具有独特的优势。
光棒也可作为常规气管插管的工具。
若患者存在上呼吸道解剖异常、颈部肥胖、上呼吸道损伤时慎用光棒。
1．2操作方法
使用前常规检查光棒亮度，并充分润滑光棒和气管导管内壁。
然后将光棒插入气管导管内，以灯泡置于气管导管前端约0.5~1cm处为宜，近端折弯60度~90度。
插管在患者头侧操作，特殊情况下也可在患者对面或侧面使用。
患者去枕平卧，关掉手术间灯光，操作者左手推开患者下颌，右手持光棒从口腔正中线进入，在喉结下方出现明亮光斑后，表明光棒引导的的气管导管已对准声门，将气管导管推入气管内。
打开手术间灯光，快速接呼吸机，手控并听诊，以确定气管导管正确插入气管内。
操作过程应轻柔，以免损伤口腔内组织及声门。
2、喉罩通气
2．1应用原理及范围
喉罩是常见的声门上气道工具。
我院现有的喉罩类型为带套囊型单管喉罩，其插入口腔后依赖喉周围组织作用于喉周套囊的反作用力封闭喉周区域。
广泛应用于全麻手术维持通气，已预料及未预料的困难气道，紧急气道及院外现场急救复苏等。
在饱胃、咽喉部疾病、肺顺应性降低、张口度小、预计手术时间长患者慎用。
2．2操作方法
使用20ml注射器抽尽囊内气体并检查是否漏气。
在喉罩罩囊表面涂润滑剂，操作者位于患者头侧，左手撑开患者上下唇，右手持喉罩沿患者舌背下送达咽部，直至有阻力感，观察有无气流，并适当调整位置，给套囊充分充气，固定后连接麻醉机，听诊患者双肺，以确认喉罩放置位置良好。
3、可视喉镜
3．1应用原理及范围
我院去年引入E.An-Ⅱ一次性电子可视喉镜（天津麦迪安医用电子科技有限公司）。
可视喉镜是一种采用视频芯片，以光学成像为基础的喉镜，其附带的监视器可以显示声门。
传统的喉镜是直视下气管插管，当患者的下颌空间较小或者舌体过大，舌体不能完全被推入下颌空间，从而不能获得有效直线视野，出现插管困难的概率高，可视喉镜相当于将操作者的眼镜前移至喉镜片尖端附近，操作者拥有弯曲的视线，操作成功率大大提高。
因其操作时头颈部后仰幅度较小，可应用于头后仰受限，颈椎损伤的病例。
再者其配套镜片为一次性使用，用于传染
病人的麻醉，可避免疾病的交叉传染。
3．2操作方法
操作前常规检查可视喉镜电源是否充足及是否显像。
其操作方法与传统喉镜相似，不同之处是往往无需嗅物位即能充分显露声门。
气管导管需常规插入硬质管芯，因可视喉镜镜片角度较大，气管导管本身曲度无法匹配喉镜镜片角度。
“看得见、插不进”仍然是可视喉镜较为突出的问题之一。
提前调节好硬质管芯角度至关重要，否则可导致推送气管导管困难甚至失败。
4、纤维支气管镜
4．1应用原理及范围
纤维支气管镜是利用光导纤维可视技术来引导气管插管，是无创可视气管内插管技术的金标准，至今仍难以动摇其全能的经典地位。
利用纤支镜可进行经鼻和经口气管内插管[3]。
对于提前预知的困难气道如颈椎活动受限、张口受限、齿列不齐或牙齿易损患者，纤支镜引导气管插管具有绝对优势。
此外运用纤支镜引导双腔气管插管，并能观察双腔导管的位置，对术中进行单肺通气效果可靠。
改方法损伤小、并发症少，提高了患者的安全度及气管插管的成功率。
4．2操作方法
操作前检查纤支镜是否完好，远端是否活动自如。
镜体涂润滑油，套入气管导管。
操作者站于患者头侧，一手握镜柄，拇指调节角度控制镜体尖端向上向下运动，以腕关节内旋和外旋控制镜体前进后退。
镜体尖端沿鼻腔或口腔达咽喉部，进入声门后将气管导管置入。
注意使用过程中镜体勿折弯损坏，使用后将纤支镜妥善保存。
用于困难气道的工具和方法有百余种之多。
随着科学技术的进步和医院的发展，我院麻醉科已顺利开展以上几种困难气道处理技术，在全麻手术及急救中普遍应用，无数次将病人从死亡的边界拉回。
在几年的临床工作中，困难气道随时都可遇到。
通过询问病史和体格检查，大部分困难气道是可预料的，此时我们应该选用合适的插管工具，大大降低了插管失败的发生率和死亡率。
对于不可预料的困难气道，应急预案应当完备，尤其在紧急情况下应当临危不乱，快速选用合适的工具对病人进行通气。
在插管发生困难时,不能只顾插管而忘记通气。
应当强调：病人往往不会死于插管失败，而只会死于不能通气[4]。
麻醉医师资质不同，应用各项困难气道处理工具的水平参差不齐。
我科针对困难气道处理技术制定了定期培训计划，平时多加练习，才会发挥每一项工具的有效作用。
同时根据国际紧急气道处理流程图和我科的人员和设备情况，制定出自己简便可行的处理流程，并定期宣教培训，以便准确及时地执行。
总之，维护患者的生命，我们责无旁贷。
参考文献
[1] 邓小明,姚尚龙,于布为.现代麻醉学[M]第四版.北京:人民卫生出版社,2014,997-998
[2] 陈美银,万宗明,丁承松.光棒引导下气管插管的临床应用[J]: 皖南医学院学报
2009,28(1):61-63
[3] 郑宝平,张洪波.困难气道处理技术的特点及操作分析[J]:中国医药指南
2009,7(12):256-257
[4] 吕娇阳.麻醉中困难气管插管的处理[J]:中国误诊学杂志2007,7(5):1948-1950。
