医院感染支撑材料201X.6
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A 2有持续改进措施记录
4.12.3医务人员严格执行《医务人员手卫生规范》，能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用；消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求。
4.12.3.1
达到B
B1. 1.定手术室为院感暴发演练科室、院感科负责技术指导
2．手术室有演练脚本。
3.演练效果评价报告，有改进措施记录，
B2.医院感染暴发的信息核查机制。
【A】符合“B”，并
1.对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。
2.有对存在问题采所取的改进措施和成效进行追踪。
达到A
A1有及时更新修订的医院感染暴发事件上报流程及处置预案。
③有手术部位感染的监测
④有抗菌药物临床应用监测
⑤细菌耐药性监测
⑥导管相关的血流感染监测
⑦导尿管关的尿路感染监测
⑧呼吸机相关性肺炎监测
(2)
现患率
调查资料
(3)全院综合性检测，有记录
(4)
医院感
染暴发报告监测
（5）
医院各部门环境卫生学.、使用中消毒液及皮肤消毒效果监测时间安排表
（6）次的病区病人、血、痰、尿、分泌物标本数量统计
监测设施化验室提供
【B】符合“C”，并
有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。
达到B
科室有监测报告、分析
有改进措施。
【A】符合“B”，并
职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。
:院感科有监测记录
对监测数据信息有追踪、分析、总结与反馈，对存在问题有改进措施
【C】
1.有卫生院医院感染管理部门，配备专（兼）职人员，负责医院感染管理工作。
2.有卫生院医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。
3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。
4.有上述组织的工作制度与职责。
5.关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
达到C
C1：院感科，有专职人员负责
2灭菌质量检测灭菌器
（1脉动式
每锅记录温度、压力、时间
每天BD测试、每包化学测试、每周生物测试有原始资料
（2）下排气式压力锅
每锅记录温度、压力、时间
每包化学测试、每周生物测试有原始资料
B2灭菌合格率100%
【A】符合“B”，并
1..职能部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。
达到A
院感科督导意见书
【A】符合“B”，并
对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。
达到A
有培训总结，有追踪与成效评价
4.12.2按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
4.19.3.1
医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。
2.院感科，主任（副主任护师）主治医生、主管检 验师、医师
A2.无院感爆发事件
4.12.12
有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。
【C】
1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。
2.有针对卫生院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。
3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。
有医院感染暴发报告流程与处置预案。
【C】
1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。
2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染相关管理人员及时获得医院感染信息。
3.有医院感染暴发的报告和处置预案。
.4、.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。
5.按要求上报医院感染暴发事件。
达到C
C1有医院感染暴发报告流程与处置预案。
2.年手术量统计表
2.导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；
呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；
尿路感染（UTI）千日感染率。
3.对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。
【B】符合“C”，并
科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。
2.科室有每月一次的自查
整改记录,有每季一次的质 质控小组会议记录。
B2：1、有对上级医院感染督查问题的改进措施
2、调整后：工作计划
【A】符合“B”，并
1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长或业务副院长任主任。
2.无重大医院感染责任事件。
达到A
A1.：1医院感染管理委员会，主任：业务副院长；委员：各临床科室、重点部门主任、护士长；总务科、设备科主任等。
C2微生物室一旦发现立即电话通知临床科室和院感科；院感科调查情况后立即报告主管院长，并开展相关原因调查有资料
C3有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施
C4按要求上报医院感染暴发事件
C5相关人员知晓报告流程和处置预案。
【B】符合“C”，并
1.根据医院感染暴发报告流程和处置预案定期进行演练。
2.有医院感染暴发报告的信息核查机制。
十二、医院感染管理与持续改进
评审标准
评价要点
自评结果
支撑材料
情况说明及工作计划
4.12.1按照《医院感染管理办法》等规章要求，建立医院感染管理组织，有专人负责开展与医院功能、任务及临床工作相匹配的感染预防、控制与管理工作，开展医院感染防控知识的培训与教育。
4.12.1.1
依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。
执行手卫生规范，实施依从性监管。
【C】
1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。
2.手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。
3.医务人员手卫生知识知晓率100%。
达到C
C11.有定期手卫生知识与技能培训及记录。
C2有全院手卫生设施调查表
C3医务人员手卫生考核记录。
4.12.4建立一次性使用医疗物品消毒产品进货、验货登记和使用管理制度。严格执行注射操作规程，做到“ 一人一针一管一用一灭菌”
建立一次性使用医疗物品消毒产品进货、验货、登记和使用管理制度。严格执行注射操作规程，做到“ 一人一针一管一用一灭菌”
【C】
1.有一次性使用医疗物品消毒产品进货、验货、登记和使用管理制度。
【C】
1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。
2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性控制措施。
达到C
C1：有对使用呼吸机、泌尿道置管、血导管置管、手术病人等高危因素的管理与监测计划（目标性监测计划内），有落实记录
C2：
:C2
1.有手术部位感染（%的按手术风险分类统计数据表
4.全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。
达到C
C1：根据手卫生规范、消毒供应中心管理规范，2012年版消毒技术规范等八项规范修订的医院感染预防与控制制度。
C 2.有工作流程、有措施、有落实
C3:1医院感染管理相关人员熟知相关制度，工作流程及所管辖部门院感特点
C4:员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。
达到B
B1：科室有每月一次的自查持续改进表，有散发 聚集性暴发 感染病例报告制度，有落实
【A】符合“B”，并
职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。
A1.院感科督导意见书
A2重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。
A3有每月一次监测信息反馈资料
4.12.2.3
C2：1.医院感染管理组织
2.每年两次的工作会议,有记录。
C3：医院感染管理小组：组长（主任）、兼职医生、兼职护士
C4：1.院感委员会工作制度、职责
2.感染管理小组工作制度、职责
C6：相关人员知晓履行本部门、本岗位职责
【B】符合“C”，并
1.医院感染管理纳入卫生院总体工作规划与安全管理目标，并依据上级部门与卫生院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。
【B】符合“C”，并
1.定期对有关设备设施进行检测。
2.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。
达到B
B1能定期对有关设备、设施进行检测
B2
1.每天监测消毒剂浓度有记录
2. 每每季度对使用中的消毒液进行微生物检测，
【A】符合“B”，并
职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果有定期分析、有总结、反馈、整改与成效评价，有记录。
C2: .1有清洗质量监测程序与规范及判定标准
2的监测程序与规范及判定标准
3..有压力灭菌器灭菌效果监测的程序与规范及判定标准。
C3:相关人员知晓相关规范并执行。
【B】符合“C”，并
1.清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。
2.质量达到相关规范，灭菌合格率100%。
达到B
B1：1.清洗质量监测记录：日常监测及定期（月）抽查，有记录
【B】符合“C”，并
2.院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。
达到B
B2:1.院感科督查指导意见书
2.科室自查记录与持续改进记录
. 【A】符合“B”，并
职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。
4.12.3医务人员严格执行《医务人员手卫生规范》，能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用；消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求。
4.12.3.1
达到B
B1. 1.定手术室为院感暴发演练科室、院感科负责技术指导
2．手术室有演练脚本。
3.演练效果评价报告，有改进措施记录，
B2.医院感染暴发的信息核查机制。
【A】符合“B”，并
1.对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。
2.有对存在问题采所取的改进措施和成效进行追踪。
达到A
A1有及时更新修订的医院感染暴发事件上报流程及处置预案。
③有手术部位感染的监测
④有抗菌药物临床应用监测
⑤细菌耐药性监测
⑥导管相关的血流感染监测
⑦导尿管关的尿路感染监测
⑧呼吸机相关性肺炎监测
(2)
现患率
调查资料
(3)全院综合性检测，有记录
(4)
医院感
染暴发报告监测
（5）
医院各部门环境卫生学.、使用中消毒液及皮肤消毒效果监测时间安排表
（6）次的病区病人、血、痰、尿、分泌物标本数量统计
监测设施化验室提供
【B】符合“C”，并
有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。
达到B
科室有监测报告、分析
有改进措施。
【A】符合“B”，并
职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。
:院感科有监测记录
对监测数据信息有追踪、分析、总结与反馈，对存在问题有改进措施
【C】
1.有卫生院医院感染管理部门，配备专（兼）职人员，负责医院感染管理工作。
2.有卫生院医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。
3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。
4.有上述组织的工作制度与职责。
5.关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
达到C
C1：院感科，有专职人员负责
2灭菌质量检测灭菌器
（1脉动式
每锅记录温度、压力、时间
每天BD测试、每包化学测试、每周生物测试有原始资料
（2）下排气式压力锅
每锅记录温度、压力、时间
每包化学测试、每周生物测试有原始资料
B2灭菌合格率100%
【A】符合“B”，并
1..职能部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。
达到A
院感科督导意见书
【A】符合“B”，并
对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。
达到A
有培训总结，有追踪与成效评价
4.12.2按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
4.19.3.1
医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。
2.院感科，主任（副主任护师）主治医生、主管检 验师、医师
A2.无院感爆发事件
4.12.12
有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。
【C】
1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。
2.有针对卫生院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。
3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。
有医院感染暴发报告流程与处置预案。
【C】
1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。
2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染相关管理人员及时获得医院感染信息。
3.有医院感染暴发的报告和处置预案。
.4、.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。
5.按要求上报医院感染暴发事件。
达到C
C1有医院感染暴发报告流程与处置预案。
2.年手术量统计表
2.导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；
呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；
尿路感染（UTI）千日感染率。
3.对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。
【B】符合“C”，并
科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。
2.科室有每月一次的自查
整改记录,有每季一次的质 质控小组会议记录。
B2：1、有对上级医院感染督查问题的改进措施
2、调整后：工作计划
【A】符合“B”，并
1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长或业务副院长任主任。
2.无重大医院感染责任事件。
达到A
A1.：1医院感染管理委员会，主任：业务副院长；委员：各临床科室、重点部门主任、护士长；总务科、设备科主任等。
C2微生物室一旦发现立即电话通知临床科室和院感科；院感科调查情况后立即报告主管院长，并开展相关原因调查有资料
C3有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施
C4按要求上报医院感染暴发事件
C5相关人员知晓报告流程和处置预案。
【B】符合“C”，并
1.根据医院感染暴发报告流程和处置预案定期进行演练。
2.有医院感染暴发报告的信息核查机制。
十二、医院感染管理与持续改进
评审标准
评价要点
自评结果
支撑材料
情况说明及工作计划
4.12.1按照《医院感染管理办法》等规章要求，建立医院感染管理组织，有专人负责开展与医院功能、任务及临床工作相匹配的感染预防、控制与管理工作，开展医院感染防控知识的培训与教育。
4.12.1.1
依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。
执行手卫生规范，实施依从性监管。
【C】
1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。
2.手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。
3.医务人员手卫生知识知晓率100%。
达到C
C11.有定期手卫生知识与技能培训及记录。
C2有全院手卫生设施调查表
C3医务人员手卫生考核记录。
4.12.4建立一次性使用医疗物品消毒产品进货、验货登记和使用管理制度。严格执行注射操作规程，做到“ 一人一针一管一用一灭菌”
建立一次性使用医疗物品消毒产品进货、验货、登记和使用管理制度。严格执行注射操作规程，做到“ 一人一针一管一用一灭菌”
【C】
1.有一次性使用医疗物品消毒产品进货、验货、登记和使用管理制度。
【C】
1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。
2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性控制措施。
达到C
C1：有对使用呼吸机、泌尿道置管、血导管置管、手术病人等高危因素的管理与监测计划（目标性监测计划内），有落实记录
C2：
:C2
1.有手术部位感染（%的按手术风险分类统计数据表
4.全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。
达到C
C1：根据手卫生规范、消毒供应中心管理规范，2012年版消毒技术规范等八项规范修订的医院感染预防与控制制度。
C 2.有工作流程、有措施、有落实
C3:1医院感染管理相关人员熟知相关制度，工作流程及所管辖部门院感特点
C4:员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。
达到B
B1：科室有每月一次的自查持续改进表，有散发 聚集性暴发 感染病例报告制度，有落实
【A】符合“B”，并
职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。
A1.院感科督导意见书
A2重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。
A3有每月一次监测信息反馈资料
4.12.2.3
C2：1.医院感染管理组织
2.每年两次的工作会议,有记录。
C3：医院感染管理小组：组长（主任）、兼职医生、兼职护士
C4：1.院感委员会工作制度、职责
2.感染管理小组工作制度、职责
C6：相关人员知晓履行本部门、本岗位职责
【B】符合“C”，并
1.医院感染管理纳入卫生院总体工作规划与安全管理目标，并依据上级部门与卫生院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。
【B】符合“C”，并
1.定期对有关设备设施进行检测。
2.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。
达到B
B1能定期对有关设备、设施进行检测
B2
1.每天监测消毒剂浓度有记录
2. 每每季度对使用中的消毒液进行微生物检测，
【A】符合“B”，并
职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果有定期分析、有总结、反馈、整改与成效评价，有记录。
C2: .1有清洗质量监测程序与规范及判定标准
2的监测程序与规范及判定标准
3..有压力灭菌器灭菌效果监测的程序与规范及判定标准。
C3:相关人员知晓相关规范并执行。
【B】符合“C”，并
1.清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。
2.质量达到相关规范，灭菌合格率100%。
达到B
B1：1.清洗质量监测记录：日常监测及定期（月）抽查，有记录
【B】符合“C”，并
2.院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。
达到B
B2:1.院感科督查指导意见书
2.科室自查记录与持续改进记录
. 【A】符合“B”，并
职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。
