心理咨询首次咨询案例记录表

心理咨询个案记录表编号声明:感谢您的来访，有什么需要尽管说出来，我会尽最大努力帮助您，同时我会为您的个人信息严格保密.希望您积极的面对生活和工作,回过头看走过的路,你会发现原来什么样的经历都在帮助我们成长。

来源：本人亲属朋友同事转介
姓名性别年龄
民族职业文化程度
婚姻状况籍贯或住址
目前健康状况：健康良好较差疾病疾病名称：
曾患疾病：有无疾病名称:
曾患病治疗情况：痊愈未愈治疗中后遗症待查
主要家庭成员及关系如何:（1。

融洽 2.尚可3。

一般4。

无交流)
父亲：年龄：职业：关系：
母亲：年龄：职业: 关系：
儿女：年龄：职业：关系：
其他1: 年龄：职业：关系:
其他2: 年龄：职业：关系：
因何进入看守所:
学习生活情况：
工作及人际关系：
咨询案由：
咨询过程记录：
心理测试结果:
所选量表:
测试结果：
咨询小结：
咨询建议或干预措施：
备注：
咨询日期：咨询时长：咨询师签名:。

心理咨询个案记录表
咨询员姓名：日期：咨询次数：
求助者姓名：性别：年龄：籍贯：所在班级：年级：联系方式：其他：
外在表现：
表现出的问题
求助者自述：
既往生活史与当前生活情景
生理心理社会因素
促使因素：
先前因素：
社会文化因素：
既往健康状况与治疗史
分析、评估与咨询方案
咨询目标：
咨询步骤：
咨询过程：
咨询员姓名：日期：咨询次数：
求助者姓名：性别：年龄：籍贯：所在班级：年级：联系方式：其他：外在表现：
表现出的问题
求助者自述：
既往生活史与当前生活情景
生理心理社会因素
促使因素：
先前因素：
社会文化因素：
既往健康状况与治疗史
分析、评估与咨询方案咨询目标：
咨询步骤：
咨询手段：
咨询过程：。

心理咨询案例对话记录
患者，我感觉自己越来越焦虑，总是觉得有一种压力压得我喘不过气来。

心理咨询师，可以具体说说你最近的生活和工作状态吗？有什么事情让你感到特别焦虑吗？
患者，最近工作压力很大，老板给了我很多任务，我总是担心完成不了，也担心自己的表现会不会被评价得不好。

心理咨询师，你觉得自己有没有能力完成这些任务呢？
患者，我觉得自己还是有能力的，但就是总是担心出错，担心被批评。

心理咨询师，你有没有尝试过和老板沟通，表达你的困难和担忧呢？
患者，我一直觉得自己应该独立完成任务，不应该向老板表现出软弱和困难。

心理咨询师，其实向老板表达自己的困难并不是软弱，而是对自己负责任。

也许老板会理解你的处境并提供帮助。

患者，我从来没有想过这样，我总是觉得自己应该一个人扛得住。

心理咨询师，其实，每个人都会有困难和压力，寻求帮助并不是软弱的表现，而是智慧的选择。

你可以试着和老板沟通一下，也可以考虑寻求专业心理咨询师的帮助，一起找到缓解焦虑的方法。

患者，嗯，我会试一试的，谢谢你的建议。

心理咨询师，不客气，希望你能早日走出焦虑，重新找到生活和工作的平衡。

患者，谢谢你的鼓励，我会努力的。

心理咨询师，加油，你一定可以的。

XXXX心理辅导中心
咨询记录册
（学生用）
来访者姓名
咨询编号
年月日
（此记录由本中心专业人员妥善保存，非本中心专业人员不得翻阅、外借）
来访记载
基本情况
姓名性别出生年月来自（农村城市城镇）所在学校（系）年级班（专业）宿舍______电话
学校地址邮政编码紧急联系人___________ 电话
推荐来访者单独来访或有人陪同与陪同者的关系
心理测验记载
会谈记录首页
主诉问题：（想咨询的主要问题以及此前咨询、治疗情况）
现状与既往史：（健康状况、生活事件、人际关系、学习情况、家庭情况、经济状况等）
会谈记录
咨询师时间
福建省心理健康委员会监制2010.01。

心理咨询个案记录表编号声明：感谢您的来访，有什么需要尽管说出来，我会尽最大努力帮助您，同时我会为您的个人信息严格保密。

希望您积极的面对生活和工作,回过头看走过的路，你会发现原来什么样的经历都在帮助我们成长。

来源:本人亲属朋友同事转介
姓名性别年龄
民族职业文化程度
婚姻状况籍贯或住址
目前健康状况：健康良好较差疾病疾病名称:
曾患疾病：有无疾病名称：
曾患病治疗情况：痊愈未愈治疗中后遗症待查
主要家庭成员及关系如何：（1.融洽2。

尚可3。

一般4。

无交流）
父亲：年龄: 职业：关系：
母亲：年龄: 职业：关系：
儿女：年龄：职业: 关系：
其他1：年龄: 职业：关系:
其他2: 年龄：职业：关系：
因何进入看守所:
学习生活情况：
工作及人际关系：
咨询案由：
咨询过程记录：
心理测试结果:
所选量表:
测试结果：
咨询小结：
咨询建议或干预措施：备注：
咨询日期：咨询时长：咨询师签名:。

心理健康咨询个案辅导记录表
基本情况姓名XXX性别男年龄10岁班级四（1）辅导时间10.18咨询老师XXX
问题表现该学生外来工孩子，在课堂上注意力不集中，不听讲，课堂课后不做作业，严重时整天不写一个字，不讲卫生，不爱护学习用品，但他的脑子比较聪明。

另外，他的父母工作比较忙，没有多少时间管他，常常是父母的朋友或亲戚来接他。

分析诊断根据我的了解，该孩子从小跟外婆在农村生活，没有在正规的幼儿园接受教育，没有接受良好的学前教育，一直到入学年龄，才从家里接到这里来读书。

另外，该孩子的年龄偏小，也是原因之一。

辅导
过程和该孩子的家长联系，了解他的情况，和在家的一些表现。

针对他的情况我把座位调在第一排座位上，方便上课时、做作业时提醒他。

对他软
硬兼施，以鼓励为主，利用课余时间对他进行辅导。

辅导效果
慢慢地会打开自己的心扉，与老师、爸妈聊聊，心态上开心了不少，与人交流，诚恳对待以后的事情，作业也能按时完成了。

个别咨询辅导记录表
咨询时间： 年 月 日（星期 ） 时 分 —— 时 分 咨询对象：学生（ ） 家长（ ） 教师（ ） 其他： （ ）
姓名： 性别： 年龄： 班级：
咨询方式： 面询（ ）电话（ ）QQ/微信（ ）信件（ ）其他（ ）
咨询意愿： 主动预约（ ）被动来访（ ）转介（ ）约谈（ ）
咨询次数： 第 次咨询 联系方式：
咨询记录： c无 c录音/ c录影：约 分钟 资料编号：
来访者主诉（提出的问题）：
来访者在面谈过程中表达出的重要课题：
c考试焦虑 c学习压力 c学习动力 c学习习惯 c学习烦恼
c同伴交往 c亲子关系 c师生关系 c寝室关系 c青春期问题
c网络依赖 c行为习惯 c情绪问题 c自我概念 c个性人格
c休闲消费 c挫折 c危机 c恐怖 c其他：
此次面谈的总括（主题/核心问题、目标、与治疗过程的要点）：
反思/其他：
咨询效果自评： 好（ ）较好 （ ）一般（ ） 咨询老师：。