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软组织损伤痛诊疗规范一、概述软组织损伤是指各种急性外伤或慢性劳损以及自身疾病病理等原因造成人体的皮肤、皮下浅深筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、关节囊、滑膜囊等组织的病理损害，称为软组织损伤。
临床表现：疼痛，肿胀，畸形，功能障碍。
慢性疼痛涉及脊柱的软组织损伤，十分多见，尤其是颈部及腰部慢性劳损性损伤，损伤后所引起的肌纤维炎等更为多见。
此外因某种原因(寒冷、潮湿、急性扭伤及慢性劳损等)致腰背筋膜等组织出现水肿、渗出及纤维性变，并伴有一系列临床症状者称为腰背筋膜炎。
二、软组织损伤病因与分类病因：最常见的原因是慢性劳损，此外姿势不当和过度使用也是造成软组织损伤，比如网球肘、腱鞘炎、滑膜炎、滑囊炎等。
分类：按受损部位分为肌肉损伤（菱形肌损伤、冈上肌损伤、大圆肌损伤），肌腱炎（冈上肌肌腱炎），腱鞘炎（肱二头肌长头腱鞘炎、桡骨颈突狭窄性腱鞘炎），滑囊炎（喙突下滑囊，三角肌下滑囊炎），滑膜炎（肱桡滑膜炎），肌腱附着点炎症（网球肘，高尔夫球肘），韧带损伤（膝关节侧副韧带损伤、脊上韧带损伤、脊间韧带损伤），腰椎小关节滑膜嵌顿等。
以下以肩周炎为例简述软组织损伤。
肩关节周围炎肩关节周围炎简称肩周炎，又称冻结肩、五十肩、粘连性肩关节周围炎。
是临床最常见的肩部痛症之一。
是由于肩关节周围软组织病变引起肩关节疼痛和活动障碍的一组疾病。
好发于40岁以上的患者，女多于男，左侧多于右侧。
疼痛评估疼痛程度评估1、主诉疼痛程度分级法(VRS)：根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。
（1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。
（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。
（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。
2、数字分级法(NRS)：使用《疼痛程度数字评估量表》（见图1）对患者疼痛程度进行评估。
将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。
疼痛科常见病种标准病历（电子版知识库）常见病种1. 头痛2. 三叉神经痛、舌咽神经痛3. 颈椎病4. 肩周炎5. 腰腿痛：腰椎间盘突出6. 带状疱疹神经痛急性带状疱疹神经痛、带状疱疹后遗神经痛7. 癌痛8. 骨质疏松痛.入院记录病历首页：病人基本信息一般情况：病人基本信息首次病程记录主诉病程记录现病史查房记录系统回顾病情记录既往史实验室检查结果记录各种治疗记录个人史硬膜外阻滞婚姻史神经根干丛阻滞月经生育史。
家族史阶段小结交班记录体格检查接班记录转科记录专科情况接收记录疑难病人讨论记录实验室及器械检查抢救记录请会诊记录病历摘要会诊记录死亡病人讨论记录病史小结出院证明书其它记录诊断各种表格及医疗文书患方住院授权委托书兼承诺书记录者/审阅者医患沟通表麻醉同意书手术同意书疼痛科特殊治疗知情同意书出院记录离院责任书特殊操作/手术同意书尽量数据化感染个案登记表病历参考：神经内科、骨科、康复科、皮肤治疗及随访记录单科、风湿免疫科1.头痛反复主诉：左 /右（额颞顶枕部）侧头部痛伴/不伴眩晕、出汗、皮肤苍白、（1-100）恶心呕吐 10年，加重 1-12（30）月周天现病史：10（1-100）年前一次感冒后出现左侧头部痛，以额顶（额颞顶枕部）部为主，呈持续胀痛、压榨样、搏动性疼痛，自服感冒药及止痛药（不详）后减轻，3 天后感冒好转后疼痛消失。
此后头痛遇感冒、疲劳、情绪差、睡眠差、紧张时反复发作，性质类似，疼痛可持续几小时到几天，严重时伴左眼胀痛，轻度恶心，影响工作及睡眠。
无呕吐、畏光、畏声等，也无颈肩部疼痛与不适。
一般感冒治疗或休息或口服镇痛药，头痛可得到控制。
近 2周头痛发作，自行口服头痛粉无效，为明确诊断及进一步治疗，来我院就诊，门诊以“头痛”收入住院。
否认心脏病、高血压、糖尿病、甲亢、肝炎、肾炎等疾患。
患病以来精神可，饮食正常，睡眠偶受头痛影响，大小便正常，体重无改变既往史无特殊家族中无类似患者体格检查：T: P: R: Bp：患者一般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染，头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，脑喔靼昴で次偶安±硇栽右簦共科教梗创ゼ鞍椋扪雇捶刺矗孛磐馍称魑床椋怪闹藁危疃匀纾矸瓷浯嬖诓±矸瓷湮匆觥Ｗ魄榭觯和仿⑽骞傥藁危头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常，VAS：7分实验室及辅助检查： TCD：左椎基底动脉痉挛及供血不足，植物神经功能检查：交感神经功能亢进，综上所述目前考虑诊断：XXXX，目前治疗方案：对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。
（第一页）中国软组织疼痛研究会XX（指市名）第X软组织疼痛医院椎管内外软组织损害性头颈肩臂痛与腰骶臀腿痛病史记录姓名性别年龄职业工种住院号通讯地址：电话：工作单位名称：地址：邮编：电话：一、主诉：着重询问（一）发病原因（有无外伤史以及工作性质和劳动强度等因素）、（二）病程（这次发作有无诱发因素如过度劳累、轻度外伤、发烧特别是病毒性感染等，还是急性外伤后遗？何时起病，是初发还是复发？如属复发，则更应查明首次发作的时日，曾发作过几次，每次的征象变化，当时诊疗情况，有否治愈，有无残留征象？）、（三）征象（包括头颅、五官、口腔、项颈、背胸、肩胛、上肢、腰腹、骶尾、臀髋、大腿根部、下肢、全身各个关节部位的疼痛以及麻木、麻刺、麻痛或冷、痒等征象，特别对上、下肢传导征象的走向、途径、从何处开始到何处为止，连贯性或非连贯性或局限于哪个部位；有无椎-基底动脉供血紊乱、植物性神经功能紊乱、循环系统功能紊乱、呼吸系统功能紊乱、消化系统功能紊乱、泌尿生殖系统功能紊乱、运动系统功能紊乱等征象；女性还要涉及结婚史、生育史、月经史和有无痛经、月经紊乱、生殖器痛、性交痛和性欲冷淡以及男性涉及生殖器痛和性功能障碍等？）、（四）病情演变（是否属时发时好、多次反复发作逐渐演变为时轻时重，最后发展为持续性痛而有间歇性加重的发展过程？是否由一处的疼痛经久未愈，逐渐发展为多处或全身的疼痛？有无因咳嗽、喷嚏或排便等腹压突增而加剧疼痛的程度？有无握拳少力、举手无脉、持物落地、哮喘、早搏、间歇性跛行、大小便功能障碍等临床表现？）、（五）以往诊疗史（诊疗医院的名称和诊疗医生的姓名、特种辅助检查如脑血流图、椎动脉造影、肌电图、B超、椎管造影、CT扫描、核磁共振成像等编号与诊断、临床诊断、治疗方法和治疗效果等情况以及影响疼痛治疗的高血压、冠心病、脑动脉硬化、糖尿病特别是隐性糖尿病等病史）。
以上五点病史要点应按次逐一询问清楚，并做好详细记录。
（第二页）二、体格检查：着重（一）心：（二）肺：（三）腹：（四）血压：（五）其它检查的阳性体征：头颈肩背臂痛的局部检查一、颈胸脊柱正坐位（有无侧凸、过度前凸、过度后凸或旋转等畸形？向何方侧凸？何处发痛？传导至何处？有无麻木、麻刺感，传导至何处？）：二、颈脊柱被动活动（前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转有无运动范围受限？哪种活动征象加重？活动时何处发痛，传导至何处？有无麻木、麻刺感加重，传导至何处？）：三、上肢情况（有无肩胛骨活动发响和肩关节功能障碍？有无肘、腕、指的关节功能障碍？有无肌肉萎缩、肌力特别是握力的肌肉减弱或消失？有无手臂感觉障碍如麻、胀、凉、增厚等以及皮肤色泽和脉搏等变化？）：四、局部检查：（一）肩关节及上肢各关节的活动功能、肌力、腱反射、皮肤感觉的测定。
病历书写规范实施细则第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图形、影象、切片等资料的总和，包括门、急诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条书写病历的内容必须客观、真实、准确、及时、完整。
第四条住院病历书写必须使用蓝黑墨水、碳素墨水笔，门急诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑圆珠笔。
第五条病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写要求文字工整，字迹清析，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错误时，应当在锚处划双线，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹，划双线的上方由修改者签字。
每页不得超过三处修改，超过三处必须重新书写。
第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应级别医务人员签名。
实习试用期的医务人员书写的病历，必须经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签字。
进修医师应当经接收进修的科室根据其胜任本专业工作的实际情况准许其承担书写病历的工作。
第八条上级医师有责任审查修改下级医师书写的病历。
修改时，应当注明修改日期，修改人签字，并保持原记录清楚可辩。
第九条因抢救急危患者、未能及时书写的病历内容，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。
第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗措施（如：特殊检查、特殊治疗、手术、麻醉、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理入签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字；在紧急情况下为抢救患者生命，当法定代理人或近亲属无法及时签字的情况下，可由当时相关科室二线值班主治医师以上职称）的医师及本医疗机构授权的负责人员（白天：医务部、夜间：总值班）共同签字。
肛周脓肿病历书写模板
肛周脓肿是指肛门周围的软组织发生化脓性感染所引起的疾病。
以下是肛周脓肿病历书写模板：主诉：患者主诉肛门周围有明显疼痛、肿胀、红肿等症状。
现病史：患者于X年X月X日出现肛门周围疼痛，逐渐加重，伴有局部肿胀、红肿、触痛等症状。
患者未接受治疗，症状逐渐加重，于X年X月X日来我院就诊。
既往史：患者无过敏史，无手术史，无其他疾病史。
体格检查：肛门周围可见一个直径约Xcm的红肿，质软，触痛明显，局部温度升高，周围组织明显肿胀，有压痛。
诊断：肛周脓肿。
治疗：患者予以局部切开引流术，术后予以抗感染、消炎等治疗，观察患者病情，症状明显改善。
总结：肛周脓肿是一种常见的疾病，及时就诊并接受治疗可以有效缓解症状，预防并发症的发生。
疼痛科常见病种标准病历（电子版知识库）常见病种1. 头痛2. 三叉神经痛、舌咽神经痛3. 颈椎病4. 肩周炎5. 腰腿痛：腰椎间盘突出6. 带状疱疹神经痛急性带状疱疹神经痛、带状疱疹后遗神经痛7. 癌痛8. 骨质疏松痛.入院记录病历首页：病人基本信息一般情况：病人基本信息首次病程记录主诉病程记录现病史查房记录系统回顾病情记录既往史实验室检查结果记录各种治疗记录个人史硬膜外阻滞婚姻史神经根干丛阻滞月经生育史。
家族史阶段小结交班记录体格检查接班记录转科记录专科情况接收记录疑难病人讨论记录实验室及器械检查抢救记录请会诊记录病历摘要会诊记录死亡病人讨论记录病史小结出院证明书其它记录诊断各种表格及医疗文书患方住院授权委托书兼承诺书记录者/审阅者医患沟通表麻醉同意书手术同意书疼痛科特殊治疗知情同意书出院记录离院责任书特殊操作/手术同意书尽量数据化感染个案登记表病历参考：神经内科、骨科、康复科、皮肤治疗及随访记录单科、风湿免疫科1.头痛反复主诉：左 /右（额颞顶枕部）侧头部痛伴/不伴眩晕、出汗、皮肤苍白、（1-100）恶心呕吐 10年，加重 1-12（30）月周天现病史：10（1-100）年前一次感冒后出现左侧头部痛，以额顶（额颞顶枕部）部为主，呈持续胀痛、压榨样、搏动性疼痛，自服感冒药及止痛药（不详）后减轻，3 天后感冒好转后疼痛消失。
此后头痛遇感冒、疲劳、情绪差、睡眠差、紧张时反复发作，性质类似，疼痛可持续几小时到几天，严重时伴左眼胀痛，轻度恶心，影响工作及睡眠。
无呕吐、畏光、畏声等，也无颈肩部疼痛与不适。
一般感冒治疗或休息或口服镇痛药，头痛可得到控制。
近 2周头痛发作，自行口服头痛粉无效，为明确诊断及进一步治疗，来我院就诊，门诊以“头痛”收入住院。
否认心脏病、高血压、糖尿病、甲亢、肝炎、肾炎等疾患。
患病以来精神可，饮食正常，睡眠偶受头痛影响，大小便正常，体重无改变既往史无特殊家族中无类似患者体格检查：T: P: R: Bp：患者一般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染，头颅、五官无畸形，头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，脑喔靼昴で次偶安±硇栽右簦共科教梗创ゼ鞍椋扪雇捶刺矗孛磐馍称魑床椋怪闹藁危疃匀纾矸瓷浯嬖诓±矸瓷湮匆觥Ｗ魄榭觯和仿⑽骞傥藁危头颈活动正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常，VAS：7分实验室及辅助检查： TCD：左椎基底动脉痉挛及供血不足，植物神经功能检查：交感神经功能亢进，综上所述目前考虑诊断：XXXX，目前治疗方案：对症、止痛，营养神经，改善微循环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。
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治疗方法上一页下一页首页踝关节骨关节病（足球踝）距骨剥脱性骨软骨炎
跖管综合征踝部滑囊炎
距后三角骨损伤踝韧带损伤踝部损伤性腱鞘炎。
8大系统CT诊断报告书写规范之骨、关节、脊柱、软组织篇骨折1、颌面骨骨折CT平扫及三维重建可见左侧颧弓向内凹陷，骨质多处不连续，周围软组织肿胀。
所示其他骨质形态未见异常。
2、脊柱压缩骨折腰1椎体内可见不规则走行透亮线，骨质碎裂成多块，双侧椎弓根、横突、棘突骨质不连续，可见线状透亮线，其旁软组织略肿胀。
腰1椎体大部相对向后移位，棘突相对向前移位，椎管明显狭窄，硬膜囊受压变形。
矢状面重建显示腰1椎体楔形变，前后缘均可见游离骨片，胸12椎体相对前滑脱，腰1椎体上缘水平椎管狭窄。
椎间盘突出腰4、5椎间盘向左后方弧形突出，椎间盘边缘可见高密度钙化，硬膜外脂肪受压消失，硬膜囊明显受压变形，椎管略狭窄。
黄韧带未见肥厚，椎小关节未见异常。
股骨头缺血坏死右侧股骨头变扁，边缘可见唇样骨质增生，“星芒征”消失，表现为大小不等的囊状透光区，周围骨质增生硬化。
髋臼骨质可见增生硬化，边缘模糊，关节间隙变窄。
左侧股骨头及髋臼形态、密度未见异常，关节间隙正常。
骨髓炎1、急性化脓性骨髓炎右胫骨下段(包括骨骺及内踝)可见斑片状骨质破坏密度减低区，边界模糊，破坏区内可见小片状略高密度骨质影，部分骨皮质破坏不连续及骨质增生硬化。
右胫骨下段外侧可见轻微层状骨膜反应。
周围软组织明显肿胀，脂肪间隙消失。
2、慢性化脓性骨髓炎右肱骨上段增粗，骨皮质不规则增厚、髓腔变窄，部分髓腔呈毛玻璃样改变，肱骨局部可见骨质缺损破坏，形成低密度囊性区，其内可见条状高密度死骨影，病变区周围软组织肿胀。
骨关节结核1、长管骨结核左股骨大转子外侧限局性骨质不规则形破坏，累及股骨颈下段，与正常骨分界清晰，但无硬化环环绕，周围软组织限局性肿胀，破坏区内可见多发点片状高密度钙化影，无骨膜反应。
2、脊柱结核胸3～5椎体及附件可见形态不规则的溶骨性破坏，椎体周围软组织密度影围绕，其内可见小斑片状高密度钙化影，软组织密度影向胸腔及椎管内突出，脊髓受压。
定位图可见腰3～4及腰4～5椎间隙狭窄。
病历记录书写要求
1、入院记录：要求术语准确，脉络清晰、层次分明、逻辑性强，有鉴别诊断信息，查体项目完整，专科情况详细准确而重点突出。
2、首次病程记录：病例特点应要点清晰、文字简洁，拟诊讨论需全面分析入院的主要诊断、次要诊断及重要并发症和特殊情况，体现个人诊断思路，并依此针对性地制定个性化的诊疗计划。
3、病程记录：应详细准确记录患者病情变化、重要辅助检查结果、诊疗思路、选择检查和治疗方案的依据等，必要时进行相关文献复习、完整而客观的病程记录既是医疗文件的重要组成也是临床诊疗过程的客观体现，是病历的精髓所在。
4、专业组查房记录：针对疑难重症患者的病例讨论记录，对患者的诊断和治疗具有重要的临床价值，同时也是临床教学极其宝贵的资源，要求内容详实、重点突出、有理有据。
5、手术记录：手术一般情况，手术经过、术后发现及处理等情况的特殊记录。
要求内容详细、客观准确，能够反映手术全过程。
绘图和照片等形式能够使手术记录更加直观和生动。
6、出院记录：要求病史叙述简洁而重点突出，并系统总结诊疗过程中的检查和治疗情况，个体化地制定出院后随访计划以及注意事项。
7、护理记录：护士对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录，应具有鲜明的专业特色，客观全面地反映患者的病情观察、护理措施和治疗效果。
