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胸痛的鉴别诊断

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简述胸痛的鉴别诊断

简述胸痛的鉴别诊断

简述胸痛的鉴别诊断
胸痛是一种常见的症状，可能由多种疾病引起。

鉴别诊断胸痛
需要考虑多种可能性，包括心血管疾病、消化系统疾病、呼吸系统
疾病、肌肉骨骼疾病等。

以下是对胸痛鉴别诊断的简要描述：
1. 心血管疾病，心绞痛是最常见的心血管原因，通常由冠状动
脉疾病引起。

心绞痛常表现为胸闷、压榨感或窒息感，可向左肩、
颈部、下颌或手臂放射。

心肌梗死也会引起剧烈的胸痛，伴有恶心、呕吐、出汗等症状。

2. 消化系统疾病，胃食管反流病、胃溃疡、胆囊炎或胆石症等
消化系统疾病也可能引起胸痛。

这些疾病通常伴随着消化不良、胃
灼热、嗳气等症状。

3. 呼吸系统疾病，肺栓塞、肺炎、气胸等呼吸系统疾病也会导
致胸痛，通常伴随呼吸困难、咳嗽等症状。

4. 肌肉骨骼疾病，肋间神经痛、肋软骨炎、肌肉拉伤等肌肉骨
骼疾病也可能引起胸痛，特点是疼痛加剧时受压或活动加重。

鉴别诊断胸痛需要全面的病史采集、体格检查、实验室检查
（如心肌标志物、心电图、血液生化检查）、影像学检查（如胸部
X光、CT、MRI等）以及必要时的心脏造影、内镜检查等。

同时，医
生需要综合分析患者的年龄、性别、症状特点等因素进行综合判断，以明确胸痛的病因，从而制定合理的治疗方案。

总之，对于胸痛的
鉴别诊断需要综合考虑各种可能性，并进行全面的检查和评估。

急性胸痛的诊断及鉴别诊断PPT课件

急性胸痛的诊断及鉴别诊断PPT课件

4、肺栓塞
突发胸痛、呼吸困难，伴有呼吸急促、心动过速右心衰 竭的表现。肺高压者胸骨后压榨感，劳累后加重，疼痛伴随着呼吸困 难或者肺动脉高压表现。
5、肥厚型心肌病
为原因不明或不能解释的左心室或右心室心肌不对称、不 均匀性肥厚，心室腔变小，以左心室血液充盈受阻、收缩期高动力状 态和左心室舒张期顺应性下降为基本病态。
3、主动脉夹层
好发于50-70岁人群，多伴有高血压或马凡综合征。
起病急、疼痛剧烈，呈撕裂样、刀割样，常伴有烦躁不安、大汗 淋漓、恶心、呕吐、晕厥等。疼痛呈持续性，随夹层扩展，疼痛可以 转移。升主动脉夹层导致前胸或颈部疼痛；降主动脉夹层导致肩胛间 或肩胛下疼痛；腹主动脉夹层导致腰背部或左腰部疼痛，发作时常伴 有高血压。而有时夹层延伸至主动脉分支、颈动脉、肋间动脉，可导 致相应的神经系统症状，或者伴有急性主动脉瓣反流或胸腔积液等症 状。
非心血管源性胸痛病因
常见于食管疾病（食管炎、食管肿瘤）、胃食管返流 常见于消化道溃疡及胰腺炎、胆囊炎 常见于大叶性肺炎、自发性气胸、胸膜炎、神经官能症 常见于大叶性肺炎、肺部肿瘤 常见于大叶性肺炎、胸膜炎、肋软骨炎、胰腺炎 常见于带状疱疹（多沿肋间神经分布） 常见于神经官能症
三、体格检查及常见的辅助检查
MB） 8、其他早期无创诊断性检查（运动负荷试验、超声
心动图检查、胸痛三联CT成像）
二、急性胸痛鉴别诊断流程
三、常见心血管原因与症状
1、绞痛
好发于40岁以上的男性，多于劳累、情绪激动、急性循环衰竭的 情况下发病。70岁以上老年人中，即使原来没有冠心病，仍有1/3的 男性和1/4的女性会发生冠心病引起的心绞痛、猝死和心肌梗死。
呼吸系统疾病：如气胸时患侧呼吸音的降低，肺炎时听诊可 闻及呼吸音变粗、肺部啰音，胸膜炎时听诊可闻及胸膜摩擦音等。

胸痛的诊断与鉴别诊断

胸痛的诊断与鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断 与诊治流程
胸痛的定义 CHEST PAIN
定义：
胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。 胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾 病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关， 与疾病轻重程度不完全一致。 首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是 否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急 性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急 性肺栓塞及自发性气胸。
2.消化系统疾病：
食管反流，食管炎，食管癌，食管裂 孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎， 隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石， 胆囊炎等。
14
Company name
胸痛的常见病因
3. 肌肉骨骼疾病
肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤， 流行性肿瘤，流行性肌炎，多发性骨 髓瘤，白血病对神经的压迫或浸润。
15
Company name
倒置>0.2mv
段或T波改变
TnT/TnI升高、CK-MB升 正常 高
可能的缺血症状： 近期应用可卡因
触摸诱发胸部不 适
T波平坦/以R波 为主的导联T波 倒置；正常心电 图 正常
Company name
ACS的治疗对策
ST段抬高的急性冠状动脉综合征 开通已经闭塞的冠状动脉 避免形成Q 波 溶栓或者直接PCI
21
Company name
确定与排除
建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查
胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏 大血管＼腹部＼膈下病变
考察确诊条件，必要时增加检查 确诊
22
Company name
重要的症状、体征
胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE
胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或 大汗：AMI
肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层

()胸痛鉴别诊断

()胸痛鉴别诊断
较严重时可引起胸痛，常位于胸骨后，常放射至背、肩、颈及臂等处，严重时可引起呼吸困 难、发绀及心动过速
良性或恶性纵膈肿瘤都可引起压迫症状，如压迫神经、胸椎或肋骨，可出现持续性胸部疼痛， 且伴有呼吸困难、咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难及上腔静脉阻塞综合征等
常见病因和临床特点
6.腹部疾病
膈下脓肿 肝脓肿
胆囊炎 肝癌
常见病因和临床特点
4.胸壁疾病
肋骨骨折 肋软骨炎 急性白血病 多发性骨髓瘤 带状疱疹
在胸廓活动时，由于骨折两端相互摩擦，可使疼痛加剧 表现为胸部疼痛或者局部肋软骨肿胀，多发于成年女性、老人，好发于单侧2~4肋骨 白血病细胞浸润胸骨，常有胸骨压痛 可侵犯肋骨、胸骨、锁骨、脊椎等多处骨骼而引起疼痛，并可引起病理性骨折
支气管肺癌 可侵犯胸膜、肋骨，压迫脊神经后根可出现持续性胸痛，夜间尤重，可放射至头颈或肩部
常见病因和临床特点 3.食管疾病
食管反流性疾病 食管癌 贲门失迟缓症
胸骨后烧灼样疼痛，饱餐后平卧易发生，常于夜间发作
吞咽时疼痛发作或加剧，进行性吞咽困难
为严重自发性胸骨下疼痛，可向下颌、肩及臂放射，持续几分钟至几小时，常发生于 疾病早期，尤其是严重失弛缓症病人，并不一定与进食有关
7.其他
胃心综合征 胆心综合征 脾曲综合征
主要表现为左侧胸痛或绞窄感，可向左肩放射，偶尔引起心绞痛样发作 特点：患者年龄通常在40岁以下；有重度吸烟和溃疡病史，戒烟后及溃疡病治愈后症状消 失；情绪激动及体力活动后不诱发胸前区痛发作；消化功能障碍或消化功能系统疾病愈后 症状缓解；疼痛发作时无缺血性心电图改变，含服硝酸甘油不能缓解疼痛
胸廓出口综合征
由于异常颈肋、前斜角肌病等压迫臂丛下组和锁骨下动脉，从而产生第8颈神经和第1肋 间神经损害，可引起患侧上胸部及腋下的针刺样或烧灼样胸痛，向患侧颈部、前臂内侧 及手掌放射，举物、背物或提物时疼痛加剧

胸痛的诊断与鉴别诊断

胸痛的诊断与鉴别诊断

性气胸、和纵隔气肿；
❖
5、胸痛伴吞咽困难一一见于食道疾病；
❖
6、胸痛伴叹气、焦虑或抑郁一一功效性胸痛。
胸痛的诊断与鉴别诊断
第10页
体格检验关键点
❖ 生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温 ❖ 皮肤：湿冷? ❖ 颈部：颈静脉怒张?异常搏动?气管位置? ❖ 胸廓：单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛? ❖ 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 ❖ 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 ❖ 腹部：压痛(剑突下 、胆囊区)? ❖ 下肢：单侧肿胀?
胸痛的诊断与鉴别诊断
第28页
食管病变引发疼痛
❖ 入院初步诊疗：胸痛原因待查：急性冠脉综 合征？主动脉夹层动脉瘤？
胸痛的诊断与鉴别诊断
第29页
食管病变引发疼痛
❖ 诊治经过：先后三次全导心电图检验未见动态改变，6小时 后心肌标志物检验TNT<0.1ng/L，心脏彩超未见异常，基本 能够除外冠心病可能。再次查体发觉左下肺呼吸音减低，腹 肌担心，剑下压痛显著，反跳痛可疑。查胸片及立位腹平片 示：左侧液气胸，中至大量积液，左下肺感染，于入院１０ 小时查胸部CT示：左侧液气胸，肺组织压缩25%，左肺不 张，纵隔向右移位，不除外纵隔疝形成。收住胸外科，行胸 腔闭式引流出大量咖啡色液体及部分食物残渣。食管碘水造 影示：左侧胸腔大量积液，纵隔及气管向右侧移位，食管下 端距贲门约3cm处破裂，大量造影剂漏入左侧胸腔。
胸痛的诊断与鉴别诊断
第11页
必要辅助检验
❖ ①血常规 ②心肌酶学③肌钙蛋白 ④D-二聚体 ⑤动脉血气⑥大便潜血
❖ ⑦ECG、X-ray⑧腹部B超、心脏超声 ❖ ⑨主动脉螺旋CT ⑩CAG
胸痛的诊断与鉴别诊断
第12页
不稳定心绞痛

胸痛鉴别诊断及处理ppt课件

胸痛鉴别诊断及处理ppt课件
动脉粥样硬化斑块--不稳定或破裂 血栓形成
炎症 细胞
少量平滑肌 细胞
激活的巨噬细胞
血栓
急性冠脉综合症
ACS的病理生理基础
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
临床表现
胸痛总论
伴随症状：伴有咳嗽、咳痰和(或) 发热,常见于气管、支气管和肺部疾病 伴有咯血见于肺梗死、支气管肺癌 伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死
临床表现
胸痛总论
伴有吞咽困难多提示食管疾病，如返流性食管炎等 伴有呼吸困难提示病变累及范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等 当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能
临床表现
胸痛总论
性质：胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧烈、轻微或隐痛 带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛 食管炎为烧灼痛 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感
临床表现
胸痛总论
气胸在发病初期有撕裂样疼痛 胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛 主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛 肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、咯血与发绀
急性冠脉综合症
ACS的新旧分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高
ST 段抬高
不稳定性心绞痛
NQMI QMI 心肌梗死
NSTEMI
急性冠脉综合症
ACS新的临床分型
ACS

胸痛的诊断与鉴别诊断

放射至左肩的胸痛支持心绞痛的诊断，但并不能轻易排除 其他诊断，引起胸痛的各种情况均可能向左肩放射。
如果椎间盘突出等刺激牵涉到胸段脊神经所引起的疼痛， 容易误诊为心绞痛。
如果卧位后疼痛迅速缓解或向前弯腰时疼痛触发，提示椎 间盘病变。
如患者可将疼痛局限到皮肤或浅表组织，且按压后疼痛出 现，则疼痛一般来源于胸壁；
首先应该尽快判断出是否为危及生命的致命性胸痛，如急 性冠脉综合征的发生率和猝死率最高，是诊断的重点。除 缺血性胸痛外，还应特别关注那些同样可以危及生命的非 心源性缺血性胸痛患者，包括相对少见的主动脉夹层、 肺梗塞 、张力性气胸等。对于致命性胸痛应予高度重视， 密切观察病情和及时处理。
2 、机率作用
7．神经肌肉骨骼疾病
颈椎病由于压迫神经根可产生胸痛，疼痛在皮肤区域 分布主要由于肋间肌肉痉挛或带状疱疹引起。由带状 疱疹引起的胸痛通常发生在皮肤明显破损之前。
肋骨软骨和胸肋综合征是引起胸部肌肉骨骼疼痛的最 常见原因。少数情况下是肋软骨炎引起，表现为肿胀、 发红、皮肤温暖。这种情况下的疼痛往往是短暂的、 急剧的，但有些患者表现为持续几个小时的钝痛。在 肋骨软骨和胸肋关节处的直接压力或其他肌肉骨骼综 合征可能再次产生疼痛。
鉴别
肺内病变侵犯壁层胸膜多为隐痛或钝痛； 食道炎多为烧灼痛； 肺栓塞的疼痛可与心肌梗塞相似； 裂孔疝也可表现为胸骨后疼痛，其特点是卧位时
症状加重； 肋神经痛呈阵发性灼痛或刺痛； 肌肉痛呈酸痛；
② 诱发和加重的因素
心绞痛常于劳累或情绪激动时诱发，尤其是在寒冷逆 风饱餐后散步和急忙赶路及走上坡路时发生。
3．主动脉疾病
一些慢性主动脉夹层患者无明显症状，但几乎所有的急性夹层患 者都有严重的胸痛症状。不同于缺血性心脏病疼痛，主动脉夹层 患者疼痛在短时间内立刻峰值，常由于疼痛剧烈出现衰竭症状。

胸痛的诊断与鉴别诊断ppt课件


对策：
详问病史＋仔细体检＋必要的辅助检查，包 括ECG（静息、运动），UCG，B超，X线等
科学的临床思维方式，避免定向思维，先入为 主，只重视某一器官、脏器
正确分析辅助检查，注意动态观察，去伪存真
急性胸痛处置思路
危险分层：尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危 到低危
先救后诊：高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位， 先救命，后诊病
超声心动图有助于诊断
胆道疾病
胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似 心绞痛样发作（胆心综合症）
疼痛多在高脂饮食后发生，自胃脘部放射至右季 肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热
值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不 少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛
心脏神经官能症
病人多为青年及中年人，女性较多见 胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的
胸痛的诊断与鉴别诊断
薛伟珍 太原市中心医院心脏中心
急性胸痛诊断思路
肌损伤标志物等）
区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 危险分层
常见的高危胸痛
高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、 AMI)
高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、 张力性气胸
主动脉瓣病
主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起 心绞痛样发作
主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可 诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重， 偶可引起昏厥
主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸 痛，持续数分钟至1小时以上
发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速 及呼吸加快等
心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或)舒张期杂音
误区二：
对“类似” 心绞痛的病变鉴别不慎，造

胸痛的鉴别诊断


一个胸痛4～6h的患者，如果心肌损伤标志物和心电图基本正常，则基本不担心心梗。
7. 高危胸痛 – 肺栓塞

胸痛：类似于AMI，但：
①
多伴呼吸困难，咯血少见，除非是大面积栓塞；
②
③
多伴血氧饱和度下降，心脏彩超肺动脉高压征象；
老年患者，注意有无卧床病史和下肢水肿，尤其是不对称 水肿。

心电图：注意识别SⅠQⅢTⅢ ，非组合导联的一致性改变； 心肌损伤标志物：多正常，或CK-MB正常，肌钙蛋白轻微

患者年龄、性别； 胸痛特点：疼痛部位、性质、持续时间、诱因和缓解方式？ 体格检查：

辅助检查：必查：心电图和胸片；必要时心脏超声、胸部CT （胸部血管CT、肺动脉CT和冠脉CT）和MRI等；
实验室检查：

①
胸痛五项：肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB、NT-proBNP和 D2聚体；
血常规、凝血功能等、

心电图：多无改变； 心肌损伤标志物：多正常。 尽快行胸部X线检查。
我院胸痛中心的成立，需要大家共
同努力！！

背部脊柱部位痛不? -- 痛，则为主动脉夹层可能性大；少数夹层合并AMI。 伴CK-MB、cTnT升高么？

-- 非老年患者，轻微升高，考虑心梗，回旋支可能性大；
-- 老年患者，多支血管病变可能性大。

心电图SⅠQⅢTⅢ，心脏彩超提示肺动脉高压？
-- 警惕肺栓塞，查D2聚体和肺血管CT。

体型瘦弱者，注意体格检查，一侧呼吸音消失 -- 警惕气胸，行胸部X线检查。
②
5. 高危胸痛 - 急性冠脉综合征
ACS分型
STEMI 2）心电图改变； 3）心肌损伤标志物（非必须条件）； ---- 任意两点。 NSTEMI 1）胸痛，非持续性、阵发性、反复发作； 2）心电图改变：ST段压低、或T波改变； 3）心肌损标志：可能轻微升高。

胸痛的鉴别诊断PPT课件

2
胸痛的分类
创伤 其它 冠心病 肺炎 栓塞
3
（一）胸壁病变
• 1．皮肤及皮下组织疾病
（1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛； （2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显， 多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2—4周；
2．神经系统疾病
（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局 部压痛； （2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵 拉所致； （3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿 瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间 神经痛；
35
功能性胸痛
• 在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功 能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神 经官能症、过度通气综合征等。
36
胸壁病变所致胸痛
• 病例摘要：患者男性，69岁。主因反复胸痛1天 ，加重2小时夜间来急诊。患者1天前外出旅游归 来后感左侧胸部隐痛不适，时轻时重，自服解热 镇痛药物后略减轻，2小时前胸痛突然加重伴左上 肢麻木，呻吟不止。既往高血压病史5年。入院查 体：T36.5℃、P82次/分、R18次/分 BP180/95mmHg，左胸第5-6肋间压痛明显，局 部皮肤完整，无红肿，双肺呼吸音清，未闻及干 湿性啰言，心音有力，律齐，无杂音。腹平软， 无压痛及反跳痛。心电图示：窦性心律，偶发室 性早搏，V3-V6T波低平倒置。
• （3）急性心包炎：
•
剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，
咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；
HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等；
（4）先天性心血管疾病：
肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等
• （5）主动脉夹层动脉瘤： 主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间
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2016/1/10
17
典型的临床表现 心电图异常 心肌酶升高
三项中任何二项存在即可确诊AMI
2016/1/10
18
评价项 目
高度可能
中度可能
低度可能
病史
主要症状:胸部或左上肢 主要症状胸部或 可能的缺血症状： 疼痛，既往证实的心绞 左上肢疼痛或不 近期应用可卡因 痛再发，已知冠心病史， 适，年龄>50岁 包括AMI 新发暂时性二尖瓣返流、 心脏外血管疾病 触摸诱发胸部不 适 低血压、出汗、肺水肿 或肺部罗音
无 ST 抬高的心梗
ST 抬高
不稳定心绞痛
急性心肌梗塞 非 Q波心梗 有Q波心梗
2016/1/10
20
临床表现

症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。 危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、 恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。 心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。 胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。 血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。
2血管急诊占较大比例 危及生命的胸痛：ACS、肺栓塞、急性主
动脉夹层、气胸 鉴别诊断：临床特点＋重要辅助检查检验 四种危重症胸痛的诊断要点 胸痛“快速通道” 5个关键部分
2016/1/10
34
2016/1/10
35
原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降； 心绞痛发作的频度、严重程度、持续时间增加，无明
显的诱因，以往有效的硝酸甘油剂量变为无效 心绞痛发作时出现新的表现如：恶心、呕吐、出汗、 疼痛放射到新的部位、出现心功能不全或心律失常； 心电图出现新的变化，如T波高耸，ST段一过性明显 抬高或压低，T波倒置加深等。
胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏大血管 ＼腹部＼膈下病变


考察确诊条件，必要时增加检查 确诊
2016/1/10
9
胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或
大汗：AMI 胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、 晕厥、咯血和/心脏骤停：PE 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高 峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主动脉 夹层
2016/1/10
5
查体
皮肤：皮肤苍白、发汗
心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音 血管：颈静脉怒张、脉搏 神经系统：运动异常。
2016/1/10
6
重要的辅助检查
必查：心电图、胸片
有目的：B超、CT（高速CT
胸痛三联 冠脉造 影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI
2016/1/10
2016/1/10
3

急性冠脉综合症(ACS)
不稳定心绞痛（UA） 急性ST段抬高的心梗（STEMI） 非ST段抬高的心梗（NSTEMI）


肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层
2016/1/10
4
特征





部位、范围 性质、放散 时间（发作和持续） 诱因、加重及缓解因素 规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、 皮疹) 与活动、呼吸的关系 既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的 处理
与其他诊断相比，很可能为肺栓塞
癌症 咯血
3
1 1
总分>6分 高度; 2-6分 中度; <2分 低度
2016/1/10
22
GENEVA评分
项目
肺栓塞/深静脉血栓史
评分
2
项目
PaCO2
(mmHg)
评分
<4.8 4.8-5.2 2 1
HR>100次/分钟
1
PaO2
(mmHg)
<6.5 6.5-7.99 8.0-9.49 9.5-10.99
4 3 2 1
制动 年龄 (岁) 60-79 ≥80
3 1 2 胸片 肺不张 膈抬高 1 1
总分 ≥9分 高度； 5-8分 中度； ≤4分 低度
2016/1/10
23
诊断策略
评价PE可能 － D-dimer ＋ 下肢静脉超声
－
螺旋CT ＋
＋
治疗
－
高危险 肺动脉造影 低中危险 鉴别诊断
2016/1/10
7
重要的辅助检验


心肌酶及标记物（注意时间特征） 心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）：3小时内 肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死） 肌钙蛋白及CK-MB（>7hr阴性预测性高，TnT与TnI对 诊断AMI的特异性与敏感性较高） 血常规及血型 凝血功能
2016/1/10
8


建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查
2016/1/10
29
社区医生 根据医疗记录与简单的检查做出诊断 当突发的症状及体征提示病情较重时，在转诊前 已经采取了口服阿司匹林、缓解疼痛、减轻焦虑、 稳定血液动力学及电生理紊乱等治疗措施 如果患者不能在30’内到达医院，有必要进行院 前的溶栓。
2016/1/10
30
急诊调度中心(正确处理急诊呼叫) 确定症状的轻重程度 确定急诊调度的先后次序 电话通知有关医疗机构 必要时通知医疗机构准备进行心肺复苏
查体
心电图 新发或可能为新发暂时 固定的Q波，未 T波平坦/以R波 性ST段偏移>0.05mv或T 证实为新发的 为主的导联T波 波倒置>0.2mv ST段或T波改变 倒置；正常心电 图 血清心 TnT/TnI升高、CK-MB 标志物 升高 正常 正常
2016/1/10
19
急性冠脉综合征
无 ST抬高
2016/1/10
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1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟 2.劳力或情绪激动时诱发 3.休息或含服硝酸甘油后缓解
具备上述三条为典型心绞痛 有二条为不典型心绞痛 少于一条为非心源性胸痛
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心肌梗死预测因素 年龄>60岁、男性、有心梗病史。 胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有： 年龄>60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨 样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。 有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血 症、既往有冠心病／心衰病史的患者应密切随访。
少数位于剑突
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胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围
较大（手掌大小）而界限不清。 放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下 颌部。 胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧 缩感，病人难受。 持续时间：多为3-5分钟。 诱因：体力或情绪。 缓解因素：休息或含服硝酸甘油。



螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附 壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。
肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。
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Wells评分
项目 深静脉血栓形成(DVT) /PE病史 HR>100次/分钟 4W内运动减少/外科手术 DVT临床症状和体征 评分 1.5 1.5 1.5 3
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突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸 呼吸困难：心力衰竭 呼吸困难＆发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎
上腹部不适＆胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管
反流性疾病
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多有高血压、心脏病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前区,
下, 并可向左肩放射; 常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终 止; 血压常有改变(降低或增高); 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变 , 部 分病人可闻及心脏杂音。 心电图多有异常。
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其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠
中发生 疼痛程度重、范围广 持续时间长，超过30分钟 病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感 少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆
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临床上有下列情况应高度怀疑有急性
心肌梗死可能：
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胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。 危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础
肺部病变史和突发气压改变。 症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。 查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音 胸片：立位可明确诊断。
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患者
社区医生
急诊调度中心 急救车救护 医院
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┌─心脏疾病 ┌─心血管性─ ┤ │ └─血管疾病 胸腔脏器疾病 │ │ ┌胸膜疾病 │ └─呼吸系统及其他 ┼ 肺部疾病 │ └胸腔其他脏器疾病 │ 胸痛 │ ┌─皮肤肌肉神经疾病 ┌─胸壁疾病--- ┤ │ │ ─骨骼及关节疾病 └非胸腔脏器疾病┤ │ ┌─腹部疾病 ─胸部外疾病---┤ └─全身性疾病
急诊科
多见
至少有30种疾病 胸痛或胸部不适占急诊20％-30％。 急诊： >50％ 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、 不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF） 门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾 病、消化道病变、精神疾患 其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、 胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病
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70岁以上的男性占75％ 危险因素：老年、动脉粥样硬化、结缔组织病、
长期高血压 高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度 90％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、 肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失
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查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差
异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主 动脉反流等 10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不 能排除主动脉夹层。 没有单一的发现可以排除主动脉夹层 突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到 高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96 ％的病例。