实验动物福利伦理审查表
- 格式：docx
- 大小：20.10 KB
- 文档页数：4
下载文档原格式
合集下载
遵义医科大学附属医院动物实验伦理审查表
电话#:
申请人
专业：
Email:
电话#:
合作研究者（研究生可作为合作研究者）
Email:
电话
项目起讫时间
项目资金来源(请提供资金来源的影印件)
研究目的(阐明动物实验的科学性、前瞻性)
动物实验的必要性
研究过程与方案
动物品种品系
动物规格（周龄/体重）
动物性别、数量
动物微生物学级别
实验研究方案（亦可使用示意图）
实验动物分组处理情况
详细实验过程（同时指出实验过程中减轻动物痛苦的措施）
实验结束后对动物的处理
动物实验地点：
课题人员遵守实验动物福利伦理原则的声明
本课题组郑重承诺：本动物实验方法和目的符合人类的道德伦理标准和国际惯例，在动物实验期间遵守有关的法规、实验动物伦理福利原则和实验动物中心的规章制度。
签名栏（课题组全体成员签名）
遵义医科大学附属医院动物实验伦办公室。，如有疑问致电6。
协议/研究题目
课题组情况
负责人姓名、职称（负责人必须是具有正高、副高职称或独立从事研究工作并获得中级职称者）
申请人姓名（申请人为动物实验的操作人员，包括研究生）
负责人
工作单位：
Email:
动物实验伦理委员会审查意见
遵义医科大学附属医院实验动物伦理委员会
年 月 日
申请人
专业：
Email:
电话#:
合作研究者（研究生可作为合作研究者）
Email:
电话
项目起讫时间
项目资金来源(请提供资金来源的影印件)
研究目的(阐明动物实验的科学性、前瞻性)
动物实验的必要性
研究过程与方案
动物品种品系
动物规格（周龄/体重）
动物性别、数量
动物微生物学级别
实验研究方案（亦可使用示意图）
实验动物分组处理情况
详细实验过程（同时指出实验过程中减轻动物痛苦的措施）
实验结束后对动物的处理
动物实验地点：
课题人员遵守实验动物福利伦理原则的声明
本课题组郑重承诺：本动物实验方法和目的符合人类的道德伦理标准和国际惯例，在动物实验期间遵守有关的法规、实验动物伦理福利原则和实验动物中心的规章制度。
签名栏（课题组全体成员签名）
遵义医科大学附属医院动物实验伦办公室。，如有疑问致电6。
协议/研究题目
课题组情况
负责人姓名、职称（负责人必须是具有正高、副高职称或独立从事研究工作并获得中级职称者）
申请人姓名（申请人为动物实验的操作人员，包括研究生）
负责人
工作单位：
Email:
动物实验伦理委员会审查意见
遵义医科大学附属医院实验动物伦理委员会
年 月 日
实验动物福利伦理审查表
相关的补充说明或辅助证明文件
Supplementary instruction or any auxiliary documents for investigate
信息公开和保密要求：说明哪些信息需要保密，哪些信息可以公开
Declaration for the information disclosure and confidentiality requirements, declaring the information need to be kept secret, the information can be disclosed.
课题负责人
Name of Principal Investigator
科室
Department
动物实验负责人
Contact Person
电话和信箱
Contact . and Email
课题实施动物实验的人数
Number of Implement
经专业培训的人数
Number of certificate
参与动物实验操作人员姓名、相关专业证书编号，经验、培训、资质和能力的描述
Name and certificate number, Description of experience/training/competency of the individuals carrying out the research.
拟使用动物信息Animal to be used
动物来源
Animal origin
许可证编号
Certificate number
质量合格证□有
Certification of fitness
□无
品种/品系
Supplementary instruction or any auxiliary documents for investigate
信息公开和保密要求：说明哪些信息需要保密，哪些信息可以公开
Declaration for the information disclosure and confidentiality requirements, declaring the information need to be kept secret, the information can be disclosed.
课题负责人
Name of Principal Investigator
科室
Department
动物实验负责人
Contact Person
电话和信箱
Contact . and Email
课题实施动物实验的人数
Number of Implement
经专业培训的人数
Number of certificate
参与动物实验操作人员姓名、相关专业证书编号，经验、培训、资质和能力的描述
Name and certificate number, Description of experience/training/competency of the individuals carrying out the research.
拟使用动物信息Animal to be used
动物来源
Animal origin
许可证编号
Certificate number
质量合格证□有
Certification of fitness
□无
品种/品系
中国疾病预防控制中心实验动物福利伦理审查申请表
附件中国疾病预防控制中心关于非人灵长类动物实验和国际合作项目中动物实验的实验动物福利伦理审查规定（试行）第一条为了维护实验动物福利，规范实验动物伦理审查程序和实验动物从业人员的职业行为，依据国家和地方实验动物福利伦理的相关法规、文件及《中国疾病预防控制中心实验动物福利伦理审查管理办法（试行）》，参考国际惯例，制定本规定。
第二条中国疾病预防控制中心实验动物福利伦理审查委员会（以下简称“中心动物伦理审查委员会”）负责全中心有关非人灵长类动物实验和国际合作项目中相关动物实验的实验动物福利伦理审查工作。
第三条涉及非人灵长类动物实验或国际合作项目的动物实验项目负责人须向本单位实验动物福利伦理审查委员会或审查机构提交《中国疾病预防控制中心实验动物福利伦理审查申请表》；各单位实验动物福利伦理审查委员会或审查机构对申请表内容的完整性进行审核，将审核通过后的申请表提交至中心动物伦理审查委员会。
第四条中心动物伦理审查委员会接到申请表后，由委员会主席指定委员进行初审。
常规项目经初审后，可由主席（或授权人）直接签发；有争议的项目，应聘请有关专家，5个工作日内提出书面意见，交委员会审议，参加审议的委员不得少于半数。
申请者可以申请现场答疑，并可以提请对项目保密或要求对评审公正性不利的委员回避。
委员会应尽量采用协商一致的方法做出决议，如无法协商一致，应根据少数服从多数的原则，在10个工作日内做出福利伦理审查决议，由主席（或授权人）签发。
第五条中心动物伦理审查委员会应依据实验动物福利伦理审查的基本原则，兼顾动物福利和动物实验者利益，在综合评估动物所受的伤害和使用动物的必要性基础上进行科学评审，并出具伦理审查报告。
第六条中心动物伦理审查委员会审查依据的基本原则：（一）动物保护原则：审查动物实验的必要性，对实验目的、预期成果与造成实验动物的伤害、死亡进行综合评估。
禁止无意义滥养、滥用、滥杀实验动物。
优化动物实验方案以保护实验动物特别是濒危动物物种，减少不必要的动物用量；在不影响实验结果科学性的前提下、尽量采取动物替代方法，遵循使用低等级动物替代高等级动物、非脊椎动物替代脊椎动物、组织细胞替代整体动物，用分子生物学、人工合成材料、计算机模拟等非动物实验方法替代动物实验的原则。
动物中心实验动物福利与伦理审查表 范文
动物中心实验动物福利与伦理审查表范文全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：动物中心实验动物福利与伦理审查表范文在动物实验研究中，保障动物的福利和尊严是至关重要的。
为了确保动物实验的合法性和道德性，各个动物中心都需要进行动物福利与伦理审查。
下面是一份关于动物中心实验动物福利与伦理审查表的范文：一、基本信息：1. 动物实验项目名称：2. 主要研究人员姓名：3. 研究机构名称：4. 审查日期：二、项目背景和目的：1. 项目背景简介：2. 研究目的和预期成果：3. 研究对动物的影响和潜在风险：三、动物选择与数量：1. 动物种类：2. 动物来源：3. 动物数量：4. 动物饲养环境和条件：四、动物实验程序：1. 动物实验过程描述：2. 动物处理和操作方法：3. 动物实验的持续时间：五、动物福利保障：1. 动物饲养管理：- 饲养环境和设施：- 饲养和饲料标准：- 动物健康监测：2. 动物实验操作：- 动物麻醉和手术管理：- 动物痛苦和苦难的减轻：- 动物实验结束后的处理：3. 实验结束后的处理：- 动物放归或安乐死：- 动物实验结果报告：六、伦理与道德考虑：1. 伦理委员会的审查和批准：2. 动物实验伦理原则遵守：七、其他相关事项：1. 动物实验的法律合规情况：2. 实验过程中出现的问题和意外情况的处理方式：八、审查结论：1. 动物实验的合法性和道德性评估：2. 建议的改进和完善措施：以上是动物中心实验动物福利与伦理审查表的范文，希望有助于您的动物实验研究工作。
希望在动物实验研究中，我们始终保持对动物的尊重和关爱，合理利用动物资源，促进科学的发展和人类的福祉。
感谢您的关注和配合！第二篇示例：动物实验是科学研究中不可或缺的一部分，然而动物福利和伦理审查在动物实验中也变得愈发重要。
为了保护动物的权益和福利，各国纷纷制定了相关政策和法规，其中就包括动物中心实验动物福利与伦理审查表。
本文将针对这一议题展开讨论。
动物中心实验动物福利与伦理审查表是什么？这是一个用来评估动物实验中动物福利状况和伦理合规性的记录表格。
实验动物伦理审查申请表
实验动物伦理审查申请表
项目名称：
项目负责人：
申请日期：
所需实验动物：例：BALB/c Nude，SPF级
数量：
来源：公司名称
生产许可证编号：公司的许可证编号
饲养场地：x大学x医院实验动物中心
使用许可证编号：x（津）20xx-000x
动物实验设计：
300字左右动物实验设计论述，包括实验目的，实验设计，动物的实验处理以及需观察或者取得的实验指标等。
项目负责人的承诺：
项目负责人会严格遵守中华人民共和国国家科学技术委员会制定的《实验动物管理条例》、中华人民共和国科学技术部发布的《关于善待实验动物的指导性意见》，同时，本课题组所有成员在本研究工作中均会遵循人道主义原则，确保实验动物的福利，遵循有关动物实验伦理原则，并严格遵守xx大学x医院的相关规章制度。
西北农林科技大学实验动物福利伦理审查表项目申报
北农林科技大学实验动物福利伦理审查表
（工程申报）
课题负责人职称/学位院系（单位）联系 /邮箱
课题名称及课题来源（中英文）：
动物来源：生产许可证口有口无口其他
动物实验工程的目的、必要性、实验操作步骤、3R主要措施、实验终末点及动物处置方式、是否使用毒（害）物质
声明：
1、我将自觉遵守实验动物福利伦理相关法规和各项规定，同意接受动物伦理委员会的监督与检查，如违反定规定，自愿接受处分。
2.本人保证本申请表中所填内容真实、详尽和易懂。
课题负责人签名：
年月日申报单位意
见
口同意.□作必要修改后同意□不同意
申报单位（公章）:.
年月日实验动物伦理审查委员会审批意见
口同意口作必要修改后同意□不同意西北农林科技大学实验动物管理及伦理审查执行委员会
（章）：
年月日。
实验动物福利伦理审查申请表
对伦理委员有无回避要求
声明：1：我将自觉遵守实验动物福利伦理相关法规和各项规定，同意接受伦理委员会和动物实验室管理人员的监督和检查
2.本人保证本申请表中所填内容真实，详尽。
课题组负责人签名：
动物实验负责人签名：
日期：
申报部门意见：
实验动物设施意见：
设施负责人：
日期：
福利伦理委员会审批意见
实验动物福利伦理审查申请表
申请日期批号
课题名称：
课题来源：
课题负责人：
部门：
动物实验负责人：物实验设施许可证编号：
动物实验地点：
参与动物实验操作的人员姓名，相关专业证书、经验、培训、资质
现有动物实验设施条件是否与拟开展动物实验的规范性要求相匹配的描述
拟试验时间：年月日至年月日
动物实验的目的、必要性、意义
使用动物信息
动物来源：
许可证编号：
是否有质量合格证：
品系：
等级：
数量：♂：♀：
月龄
选择该动物种类和数量的原因
拟开展动物实验的详细信息
主要观察的指标
实验终结的指标
动物处死方法
非处死动物的处置方式
动物替代、减少动物用量、降低动物痛苦伤害的主要措施
是否使用有毒（害）物质
利害分析的小结，说明为何预期的利益多于害处
声明：1：我将自觉遵守实验动物福利伦理相关法规和各项规定，同意接受伦理委员会和动物实验室管理人员的监督和检查
2.本人保证本申请表中所填内容真实，详尽。
课题组负责人签名：
动物实验负责人签名：
日期：
申报部门意见：
实验动物设施意见：
设施负责人：
日期：
福利伦理委员会审批意见
实验动物福利伦理审查申请表
申请日期批号
课题名称：
课题来源：
课题负责人：
部门：
动物实验负责人：物实验设施许可证编号：
动物实验地点：
参与动物实验操作的人员姓名，相关专业证书、经验、培训、资质
现有动物实验设施条件是否与拟开展动物实验的规范性要求相匹配的描述
拟试验时间：年月日至年月日
动物实验的目的、必要性、意义
使用动物信息
动物来源：
许可证编号：
是否有质量合格证：
品系：
等级：
数量：♂：♀：
月龄
选择该动物种类和数量的原因
拟开展动物实验的详细信息
主要观察的指标
实验终结的指标
动物处死方法
非处死动物的处置方式
动物替代、减少动物用量、降低动物痛苦伤害的主要措施
是否使用有毒（害）物质
利害分析的小结，说明为何预期的利益多于害处
大学实验动物福利伦理审查申请表(B类伦理专用)
【】中山大学SYXK（粤）2021-0112（东B/C/D区）
【】其他：
拟实验时间:年月日至年月日
本项目是否与已通过审查的项目相关联？如果有，具体的项目名称与审批号：
实验动物
来源：
品种品系：
等级：
【】普通动物（CV）
【】清洁动物（CL）
【】无特殊病原体动物（SPF）
【】无菌动物（GF）或悉生动物（GN）
声明人签名：
年月日
填表说明：可以提交带签名的电子版。如果提交纸质版，请请双面打印。
XX大学实验动物福利伦理审查申请表
课题名称
项目来源
项目负责人
姓名
所在单位
职称
联系电话
邮箱
项目执行人
姓名
所在单位
资格证号
联系电话
邮箱
实验动物使用许可证号：
【】中山大学SYXK（粤）2022-0081（北A/B/C区）
【】中山大学SYXK（粤）2020-0107（北D区）
【】中山大学SYXK（粤）2019-0209（北E/F/G/H区）
其他（），请注明：
处死方式：颈椎脱臼（）；过量麻醉（）；CO2吸入法（）
其他（），请注明：
尸体处理方式：无害化处理（）；其他（），请注明：
实ห้องสมุดไป่ตู้设计中体现“3R”实验设计原则
替代：
减少：
优化：
声明：我们将自觉遵守实验动物福利伦理原则，同意接受委员会或实验室管理者的监督与检查，如违反承诺和规定，自愿接受处罚。
数量：只
性别：只♀
只♂
其他情况说明：
实验目的、意义、其可行性依据
实验动物饲养情况
【】普通环境
【】屏障环境
【】隔离环境
【】其他：
拟实验时间:年月日至年月日
本项目是否与已通过审查的项目相关联？如果有，具体的项目名称与审批号：
实验动物
来源：
品种品系：
等级：
【】普通动物（CV）
【】清洁动物（CL）
【】无特殊病原体动物（SPF）
【】无菌动物（GF）或悉生动物（GN）
声明人签名：
年月日
填表说明：可以提交带签名的电子版。如果提交纸质版，请请双面打印。
XX大学实验动物福利伦理审查申请表
课题名称
项目来源
项目负责人
姓名
所在单位
职称
联系电话
邮箱
项目执行人
姓名
所在单位
资格证号
联系电话
邮箱
实验动物使用许可证号：
【】中山大学SYXK（粤）2022-0081（北A/B/C区）
【】中山大学SYXK（粤）2020-0107（北D区）
【】中山大学SYXK（粤）2019-0209（北E/F/G/H区）
其他（），请注明：
处死方式：颈椎脱臼（）；过量麻醉（）；CO2吸入法（）
其他（），请注明：
尸体处理方式：无害化处理（）；其他（），请注明：
实ห้องสมุดไป่ตู้设计中体现“3R”实验设计原则
替代：
减少：
优化：
声明：我们将自觉遵守实验动物福利伦理原则，同意接受委员会或实验室管理者的监督与检查，如违反承诺和规定，自愿接受处罚。
数量：只
性别：只♀
只♂
其他情况说明：
实验目的、意义、其可行性依据
实验动物饲养情况
【】普通环境
【】屏障环境
【】隔离环境
动物实验伦理审查表编号(No)
动物实验伦理审查表编号（No）：The Table of Animal Experimental Ethical Inspection申请人填写（Written by Applicant）申请人基本信息（Applicant Information）项目负责人(Study Director)：联系电话（Telephone)：专业（Major）：传真（Fax）：岗位证书编号（Number ofLicense）：邮箱(Email)：联系人（Contact）：联系电话（Telephone)：申请部门（Department）：项目基本信息（Study Information）项目名称（Study Name）：项目编号（Study Number）：项目来源（Source of Study）：实验目的（Aim of Study）：供试品信息（Test Article Information）供试品名称（Test Article Name）：供试品编号（Test Article Number）：供试品类别（Test Article Classification）：是否属于有毒（害）物质（Whether it is toxic or harmful substances）：是否说明：实验人员基本信息（Operator Information）姓名(Name)专业(Major)工作内容(Content)岗位证书编号(Number of License)拟进动物情况(Animal Information）动物来源(Source of Animal):生产许可证号(Number of Production license):品种品系(Species or Strain):等级(Grade):数量(Quantity): 规格(Specification): 进驻日期(Entering Date):结束日期(EndingDate):实验动物饲养情况(Housing Information) ◇实验动物饲养设施(Breeding Facilities)□使用许可证号：□设施地址：其他（请注明）：◇饲养环境（Breeding environment）普通环境□屏障环境□◇饲养人员（Breeder）饲养人员负责□实验人员负责□其他人员负责（请注明）：◇其他特殊要求（请详细描述，包括饲料、饮水、温度、湿度、光照周期、笼具、垫料等要求）Special care (Briefly describe any special food , water, temperature, humidity, light cycle , caging type and bedding requirements.):实验内容概述（Outline of Study）: ◇请简述实验方法、给药途径、观察指标等（Briefly describe the study Methods, Route of Administration, Observation indexes, etc.）:◇是否会造成动物不适或疼痛以及相应处理方法(Does the study can induce the animal discomfort or pain, if yes, please describe the treatment):是（请说明）□否□处理方法：◇实验结束后动物处理方法描述（Describe the animal processing method when the end of the study）:继续饲养□理由/用途：实施安乐死□简述处理方法（包括麻醉品名称、途径、剂量等，如为非常规方法请说明理由）：尸体处理动物中心统一处理□其他（请注明）◇若实验含外科程序，请简述麻醉方法、剂量、给药方式与术后照顾（If the study need to surgery, please describe anesthesia method, dosage, route of administration and postoperative care）:无□有□☆手术名称/方法：☆麻醉情况说明：麻醉前处理：麻醉给药：药品名称：剂量：给药途径：☆术后处理：实施安死术□继续饲养留待观察（请填写下面内容）□其他（请注明）☆术后护理：镇痛药：药品名称：剂量：给药途径：给药频率：抗感染药物：药品名称：剂量：给药途径：给药频率：其他（请注明）：伦理委员会成员回避要求（AvoidanceRequirement)◇伦理委员会回避成员名单（Name of Avoidance member）:申请人申明(Applicant Statement) ◇声明(Statement):我保证以上所填内容真实可靠，并将严格遵守上述实验方案，保证研究过程中严格遵守相关标准操作规程、遵守国家及地方相关法律法规，随时接受伦理委员会的监督与检查。
动物实验伦理审查表编号(No)FJMUIACUC
签名(Signature)：
年月日
补充资料(Addition Document)
审查结果
(Results of
Inspection)
◇实验动物中心主任意见(CommentsDirectorofLaboratoryAnimalCenter)：
□同意(Agree)□不同意(Disagree)
签名(Signature)：
◇伦理委员会回避成员名单（Name of Avoidance member）:
申请人声明(Applicant Statement)
◇声明(Statement):
我保证以上所填内容真实可靠，并将严格遵守上述实验方案，保证研究过程中严格遵守相关标准操作规程、遵守国家及地方相关法律法规，随时接受伦理委员会的监督与检查。
【符合□ 不符合 □】
♦该项目是否符合动物福利原则。实验动物运输及饲养过程中是否能够享有最基本权利，享有免受饥渴、生活舒适自由，享有良好饲养和标准化的生活环境的要求；
【符合□ 不符合 □】
♦该项目实验操作中是否符合实验动物伦理原则，包括合理的实验终点，麻醉方案、减少实验动物应激、痛苦和伤害的措施以及实验结束后动物处理和动物安死术方案等；
年月日
实验动物福利伦理委员会填写（Writtenby Laboratory Animal Welfare&Ethics Committee):
审查内容（Contentsof Inspection）
◇是否符合如下要求（Doesthe study accord with following Requirements）:
动物实验伦理审查表编号（No）：FJMU IACUC
TheTable of Animal Experimental Ethical Inspection
年月日
补充资料(Addition Document)
审查结果
(Results of
Inspection)
◇实验动物中心主任意见(CommentsDirectorofLaboratoryAnimalCenter)：
□同意(Agree)□不同意(Disagree)
签名(Signature)：
◇伦理委员会回避成员名单（Name of Avoidance member）:
申请人声明(Applicant Statement)
◇声明(Statement):
我保证以上所填内容真实可靠，并将严格遵守上述实验方案，保证研究过程中严格遵守相关标准操作规程、遵守国家及地方相关法律法规，随时接受伦理委员会的监督与检查。
【符合□ 不符合 □】
♦该项目是否符合动物福利原则。实验动物运输及饲养过程中是否能够享有最基本权利，享有免受饥渴、生活舒适自由，享有良好饲养和标准化的生活环境的要求；
【符合□ 不符合 □】
♦该项目实验操作中是否符合实验动物伦理原则，包括合理的实验终点，麻醉方案、减少实验动物应激、痛苦和伤害的措施以及实验结束后动物处理和动物安死术方案等；
年月日
实验动物福利伦理委员会填写（Writtenby Laboratory Animal Welfare&Ethics Committee):
审查内容（Contentsof Inspection）
◇是否符合如下要求（Doesthe study accord with following Requirements）:
动物实验伦理审查表编号（No）：FJMU IACUC
TheTable of Animal Experimental Ethical Inspection
实验动物福利伦理审查表
Description of the overall harms expected to be experienced by the animals-including details of the likely adverse effects of each protocol, cage breeding and the steps which will be taken to control these adverse effects.
拟开展动物实验的详细信息Detail information of experiments on animals
动物处死方法
Death conduct
非处死动物的处置方式
Not for the death of the animal disposition
□继续使用Continue to use
□保存的机构Save in the agency
The Appl. No. and IACUC Issue No. are make out by Jury.
Reasons for the choice of species and numbers of animals to be used.
拟开展动物实验的详细信息Detail information of experiments on animals
详细列出对动物可能造成的所有可预期的伤害，包括动物运输、每个实验方案动物饲养方式、实验操作步骤中等可能产生伤害或不适的细节以及拟采取的防空措施
2.The information I have given is accurate, detailed and comprehensive.
声明人：课题负责人签（章）
拟开展动物实验的详细信息Detail information of experiments on animals
动物处死方法
Death conduct
非处死动物的处置方式
Not for the death of the animal disposition
□继续使用Continue to use
□保存的机构Save in the agency
The Appl. No. and IACUC Issue No. are make out by Jury.
Reasons for the choice of species and numbers of animals to be used.
拟开展动物实验的详细信息Detail information of experiments on animals
详细列出对动物可能造成的所有可预期的伤害，包括动物运输、每个实验方案动物饲养方式、实验操作步骤中等可能产生伤害或不适的细节以及拟采取的防空措施
2.The information I have given is accurate, detailed and comprehensive.
声明人：课题负责人签（章）
中南大学试验动物福利伦理审查申请表-中南大学试验动物学部
□5、垂死/濒死：动物在没有麻醉或镇静的状态下，表现精神抑郁伴随体温过低（低于37℃）时。
□6、感染：在抗生素治疗无效并伴随动物全身性不适症状出现时：
□a、器官：出现器官严重丧失功能的临床症状且治疗无效，或经动物中心兽医师判断预后不佳。
□b、呼吸系统：呼吸困难、发绀大失血。
□c、心血管系统：大失血、已给予一次输液治疗后仍贫血（低于20％）
□2、返回生产/育种单位
□3、作其它研究
□4、动物饲养在动物中心，直到其自然死亡
□5、其它，具体说明：
D、动物尸体、组织、或体液的最终处理
□1、制作标本
□2、袋装后冷冻，由学校学校实验动物中心作无公害化处理
□3、其它 ，具体说明
十、有害（毒）物质的使用（应得到安全委员会的批准）
是 否 使用物品的名称
□2、实体瘤的大小超过动物体重的10%。
□3、丧失食欲：小型啮齿类动物完全丧失食欲达24小时或食欲不佳（低于正常量之50％）达3天时。大动物完全丧失食欲达5天或食欲不佳（低于正常量之50％）达7天时。
□4、虚弱（无法进食或饮水）：动物在没有麻醉或镇静的状态下，无法
进食或饮水，长达24小时无法站立或极度勉强才可站立时。
B、安乐死
□1、迅速断头
□2、头颈部迅速脱臼 （＜1kg）
□3、在全身麻醉下放血（适合猫，反刍动物，马，猪等 ）
□4、过量吸入麻醉剂（氟烷、异氟醚、甲氧氟烷等）
□ 5、腹腔注射安乐死药剂
□ 6、静脉注射安乐死药剂
□ 7、二氧化碳或二氧化碳/氧气混合气体
□8、其它 ，请具体说明
C、剩余动物的最终处理
□1、对动物实施安乐死
项目负责人签字：
日期： 年 月 日
□6、感染：在抗生素治疗无效并伴随动物全身性不适症状出现时：
□a、器官：出现器官严重丧失功能的临床症状且治疗无效，或经动物中心兽医师判断预后不佳。
□b、呼吸系统：呼吸困难、发绀大失血。
□c、心血管系统：大失血、已给予一次输液治疗后仍贫血（低于20％）
□2、返回生产/育种单位
□3、作其它研究
□4、动物饲养在动物中心，直到其自然死亡
□5、其它，具体说明：
D、动物尸体、组织、或体液的最终处理
□1、制作标本
□2、袋装后冷冻，由学校学校实验动物中心作无公害化处理
□3、其它 ，具体说明
十、有害（毒）物质的使用（应得到安全委员会的批准）
是 否 使用物品的名称
□2、实体瘤的大小超过动物体重的10%。
□3、丧失食欲：小型啮齿类动物完全丧失食欲达24小时或食欲不佳（低于正常量之50％）达3天时。大动物完全丧失食欲达5天或食欲不佳（低于正常量之50％）达7天时。
□4、虚弱（无法进食或饮水）：动物在没有麻醉或镇静的状态下，无法
进食或饮水，长达24小时无法站立或极度勉强才可站立时。
B、安乐死
□1、迅速断头
□2、头颈部迅速脱臼 （＜1kg）
□3、在全身麻醉下放血（适合猫，反刍动物，马，猪等 ）
□4、过量吸入麻醉剂（氟烷、异氟醚、甲氧氟烷等）
□ 5、腹腔注射安乐死药剂
□ 6、静脉注射安乐死药剂
□ 7、二氧化碳或二氧化碳/氧气混合气体
□8、其它 ，请具体说明
C、剩余动物的最终处理
□1、对动物实施安乐死
项目负责人签字：
日期： 年 月 日
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
实验动物福利伦理审查表
1、课题负责人、执行人及合作单位负责人均需在声明人签字栏签字。
2、申请表（包括必要的审查资料）纸质版两份递交到抗菌检测心中心办公室，同时发送电子版。
要求写明课题的意义、必要性、项目中有关实验动物的用途、饲养管理或动物实验操作和观察步骤、实验终结标准、减少动物痛苦伤害措施的程序和方法等涉及动物福利和伦理问题的需要详细描述，可以增加附页。
3、需在外单位完成课题的，请同时填写所外实验动物设施使用证明。