崔伟杰--盆腔肿瘤放射治疗计划设计

盆腔肿瘤三维适形调强放疗的应用效果目的：探讨盆腔肿瘤三维适形调强放疗的应用效果。

方法：选取笔者所在医院40例盆腔肿瘤患者，其中20例患者行体外常规放疗。

另外20例实行三维适形调强放疗。

每周5次，共25～28次完成。

观察两组患者的近期疗效及毒副反应情况。

结果：常规放疗组获得CR8例，PR6例，总有效率为70.0%，三维适形调强组获得CR10例，PR9例，总有效率为95.0%，三维适形调强组总有效率明显高于常规放疗组（P＜0.05）；常规放疗组并发症发生率为30.0%，三维适形调强组并发症发生率为5.0%，三维适形调强组明显低于常规放疗组（P＜0.05）。

结论：盆腔肿瘤三维适形调强放疗可以提高盆腔肿瘤的临床疗效，减少放疗并发症的出现，具有广泛的临床推广价值。

标签：三维适形调强放射治疗；盆腔肿瘤盆腔肿瘤是指由于盆腔膜包容部分增生从而形成的炎性肿块，临床多伴有月经期，月经淋漓不尽，伴随腹痛，小腹坠胀，月经期延长等表现。

目前盆腔肿瘤的发病原因尚不明确，但是研究表明年龄较小的女性由于生殖系统抗菌力弱，或者成年女性不注意个人卫生，发生早孕、多产、宫外孕等都容易导致盆腔肿瘤的发生，由于盆腔生理部位隐匿，病情难以判断。

B超、CT与MRI等诊断方式的出现可以解决这些问题，而三维适形调强因适应证范围较广，对不能耐受手术、化疗、一般情况尚好肿瘤患者的临床治疗具有不可替代的优越性，成为放疗患者的首选。

1 资料与方法1.1 一般资料选取笔者所在医院40例盆腔肿瘤患者，常规放疗组20例，年龄20～50岁，平均（22.3±8.4）岁。

三维适形调强组20例，年龄21～49岁，平均（23.1±8.9）岁。

两组患者年龄比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 纳入标准40例患者已被确诊为盆腔肿瘤，排除盆腔积液，盆腔炎性包块，盆腔结核以及心血管、肝肾等重要器官损伤患者。

年龄20～50岁。

所有患者在知情同意下签署相关协议。

放射治疗计划的设计与实施规范（一）患者一般信息的输入方式工作人员在建立一个新患者时，应输入患者的姓名、病案号、肿瘤类型和医生姓名。

患者姓名和医师姓名用汉语拼音。

（二）医生勾画靶区及危及器官区1．按ICRU50号、62号、83号报告对靶区的界定原则来进行勾画。

2．评估的危及器官区也应准确并完整勾画。

3．认真、准确的填写《治疗计划单》的内容。

（三）靶区剂量给定方式1. 手工计算；在患者不做计划，仅采用手工方式或简单程序计算机器跳数时，靶区剂量应给定在靶区中心区域的一点。

如果各射野中心轴交叉点位于靶区中心区域，将该点作为靶区剂量的给定点。

2. 二维计划；设计二维治疗计划时，靶区剂量应给定在包围全部或绝大部分靶区的等剂量线上，以保证全部或绝大部分靶区接受到不低于给定剂量的照射。

剂量以靶区中心区域中的一点归一，靶区剂量变化范围应在95%至107%以内。

如果各射野中心轴交叉点位于靶区中心区域，将该点作为剂量归一点。

3. 三维适形治疗计划；设计三维适形放疗计划时，靶区剂量应给定在包围95%靶区体积的等剂量面上，即靶区剂量是指95%靶区体积受照的最小剂量。

剂量以靶区中心区域中的一点归一，靶区剂量变化范围应在95%至107%以内。

如果各射野中心轴交叉点位于靶区中心区域，将该点作为剂量归一点。

4. 适形调强放疗计划；逆向计算〔Inverse Planning〕，即医生首先确定最大优化的计划结果，包括靶区的照射剂量和靶区周围敏感组织的耐受剂量，然后由计算机给出实现该结果的方法和参数，从而实现了治疗计划的自动最佳优化。

（四）危及器官耐受剂量给定方式属于串型组织的危及器官（如脊髓），其耐受剂量应按“最大剂量不应超过多少”的方式给定；属于并型组织的危及器官（如肺），其耐受剂量应按“剂量超过多少的体积不能超过多少”的方式给定。

每个危及器管耐受剂量的具体数值参考各种肿瘤的治疗规范。

（五）治疗计划命名规则1. 一个治疗计划的名称应反映射野数目和所采用的技术(分为2D, CRT和IMRT)。

盆腔肿瘤放疗计划设计山东省肿瘤医院物理室朱健尹勇n靶区及周围正常器官nn •病例一直肠癌RT/CRT/IMRT •病例三直肠癌IMRT -SIBn•病例四宫颈癌CRT/IMRTn盆腔肿瘤调强方案文献讨论n 盆腔肿瘤放疗技术文献讨论n靶区瘤床和肿大淋巴结、淋巴引流区n危及器官膀胱、直肠、股骨头、小肠等RTOG0724-PhaseIII Cervical CarcinomaRTOG0822-PhaseII Rectal Cancern常规放疗( RT--radiotherapy)n适形放疗（CRT--comformal radiotherapy ）n调强放疗IMRTn（IMRT-SIB-Simultaneous Integrated Boost ）n患者一般情况:男性，61岁，直肠癌术后，中分化腺癌n靶区剂量2.0Gy×25次IMRT常规CRTIMRTn这类靶区的形状总体较规整，常规放射治疗也可以达到靶区剂量要求，但相比IMRT适行度正常组织n在三种计划模式下，常规放疗计划、CRT 计划、IMRT计划靶区适形度依次递增，危及器官的受量均有大幅下降。

n患者一般情况:女性，54岁，直肠癌术后化疗后，低分化腺癌n靶区剂量:n此类靶区的形状较复杂，适形计划（CRT）很难做，一般采用逆向调强（IMRT）设计n可能避开或少照射危及器官。

n化腺癌（肿瘤距齿状线4cm），CT复查盆腔多发淋巴结转移nPTVPTV1PTVcPTV PTV1PTVc靶区形状复杂，剂量梯度大。

n计划设计难度大，费时、费力。

n治疗疗程短，一次计划设计完成不同靶区剂量，治疗连续性有保障。

n IMRT技术允许使用同时补量照射技术，给数的情况下满足不同靶区的剂量学要求，可以减少治疗总次数，缩短疗程。

直肠癌ARC与IMRT计划比较射野角度平均分布，机头角度﹑床角为0°机头角度为45°，床角为0°；第二个射野角度为180.5 °→179.5 °机头角度为—IMRT —ARCn当剂量＜15Gy 时，ARC 计划低剂量受照体积小于IMRT n 8000n患者一般情况:女性，45岁，宫颈癌术后，低分化鳞癌n靶区剂量:1.8Gy×22次n根据靶区不同的走向将靶区进行分段照射。

放射治疗方案放射治疗是一种常见的肿瘤治疗方法，通过使用高能量的射线来杀死癌细胞。

在制定放射治疗方案时，医生会考虑多个因素，包括肿瘤的类型和位置、患者的整体健康状况以及治疗的目标。

下面将介绍一个典型的放射治疗方案的设计过程。

一、病情评估在制定放射治疗方案之前，医生需要对患者的病情进行全面评估。

这将包括进行身体检查、检查肿瘤的位置和大小，并进一步通过影像学检查（如CT、MRI等）来确定病情的详细情况。

医生还可能会进行一些其他检查，以更全面地了解患者的病情。

二、治疗目标确定根据病情评估的结果，医生将确定放射治疗的治疗目标。

目标可能是根除肿瘤，控制肿瘤的进一步生长，减轻病症或缓解疼痛等。

通过明确治疗目标，有助于设计出更具针对性和有效性的放射治疗方案。

三、剂量计算在确定治疗目标后，医生将计算出合适的放疗剂量。

剂量的计算需要考虑多个因素，包括肿瘤的类型、位置和大小，患者的年龄和整体健康状况等。

医生将依据这些因素来确定每一次放射治疗中的剂量大小和总剂量。

四、治疗计划在确定剂量后，医生将开始制定详细的治疗计划。

治疗计划包括放射治疗的持续时间、每次治疗的具体位置和姿势，以及放射线的方向和形状。

医生还会利用计算机软件来模拟和优化治疗计划，以确保最佳的治疗效果同时最大限度地减少对正常组织的损伤。

五、治疗执行治疗执行是放射治疗方案的关键步骤。

医生将使用专业的设备和技术，在预定的治疗计划下，将放射线准确地传送到肿瘤区域。

这可能涉及到使用不同的治疗技术，如三维适形放射治疗、强度调制放射治疗等。

医生和治疗师会密切监控治疗的过程，并确保所有操作都按照计划进行。

六、治疗评估放射治疗完成后，医生将进行治疗评估。

这将包括通过影像学检查来评估肿瘤的缩小情况，以及观察患者的症状改善情况。

医生将根据评估结果来判断治疗的效果，并根据需要调整后续的治疗方案。

总结：放射治疗是一种重要的肿瘤治疗方法，合理的放射治疗方案设计对于治疗效果的提高至关重要。

2024直肠癌伴肝转移盆腔放疗策略摘要肝脏是直肠癌最常见的转移部位，伴有可切除肝转移患者的生存较好。

盆腔放疗已成为直肠癌伴肝转移多学科管理的组成部分。

对千伴有不可切除肝转移患者，针对原发灶的姑息放疗能减少出血、梗阻等风险进而改善生活质量。

对千伴有可切除肝转移患者，盆腔放疗可有效降低局部复发率、使部分患者免千手术而提高生活质量、甚至提高患者总生存率。

目前，对千直肠癌伴肝转移患者盆腔放疗的标准化治疗模式没有达成共识，在如何筛选放疗获益人群、优化多学科协作以及放疗方案（长程放疗比短程放疗入器官保留等方面成为研究热点。

本文对近年来盆腔放疗在直肠癌伴肝转移中的研究进展作一综述，为直肠癌伴肝转移患者个体化盆腔放疗提供思路。

中国的直肠癌发病率高，约占结直肠癌总数的60%，肝脏是转移性结直肠癌(metastatic colorectal cancer, mCRC)最常见的转移部位[1]。

据报道，约20％的结直肠癌患者在初始诊断时已经发生肝转移[2]。

一般认为，在确诊时或确诊前发现的肝转移称为同时性肝转移，其预后较差。

同时性肝转移根据能否行外科切除，分为可切除性、潜在可切除性肝转移以及不可切除性肝转移。

随着多学科诊疗模式的发展，加强围手术期治疗成为结直肠癌肝转移(colorectal liver cancer metastasis, CRCLM)治疗的研究探寻方向。

直肠癌伴不可切除性肝转移的治疗策略以系统治疗为主，而对千直肠癌伴可切除或潜在可切除性肝转移的多学科协作治疗策略包括手术、化疗、放疗等。

据文献报道，手术后的mCRC患者的5年生存率可超过30%，在选择性的患者中可达到58%(3-4]。

其中盆腔或原发灶的放疗能够缓解症状、控制原发灶以及为后续手术或系统治疗提供帮助，在临床实践中常被采用。

近期的治疗指南和诊疗共识也推荐，将盆腔放疗作为直肠癌伴肝转移多模式治疗中的一部分。

本文就盆腔放疗在直肠癌伴肝转移治疗中的个体化应用和放疗策略选择进行讨论，并分享笔者对放疗模式的选择（包括姑息放疗以及围手术期放疗）以及器官保留策略的思考。

放疗设计计划流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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在开始放疗设计计划之前，需要对患者进行全面的评估。

放射治疗实施方案放射治疗是一种常见的癌症治疗方法，通过使用高能量的辐射来杀死癌细胞或阻止其生长。

放射治疗可以用于治疗多种类型的癌症，包括乳腺癌、前列腺癌、肺癌等。

在实施放射治疗时，需要制定一个详细的实施方案，以确保治疗的有效性和安全性。

本文将介绍放射治疗的实施方案，包括治疗前的准备工作、治疗的具体步骤以及治疗后的注意事项。

一、治疗前的准备工作在进行放射治疗之前，医生会对患者进行全面的评估，包括体格检查、影像学检查和实验室检查等，以确定最适合的治疗方案。

同时，医生还会与患者详细沟通，了解患者的病史、症状和治疗期望，以便制定个性化的治疗方案。

在确定治疗方案后，医生会向患者详细介绍放射治疗的过程、可能的副作用和预防措施，以便患者做好心理准备。

二、治疗的具体步骤1. 定位和标记在进行放射治疗之前，需要对患者进行精确定位，以确保辐射能够精确照射到癌细胞所在的位置。

医生会使用影像学技术，如CT、MRI或PET扫描，对肿瘤进行定位，并在患者的皮肤上标记出治疗区域。

2. 制定治疗计划根据定位和标记的结果，放射治疗师会制定详细的治疗计划，包括辐射的剂量、照射方向和照射时间等。

治疗计划需要经过严格的计算和验证，以确保辐射能够准确照射到肿瘤组织，同时最大限度地减少对正常组织的损伤。

3. 实施治疗在确定好治疗计划后，放射治疗师会使用专业的放射治疗设备，如加速器或放射性种子，对患者进行放射治疗。

在治疗过程中，患者需要保持静止，以确保辐射能够准确照射到肿瘤组织。

治疗时间通常较短，每次治疗持续时间约为几分钟至半个小时不等。

4. 定期复查在放射治疗结束后，患者需要定期复查，以评估治疗的效果和监测患者的身体状况。

医生会根据复查结果，调整治疗方案或进行其他治疗。

三、治疗后的注意事项1. 注意休息放射治疗可能会导致患者感到疲倦和乏力，因此患者需要注意休息，避免过度劳累。

2. 饮食调理放射治疗可能会影响患者的食欲和消化道功能，因此患者需要注意饮食调理，保证营养均衡。

㊃论 著㊃[收稿日期]2022-06-14[作者简介]黄容(1995-),女,重庆奉节人,西南医科大学附属医院医师,医学硕士,从事妇科恶性肿瘤诊治研究㊂*通信作者㊂E -m a i l :w ql 73115@h o t m a i l .c o m 妇科恶性肿瘤调强放疗中盆腔淋巴结引流区勾画研究黄 容,李 丹,庞皓文,杜秀举,陈 霄,文庆莲*(西南医科大学附属医院肿瘤科,四川泸州646000) [摘要] 目的利用治疗期间的C T 图像评估妇科恶性肿瘤患者在全盆腔调强放疗期间小肠位置的变化,探讨妇科恶性肿瘤盆腔淋巴结引流区勾画时是否需要避开小肠㊂方法31例妇科恶性肿瘤患者接受盆腔放疗,分为手术组(n =15)和非手术组(n =16)㊂获取治疗期间第10㊁15和20次放疗时的C T 图像,与初始计划C T 图像相比,记录观察区域与小肠相交形成规避区域的变化㊂将初始计划扫描图像中盆腔血管外扩形成的盆腔淋巴结引流区C T V 放射治疗范围定义为观察区域,其与小肠的相交体积定义为小肠规避区域㊂结果放射治疗期间小肠停留在计划靶区肠道规避区域的体积占比在未手术组的左侧髂总㊁右侧髂总㊁左侧髂内㊁右侧髂内㊁左侧髂外㊁右侧髂外㊁左侧闭孔㊁右侧闭孔㊁骶前观察区域分别为16.52%㊁28.05%㊁18.65%㊁37.16%㊁39.18%㊁49.67%㊁23.74%㊁50.07%㊁42.65%;手术组分别为39.57%㊁34.41%㊁18.45%㊁31.21%㊁44.21%㊁43.39%㊁31.32%㊁49.67%㊁27.59%㊂结论无论患者是否接受过妇科恶性肿瘤手术,放疗期间观察区域内小肠停留在计划靶区肠道规避区域的体积占比为50%或更低㊂结合肠道本身的移动性以及重叠体积的占比,对于妇科恶性肿瘤的盆腔淋巴结的勾画,建议是无需规避小肠㊂[关键词] 生殖器肿瘤,女(雌)性;放射疗法,高能;淋巴结 d o i :10.3969/j .i s s n .1007-3205.2023.07.016 [中图分类号] R 737.3 [文献标志码] A [文章编号] 1007-3205(2023)07-0830-06As t u d y o f d e l i n e a t i o no f p e l v i c l y m p hn o d e d r a i n a g e a r e a i n i n t e n s i t y-m o d u l a t e d r a d i o t h e r a p y f o r g y n e c o l o g i cm a l i gn a n c i e s HU A N G R o n g ,L ID a n ,P A N G H a o -w e n ,D U X i u -j u ,C H E N X i a o ,W E N Q i n g-l i a n *(D e p a r t m e n t o f O n c o l o g y ,t h eA f f i l i a t e d H o s p i t a l o f S o u t h w e s tM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S i c h u a nP r o v i n c e ,L u z h o u 646000,C h i n a )[A b s t r a c t ] O b je c t i v e T oe v a l u a t ec h a n g e s i ns m a l l i n t e s t i n e p o s i t i o nd u r i n g w h o l e p e l v i c i n t e n s i t y -m o d u l a t e d r a d i a t i o n t h e r a p yf o r p a t i e n t sw i t hg y n e c o l o g i cm a l i g n a n c i e su s i n g c o m pu t e d t o m o g r a p h i c (C T )i m a g e s d u r i n g t r e a t m e n t a n d t o i n v e s t i ga t ew h e t h e r t h e s m a l l i n t e s t i n e s h o u l db ea v o i d e df o r d e l i n e a t i o n o f p e l v i cl y m p h n o d e d r a i n a g ea r e ai n p a t i e n t s w i t h g y n ec o l o gi c m a l i g n a n c i e s .M e t h o d s T h i r t y -o n e p a t i e n t s w i t h g y n e c o l o g i c m a l i gn a n c i e s w e r ei n c l u d e df o r p e l v i c r a d i o t h e r a p y a n dd i v i d e d i n t o s u r g i c a l g r o u p (n =15)a n dn o n -s u r g i c a l g r o u p (n =16).T h e 10t h ,15t h ,a n d 20t h f r a c t i o n s o f t h eC Ti m a g e s d u r i n g t r e a t m e n tw e r e r e v i e w e da n dc h a n ge s i n t h e a v o i d a n c ea r e af o r m e db y t h e i n t e r s e c t i o no f t h eo b s e r v a t i o na r e a w i t ht h es m a l l i n t e s t i n e c o m p a r e dw i t h t h e i n i t i a l l yp l a n n e dC Ts c a n i m ag e sw e r e r e c o r d e d .W e d e f i n e d th e s c o pe of C T V r a d i a t i o nt h e r a p y i nt h ed r a i n ag ea r e ao fth e p e l vi cl y m p h n o d e sf o r m e d b y p e l v i cv a s c u l a r e x p a n s i o n i n t h e i n i t i a l l yp l a n n e d s c a n i m a g e s a s t h e o b s e r v a t i o na r e a a n d i t s i n t e r s e c t i n g vo l u m e w i t h t h e s m a l l b o w e l a s a v o i d a n c e a r e a o f t h e s m a l l i n t e s t i n e .R e s u l t s D u r i n g r a d i o t h e r a p y ,t h e v o l u m er a t i o o fs m a l li n t e s t i n es t a y i n g i ni t sa v o i d a n c ea r e a o f p l a n n e dt a r g e ta r e ai nt h e ㊃038㊃第44卷第7期2023年7月河北医科大学学报J O U R N A L O F H E B E I M E D I C A L U N I V E R S I T YV o l .44 N o .7J u l y2023 Copyright ©博看网. All Rights Reserved.o b s e r v a t i o na r e a,w h i c hi n c l u d e dt h e l e f tc o mm o ni l i a cr e g i o n,r i g h tc o mm o ni l i a cr e g i o n,l e f t i n t e r n a l i l i a cr e g i o n,r i g h ti n t e r n a l i l i a cr e g i o n,l e f te x t e r n a l i l i a cr e g i o n,r i g h te x t e r n a l i l i a c r e g i o n,l e f t o b t u r a t o rr e g i o n,r i g h t o b t u r a t o rr e g i o n,a n d p r e s a c r a lr e g i o n,w a s16.52%, 28.05%,18.65%,37.16%,39.18%,49.67%,23.74%,50.07%,a n d42.65%,r e s p e c t i v e l y,f o r t h en o n-s u r g i c a l g r o u p,a n d39.57%,34.41%,18.45%,31.21%,44.21%,43.39%,31.32%, 49.67%,a n d27.59%,r e s p e c t i v e l y,f o rt h es u r g i c a l g r o u p.C o n c l u s i o n T h ev o l u m er a t i oo f s m a l l i n t e s t i n e s t a y i n g i n i t s a v o i d a n c ea r e ao f p l a n n e d t a r g e t a r e aa c c o u n t e d f o r50%o r l e s s i n p a t i e n t s d u r i n g r a d i o t h e r a p y,r e g a r d l e s so fw h e t h e r t h e y h a dr e c e i v e ds u r g e r y f o r g y n e c o l o g i c a l m a l i g n a n c i e s.C o m b i n e dw i t h t h em o b i l i t y o f t h e i n t e s t i n e i t s e l f a n d t h e p e r c e n t a g e o f o v e r l a p p i n g v o l u m e,i t i s r e c o mm e n d e d t h a t t h e s m a l l i n t e s t i n e sd on o t n e e d t ob e a v o i d e d f o rd e l i n e a t i o no f d r a i n a g e a r e a o f p e l v i c l y m p hn o d e s f o r g y n e c o l o g i c a lm a l i g n a n c i e s.[K e y w o r d s]g e n i t a l n e o p l a s m s,f e m a l e;r a d i o t h e r a p y,h i g h-e n e r g y;l y m p hn o d e s调强放疗(i n t e n s i t y m o d u l a t e d r a d i a t i o n t h e r a p y,I M R T)在传递辐射的同时,最大限度减少了对危及器官的辐照剂量[1-4]㊂与三维适形放疗相比,I M R T的局部复发率相似或更低[5-8]㊂然而,妇科恶性肿瘤患者进行I MR T的一大缺点是缺乏对危险淋巴结区域位置的描述㊂C T或M R不能可靠地检测小的盆腔淋巴结[9-10]㊂解剖学研究[11]显示了血管和淋巴管之间有着密切的空间关系㊂盆腔淋巴结主要位于伴随血管附近[12],而盆腔血管很容易通过增强C T或M R显示[13]㊂将血管均匀外扩7mm并避开解剖屏障得到临床靶体积(c l i n i c a l t a r g e t v o l u m e,C T V)可以为盆腔淋巴结引流区提供一个很好的替代靶点[14]㊂在分次放疗期间,只有20%的小肠肠管占据于原来的位置[15]㊂同时,小肠是盆腔放疗中最重要的剂量限制器官,对于是否应该将小肠排除在妇科恶性肿瘤I M R T的C T V之外目前存在争议㊂T o i t a等[16]认为,在宫颈癌的放疗中,由于小肠的可移动性,小肠不应被排除在C T V 之外㊂然而,R T O G则建议需要规避小肠[17]㊂本研究旨在探讨妇科恶性肿瘤实际临床靶区勾画中是否需要避开小肠㊁计划靶区期间避开的小肠区域在治疗期间的变化,报告如下㊂1资料与方法1.1一般资料纳入2021年1 3月西南医科大学附属医院肿瘤科收治的31例妇科恶性肿瘤患者㊂所有患者进行盆腔调强放疗,处方剂量:45~50 G y,分割次数:25~28次,放疗期间同步顺铂化疗(40m g/m2)㊂进入本组的患者均于治疗前签署知情同意书,本研究经医院伦理委员会审核同意(批准文号: K Y2021035)㊂1.2 C T模拟定位扫描在盆腔I M R T前患者先行C T模拟定位扫描㊂定位前准备:空腹,排空直肠(在定位前30m i n,使用开塞露排便,若排便不畅者定位当天可给予肥皂水灌肠),充盈膀胱(在定位前30m i n饮水1000m L)㊂定位时:仰卧位,体网固定,双手交叉放在额前,扫描范围从第10胸椎水平至闭孔下2c m,扫描层厚为5mm,在平静呼吸状态下进行增强C T模拟定位(静脉及口服造影剂)㊂定位完成后做好体表标记,以便于治疗及校位时确定治疗中心㊂将定位C T图像定义为P L A N,等待计划设计后开始调强放疗㊂1.3 C T模拟校位扫描在放疗第10㊁15和20次进行C T模拟校位扫描时除了口服和静脉注射造影剂外,每个患者都接受了与定位扫描时相同的C T 成像方法(若治疗中心点在上㊁下㊁左㊁右㊁前㊁后六个方向任何一方向位移>3mm需要重新定位,此类患者需被排除)㊂在C T模拟校位时收集3次C T 平扫图像,定义为N1㊁N2㊁N3㊂1.4靶区勾画与融合将P L A N㊁N1㊁N2和N3图像传输到P i n n a c l e治疗计划系统以勾画小肠轮廓,勾画方法是参考R T O G2012骨盆正常组织轮廓勾画指南[18]㊂在P L A N图像上根据增强显影的血管勾画出左右侧髂总动脉㊁左右侧髂内动脉㊁左右侧髂外动脉,并且将这些血管均匀外扩7mm以及勾画出左右侧闭孔淋巴引流区㊁骶前淋巴结引流区[19]㊂把P L A N图像上血管外扩7mm的区域定义为多个观察区域(包括左侧髂总㊁右侧髂总㊁左侧髂内㊁右侧髂内㊁左侧髂外㊁右侧髂外动脉观察区域),将闭孔和骶前淋巴结引流区也定义为为多个观察区域(包括左侧闭孔㊁右侧闭孔和骶前观察区域),每个患者均有9个观察区域㊂为确保准确性,所有勾画的观察区域㊁小肠轮廓由两名有经验的放疗科医师进行㊃138㊃河北医科大学学报第44卷第7期Copyright©博看网. All Rights Reserved.检查㊂为了观察小肠位置的变化,通过匹配基准标记将I M R T 期间扫描的校位C T 图像与定位C T 图像融合)㊂灰度配准的图像由经验丰富的物理师检查㊂同时观察放疗过程中C T 图像上小肠与多个观察区域相交体积和放疗前C T 图像上小肠与多个观察区域相交体积的重叠差异(图1)㊂图1 定位扫描C T 图像㊁校位扫描C T 图像和融合图像A.P L A N :放疗前定位扫描C T 图像;B .N 1:第10次放疗时的C T 校位扫描图像;C .融合图像;D.N 2:第15次放疗时的C T 校位扫描图像;E .N 3:第20次放疗时的C T 校位扫描图像注:橙色区域代表放疗前的小肠轮廓,粉色区域代表放疗期间的小肠轮廓,蓝色区域代表右侧髂总观察区域;黄色区域代表左侧髂总观察区域F i g u r e 1 P o s i t i o n i n g s c a nC T i m a g e ,c a l i b r a t i o n s c a nC T i m a g e s a n d f u s i o n i m a ge 1.5 数据收集 小肠的形状和位置在日常变化中可能相当复杂,因此,难以利用有效的方法去描述小肠位置的变化㊂本研究旨在评估盆腔放疗靶区小肠规避区域的变化㊂因此,设计了一种相对简单的方法来分析这些变化(图2)㊂为了观察照射野内小肠的体积和运动幅度变化,需要计算小肠体积变化率(V 1-V 2/V 1)和空间体积重复率(V 1ɘV 2/V 1),其中V 1表示定位C T 图像上小肠的体积,V 2表示校位C T 图像上小肠的体积㊂根据R T O G 标准评估放疗期间患者的急性胃肠道毒性㊂图2放射治疗过程中观察区域与小肠相交区域示意图A.红色圆圈代表血管,沿红色血管周围均匀外扩7mm 形成的放疗靶区范围称为观察区域;B .蓝色区域代表定位C T 图像(P L A N )上小肠与放疗观察区域的相交区域,定义为肠道规避区域p ;C .绿色区域代表校位C T 图像上小肠与放疗观察区域的相交区域,定义为治疗期间肠道规避区域n (N 1/N 2/N 3);D.黄色区域表示放射治疗期间观察区域内肠道规避区域的重叠区域,定义为p ɘn ;而(p ɘn )/p 代表小肠停留在计划靶区肠道规避区域的体积占比F i g u r e 2 S c h e m a t i c d i a g r a mo f t h e s m a l l i n t e s t i n e i n t e r s e c t i n ga r e a i n t h e ob s e r v a t i o na r e ad u r i n g r a d i o t h e r a p y1.6 统计学方法 应用S P S S25.0统计软件进行数据分析㊂非正态分析的计量资料比较采用W i l c o x o n 秩和检验㊂P <0.05为差异有统计学意义㊂2 结 果2.1 患者的基本特征 根据国际妇产科联合会(T h eI n t e r n a t i o n a lF e d e r a t i o no fG y n e c o l o g y a n d O b s t e t r i c s ,F I G O )进行分期,共纳入31例妇科恶性肿瘤患者:27例宫颈鳞状细胞癌(ⅠB 1~ⅣB 期),2例子宫内膜腺癌(Ⅱ~ⅢC 期),1例外阴鳞状细胞癌(ⅠB 期),1例阴道鳞状细胞癌(Ⅱ期)㊂这些患者的平均年龄为52岁(范围为29~79岁)㊂患者基本特性见表1㊂2.2 放射治疗期间观察区域内小肠停留在计划靶区肠道规避区域体积占比 放射治疗期间,小肠进入照射野的体积在727.87~903.71c m 3间㊂将初始计划扫描图像中盆腔血管外扩形成的盆腔淋巴结引流区C T V 放射治疗范围定义为观察区域,其与小肠的相交体积定义为小肠规避区域㊂放射治疗期间㊃238㊃河北医科大学学报 第44卷 第7期Copyright ©博看网. All Rights Reserved.小肠停留在计划靶区肠道规避区域的体积占比在未手术组的左侧髂总㊁右侧髂总㊁左侧髂内㊁右侧髂内㊁左侧髂外㊁右侧髂外㊁左侧闭孔㊁右侧闭孔㊁骶前观察区域分别为16.52%㊁28.05%㊁18.65%㊁37.16%㊁39.18%㊁49.67%㊁23.74%㊁50.07%㊁42.65%;手术组分别为39.57%㊁34.41%㊁18.45%㊁31.21%㊁44.21%㊁43.39%㊁31.32%㊁49.67%㊁27.59%㊂结果显示,无论是否手术,两组中小肠停留在计划靶区肠道规避区域体积占比在各个相同观察区域差异均无统计学意义(表2,图3)㊂而组内比较,对于手术组,放射治疗期间小肠停留在计划靶区肠道规避区域体积占比在髂内和髂外观察区域之间差异有统计学意义(P =0.022);对于未手术组,放射治疗期间小肠停留在计划靶区肠道规避区域体积占比只在髂总和髂外观察区域之间差异有统计学意义(P =0.006)㊂表1 入组患者的基本特征T a b l e 1 B a s i c c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e e n r o l l e d p a t i e n t s(例数)病种例数已行子宫切除术未行子宫切除术子宫颈癌271314子宫内膜癌220外阴癌101阴道癌11总和311516表2 放射治疗期间观察区域内小肠停留在计划靶区肠道规避区域的体积占比T a b l e 2 T h e v o l u m e r a t i o o f t h e s m a l l i n t e s t i n e s t a y i n g i n t h e i n t e s t i n a l a v o i d a n c e a r e a o f t h e p l a n n e d t a r ge t a r e a i n t h e o b s e r v a t i o na r e ad u r i n g ra d i a t i o n t r e a t m e n t [M (Q R ),%]组别例数左侧髂总动脉右侧髂总动脉左侧髂内动脉右侧髂内动脉左侧髂外动脉手术组 1539.57(59.55)34.41(34.56)18.45(42.34)31.21(45.70)44.21(40.40)非手术组1616.52(40.00)28.05(50.59)18.65(51.91)37.16(53.78)39.18(47.20)Z 值1.7830.6630.4140.5520.778P 值0.0750.5070.6790.5810.437组别例数右侧髂外动脉左侧闭孔淋巴引流区右侧闭孔淋巴引流区骶前淋巴引流区手术组 1543.39(41.40)31.32(58.52)49.67(38.02)27.59(39.49)非手术组1649.67(38.93)23.74(50.87)50.07(91.66)42.65(54.98)Z 值0.3670.2000.5521.618P 值0.7150.8470.5810.106图3 放射治疗期间观察区域内小肠停留在计划靶区肠道规避区域的体积占比N o n _S u r :非手术组;S u r :手术组;L _O b t u r a t o r :左侧闭孔;R _O b t u r a t o r :右侧闭孔;L C _l l i a c _A :左侧髂总动脉;R C _l l i a c _A :右侧髂总动脉;L E _l l i a c _A :左侧髂外动脉;R E _l l i a c _A :右侧髂外动脉;L I _l l i a c _A :左侧髂内动脉;R I _l l i a c _A :右侧髂内动脉;S _R a t i o:放射治疗期间观察区域内小肠停留在原来位置的体积占比F i g u r e 3 T h ev o l u m er a t i oo ft h es m a l l i n t e s t i n es t a y i n g i nt h ei n t e s t i n a la v o i d a n c ea r e ao ft h e p l a n n e dt a r ge ta r e ai nt h e o b s e r v a t i o na r e ad u r i n g ra d i a t i o n t r e a t m e n t 2.3 急性胃肠道毒性 勾画C T V 时,采用未规避小肠的靶区勾画方式,患者最常见的急性胃肠道毒㊃338㊃河北医科大学学报 第44卷 第7期Copyright ©博看网. All Rights Reserved.性包括恶心㊁呕吐和腹泻㊂非手术组和手术组均无ȡ3级急性胃肠道毒性反应,无患者因不可耐受的毒性作用而停止治疗㊂两组急性胃肠道毒性发生率差异无统计学意义(P=0.654)(表3)㊂表3放射治疗期间急性胃肠道毒性反应T a b l e3A c u t e g a s t r o i n t e s t i n a l t o x i c r e a c t i o n sd u r i n g r a d i o t he r a p y(n=12,例数,%)组别R T O G胃肠道毒性评分Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级手术组6(37.50)6(37.50)0(0.00)0(0.00)未手术组6(40.00)6(40.00)0(0.00)0(0.00) Z值0.508P值0.6543讨论提高I M R T的准确性是需要考虑放疗过程中器官运动对靶区勾画精确性的影响㊂妇科恶性肿瘤I MR T盆腔淋巴结引流区是否避开小肠一直备受争议,所有指南都建议将骨骼和肌肉排除在盆腔淋巴结引流区之外[20]㊂针对妇科恶性肿瘤盆腔淋巴结引流区区域勾画时,R T O G的指南中常规排除了小肠[17]㊂这是因为R T O G指南是针对子宫颈癌和子宫内膜癌术后的病例,这些病例术后肠管落入骨盆,导致肠管的位置相对固定,因此,排除了C T V中的小肠,以降低正常组织毒性㊂其他关于妇科恶性肿瘤靶区勾画指南中不排除小肠轮廓,是因为认为它的形状和位置每天都在变化且相对复杂[15]㊂对于患者来说,基于特定的器官运动预测是很难的[21]㊂同样在直肠癌放疗靶区勾画中[22],当小肠位于C T V内时不建议避开,主要原因也是考虑到分次治疗间小肠位置易于变动㊂但在前列腺癌的靶区勾画共识中[23],盆腔淋巴结引流区勾画时是需要常规避开小肠的㊂在那些针对I M R T中盆腔淋巴结引流区不建议避开小肠的指南中,都只是陈述了小肠容易运动,而未进行相关实验说明㊂为此,利用治疗期间的C T图像评估妇科恶性肿瘤患者在全盆腔I MR T期间小肠避开区域变化情况,并探讨妇科恶性肿瘤I M R T中盆腔淋巴结引流区勾画时是否需要常规避开小肠㊂在这项研究中,将初始计划扫描图像中盆腔血管外扩形成的盆腔淋巴结引流区C T V放射治疗范围定义为观察区域,譬如髂外观察区域㊁髂内观察区域等,其与小肠的相交体积定义为小肠规避区域㊂结果表明,放射治疗期间手术组和非手术组的小肠停留在计划靶区肠道规避区域的体积占比在各个放射治疗观察区域差异均无统计学意义㊂说明了在盆腔淋巴结引流区区域内,手术组的小肠运动并没有比未手术组的小肠运动减弱㊂另外,结果表明,对于手术组,小肠运动在髂内观察区域较髂外观察区域大(P=0.022)㊂而在未手术组,小肠运动在髂外观察区域较髂总观察区域大(P=0.006)㊂最后,计算治疗期间每个观察区域内小肠停留在计划靶区肠道规避区域体积占比的中位数㊂结果发现,放疗期间我们定义的放疗观察区域内小肠停留在计划靶区肠道规避区域的体积占比为50%或更低,由于肠道易于运动,实际上同一肠管停留在规避区域的体积占比可能更低,即发生重叠照射的小肠体积更少㊂因此,建议对于妇科恶性肿瘤患者,在勾画盆腔淋巴结引流区C T V时,患者手术与否均无需避开小肠㊂这项研究中,放射肿瘤科医师在勾画手术组和未手术组的盆腔淋巴结引流区C T V时均未规避肠道,而两组在放疗期间的急性胃肠道毒性反应差异无统计学意义,患者尚能耐受㊂本研究首次采用分析照射期间盆腔淋巴结引流区C T V与小肠相交体积形成的规避区域在分次放疗期间变化情况来间接论证小肠位置的变化,具有一定的创新性㊂但是本研究有几个局限性㊂首先,尽管校位之前,患者被反复指示充盈膀胱和排空直肠,但这都是基于患者的主观感知程度㊂由于膀胱充盈引起的器官运动已被研究[24],本研究却没有用于评估膀胱和直肠容积的客观工具,膀胱和直肠容积可能没有达到与定位期间相同的状态,并且可能影响了肠道的运动㊂然后,手术组是指行子宫切除术的病例,但子宫切除术术式存在差异,可能会使得分组不准确㊂另外,本研究采用C T模拟定位和C T 模拟校位扫描图像进行研究,若是采用治疗摆位时的锥体束C T图像进行比较研究,可能更接近临床实际情况㊂最后,此研究存在样本量较小,无法进行更精准的分组,数据可能存在偏倚,今后可通过加大样本量,控制更多影响肠道运动的因素,进行深入研究㊂综上所述,针对妇科恶性肿瘤I M R T中盆腔淋巴结引流区是否需要避开小肠这一问题,我们建议是:无论患者是否接受过妇科恶性肿瘤的手术,建议在勾画盆腔淋巴结引流区C T V时无需避开小肠㊂[参考文献][1] H y m e lR,J o n e sG C,S i m o n eC B2n d.W h o l e p e l v i c i n t e n s i t y-m o d u l a t e d r a d i o t h e r a p y f o r g y n e c o l o g i c a l m a l i g n a n c i e s:Ar e v i e wo f t h e l i t e r a t u r e[J].C r i tR e vO n c o lH e m a t o l,2015,94㊃438㊃河北医科大学学报第44卷第7期Copyright©博看网. 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y-c o m p u t e r i z e d t o m o g r a p h y a n d l a p a r o s c o p i c r a d i o i s o t o p e g u i d e d s e n t i n e ll y m p h n o d e d i s s e c t i o n[J].JU r o l,2006,176(5):2014-2019.[10] G o l d e r WA.L y m p hn o d ed i a g n o s i si no n c o l o g i ci m a g i n g:ad i le mm a s t i l lw a i t i n g t ob es o l v e d[J].O n k o l o g i e,2004,27(2):194-199.[11]刘开江.荧光染色导航下再谈淋巴结清扫术[C].第十三届中国及亚太地区妇科肿瘤微创诊治高峰论坛暨第一届 粤港澳大湾区妇产科诊治新进展专家论坛 ㊁佛山市医学会妇产科分会2018学术年会论文集,2018:1-6.[12] D i n n i w e l lR,C h a n P,C z a r n o t a G,e ta l.P e l v i cl y m p hn o d et o p o g r a p h y f o r r a d i o t h e r a p y t r e a t m e n t p l a n n i n g f r o mf e r u m o x t r a n-10c o n t r a s t-e n h a n c e d m ag n e t i c r e s o n a n c ei m a g i n g[J].I n t JR a d i a tO n c o l B i o l P h y s,2009,74(3):844-851.[13]S h i h H A,H a r i s i n g h a n i M,Z i e t m a n A L,e ta l.M a p p i n g o fn o d a l d i s e a s e i nl o c a l l y a d v a n c e d p r o s t a t ec a n c e 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2017放射治疗计划设计⼤赛落下帷幕，中国物理师表现优异2017国际放射治疗计划⼤赛(Radiotherapy Plan Competition)于2⽉24⽇-3⽉31⽇举⾏，获奖名单在6⽉举⾏的第⼆届国际放射肿瘤新进展⼤会上发布。

会议详细信息见质⼦中国往期报道《IAEA第⼆届国际放射肿瘤新进展年会在维也纳召开，聚焦包括质⼦重离⼦在内的放疗领域新技术》本次⽐赛中国物理师表现优异，获奖⼈员包括汕头⼤学医学院肿瘤医院的吴丽丽、严⽴基、林珠，天津医科⼤学肿瘤医院的蒋圣鹏，厦门⼤学附属第⼀医院的赖友群、陈思佳，郑州⼤学第⼀附属医院孔凡洋，天津医科⼤学总医院王克强，中南⼤学湘雅三医院宾⽯珍，四川省⼈民医院张薇莎等。

点击“阅读原⽂”查看详细获奖名单。

今年的参赛病例为头颈部肿瘤，参赛的治疗计划涵盖3D-CRT、IMRT、VMRT、IMPT和TOMO多个种类，共吸引了来⾃全球94个国家和地区的物理师、剂量师1660名，中国⼤陆赛区有超过20名物理师、346份治疗计划参赛，是所有参赛国家中提交治疗计划最多的。

参赛者于2017年3⽉18⽇前在官⽹注册、下载参赛资料，使⽤⾃⼰中⼼的设备对治疗计划进⾏优化，并在3⽉22⽇前将优化后的治疗计划上传到⽹站。

最后由组委会专家评委评选出优秀作品。

来⾃中国⾹港St. Teresa医院的Chung Yin Mak夺得优秀临床治疗计划制定⼈员（TopPlanners-Clinical Plans）第⼀名，这⼀评选单元17名获奖者中有7名来⾃中国⼤陆和⾹港地区，美国凤凰城梅奥诊所的物理师Fazal Khan凭借适形调强质⼦放射治疗（IMPT）计划获得第三名，是唯⼀凭借质⼦治疗计划获奖的参赛⼈员。

在优秀治疗计划（Top Planners-Fantasy Plans）评⽐中，9个获奖计划中的2个出⾃中国⼤陆和中国⾹港物理师之⼿，来⾃瑞⼠Kantonsspital医院的Friedemann Herberth的治疗计划以100分成为优秀治疗计划第⼀名。

放射治疗实施方案放射治疗是一种常见的肿瘤治疗方法，通过利用放射线破坏肿瘤细胞的DNA，抑制其生长和扩散，以达到治疗肿瘤的目的。

在实施放射治疗时，需要严格按照规范的方案来进行，以确保治疗的效果和安全性。

下面将详细介绍放射治疗的实施方案。

一、治疗前准备在进行放射治疗之前，需要进行详细的病史询问和体格检查，了解患者的病情和身体状况。

同时，还需要进行影像学检查，如CT、MRI等，以确定肿瘤的位置、大小和周围组织的情况。

此外，还需要进行放射治疗计划设计，确定治疗的目标和剂量分布。

二、治疗设备准备放射治疗需要借助放射治疗设备，如直线加速器、放射性同位素等。

在进行治疗前，需要对治疗设备进行检查和校准，确保其工作正常，并符合治疗计划的要求。

同时，还需要准备好治疗所需的辅助设备和药物，以确保治疗的顺利进行。

三、治疗过程在进行放射治疗时，患者需要躺在治疗床上，保持相对固定的姿势。

放射治疗师会根据治疗计划的要求，调整治疗设备的位置和参数，然后启动放射治疗设备，进行放射线照射。

在整个治疗过程中，患者需要保持安静，配合治疗师的指导，确保治疗的准确性和有效性。

四、治疗后护理放射治疗后，患者可能会出现一些不适反应，如疲劳、恶心、呕吐等。

需要进行相应的护理和处理，以减轻患者的不适感。

同时，还需要定期复查和评估疗效，调整治疗计划和方案，以确保治疗的效果和安全性。

五、注意事项在进行放射治疗时，需要注意以下几点：1. 严格按照治疗计划和方案进行，不得随意更改剂量和照射范围；2. 注意保护患者的正常组织和器官，减少放射损伤；3. 严格执行放射防护措施，保护医护人员和患者的安全。

综上所述，放射治疗是一种重要的肿瘤治疗方法，其实施方案需要严格遵循规范，以确保治疗的效果和安全性。

在实施放射治疗时，需要进行详细的治疗前准备，准备好治疗设备和药物，严格执行治疗过程，进行治疗后的护理和评估，同时需要注意一些注意事项。

希望本文能够对放射治疗的实施方案有所帮助。