特种设备作业人员体检表

特种设备作业人员体检表姓名性别文化程度照片粘贴并盖体检单位公章出生年月联系电话邮政编码家庭地址身份证号作业种类作业项目以往病史高血压心脏病癫痫贫血脑外伤后遗症精神病严重神经官能症慢性骨髓炎突发性晕厥传染性疾病及其它近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病本人签名
特种设备作业人员体检表
姓名
性别
文化程度
照片粘贴并盖体检单位公章
7
特种设备管理
锅炉、压力容器、压力管道管理
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
电梯管理
起重机管理
场（厂）内专用机动车管理
注：1、以上标准根据《特种设备作业人员考核大纲》制定，是对特种设备作业人员的最低健康要求。
2、以上标准与上级规定不符的，按上级规定执行。
出生年月
联系电话
邮政编码
家庭地址
身份证号
作业种类
作业项目
以往病史
高血压□心脏病□癫痫□贫血□
脑外伤后遗症□精神病□严重神经官能症□
慢性骨髓炎□突发性晕厥□传染性疾病及其它□
近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病□
本人签名：
年月日
以上内容由本人填写，请在既往病史项目后的“□”内划“√”
身高
心律
血压
视力
左眼
裸视
听力
左耳
轿正
右耳
右眼
裸视
色变
单色识别
轿正
彩色图案及编码
四肢及
躯干染病接触史：
心：肺：肾脏：
肝脏：脾脏：
神精系统：
血常规
心肺透视
心电图检查
备注
体检结论
负责医师签字：年月日体检单位（盖章）

特种设备作业人员体检表
姓名
性别
相
片
身份证号
联系电话
既往
病史
有无癫痫、精神病、心脏病、眩晕、突发性晕厥及其它妨碍特种设备作业的疾病和生理缺陷。
□□有 □无本人签名：
辨色力
□无色盲 □有色盲
□无色弱 □有色弱
四肢
□健全 □不健全注：锅炉水处理项目无需体检此项
运动障碍பைடு நூலகம்
□无 □有注：锅炉水处理项目无需体检此项
体
检
结
论
检查结论：
医生签名:体检单位（盖章)
年 月 日
注：1.签字笔填写，涂改无效。
2.体检结论本年度内有效。
3.此表适用于以下项目:叉车司机(N1)、观光车和观光列车司机(N2)、锅炉水处理(G3)、客运索道司机(S2)。

矫正
视力
左：
诊断：
签字：
右：
右：
辨色力：
眼疾：
耳
听力
左：
右：
耳疾：
胸
透
签字：
心
电
图
签字：
其
它
签字：
体
检
总
评
总评医师：年月日（公章）
□精神病 □癫痫病 □ □ □
检 查 报 告
理学
检查
身高： cm 体重： kg
内
科
心
血
管
血压： mmHg 心率 次/min
心律：
杂音：
诊断：
签字：
呼
吸
系
统
消
化
系
统
外
科
四
肢
与
关
节
握力：左 右
诊断：
签字：
注：1、体检单位必须是县级以上医疗卫生机构。
2、照片处必须加盖体检单位骑缝公章方为有效。
眼
科
视力
左：
身份证号单位名称电话考试种类考试项目高血压病心脏病哮喘病慢性支气管炎精神病癫痫病近一年内是否环游不适合本工种工作的疾病检查报告内科心诊断
特种设备作业人员资格考核体检表
原证书编号：批准日期：年月日
姓 名
性别
文化程度
照
片
身份证号
单 位
名 称
电
话考试种类考试项目源自疾 病 史□高血压病 □心脏病 □哮喘病 □慢性支气管炎

身体健康，身高米以上（驾驶大型车辆的米以上）；双目视力均不低于（包括矫正视力），无色盲、色弱；左右耳距音叉米能辩清声音方向；心、肺、血压正常；无癫痫、精神病、突发性昏厥及其它妨碍驾驶机动车辆的病症或生理缺陷。
7
特种设备管理
锅炉、压力容器、压力管道管理
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
4
电梯作业
电梯司机
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
5
起重机械作业
起重机司机
身体健康，双目裸眼视力均不低于，无癫痫、精神病、心脏病、高血压、眩晕、突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍起重机作业的疾病及生理缺陷
起重机指挥
6
场（厂）内专用机动车辆作业
司机
注：1、化验单及检查报告粘贴于本表；
2、特种设备作业人员体检参照见附表。
附表：
特种设备作业人员体检参照标准
序号
作业种类
作业项目
健康要求
1
锅炉作业
锅炉操作
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
水处理作业
2
压力容器作业
固定式压力容器操作
气瓶充装
3
压力管道作业
压力管道巡护
电梯管理
起重机管理
场（厂）内专用机动车管理
注：1、以上标准根据《特种设备作业人员考核大纲》制定，是对特种设备作业人员的最低健康要求。
2、以上标准与上级规定不符的，按上级规定执行。
本人签名：
年 月 日
以上内容由本人填写，请在既往病史项目后的“□”内划“√”
身高
心律