诊治方案·非结核分支杆菌病诊断与处理指南
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·诊治方案·通信作者:肖和平,上海市肺科医院,200433非结核分支杆菌病诊断与处理指南中华医学会结核病学分会 一、绪论分支杆菌属内除结核分支杆菌复合群(包括结核分支杆菌、牛分支杆菌、非洲分支杆菌、田鼠分支杆菌)和麻风分支杆菌外统称为非结核分支杆菌(nontuberculous mycobacteria ,NT M ),其中部分是致病菌或条件致病菌。
非结核分支杆菌病多继发于慢性肺病如支气管扩张、矽肺和肺结核,是人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus ,HI V )感染或获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome ,AI DS )的常见并发症,也可以是因消毒不严而引发的院内感染。
根据NT M 的生长速度,伯杰系统细菌学手册(Bergy ′smanual of systematic bacteriology )将其分为快速生长型和缓慢生长型。
Runy on 分类法则将NT M 分为四群:Ⅰ群———光产色菌,如猿猴分支杆菌、堪萨斯分支杆菌、海分支杆菌;Ⅱ群———暗产色菌,如苏加分支杆菌、蟾蜍分支杆菌、瘰疬分支杆菌、戈登分支杆菌;Ⅲ群———不产色菌,如鸟分支杆菌复合群(M 1avium complex ,M AC )、玛尔摩分支杆菌、土地分支杆菌、溃疡分支杆菌、嗜血分支杆菌;Ⅳ群———快生长菌,如偶然分支杆菌、龟分支杆菌、脓肿分支杆菌、耻垢分支杆菌。
近年来,NT M 病疫情呈现上升趋势。
日本NT M 病的患病率由1971年的0182/10万上升到1997年的3152/10万,是25年前的318倍。
AI DS 的出现更是加剧了NT M 病的流行,美国的研究表明HI V 阳性者是感染NT M 病的高危人群,尤以M AC 为甚,其感染所占比例可高达95%以上。
我国1979年第一次全国结核病流行病学抽样调查发现,山东、山西、江苏、吉林、陕西、湖南、上海、北京六省二市的682株抗酸杆菌中NT M 检出率为413%。
1990年对27个省、市、自治区进行第三次全国结核病流行病学抽样调查的结果表明,NT M 总感染率为1514%。
其中感染率最高的省份为浙江省(4419%),海南省次之(4318%)。
西藏自治区的NT M 感染率最低,为119%。
总的趋势是,南方高于北方,沿海高于内地,气候温和地区高于寒冷地区。
感染率随年龄增长而上升,60岁开始下降。
性别和民族与NT M 感染率之间无明显关系。
我国已报告的NT M 病以肺病为多,尤其是M AC 肺病,快速生长的偶然分支杆菌和龟分支杆菌肺病并不少见,全身性NT M 播散型者也有存在。
值得警惕的是,国内已发生数起因手术或注射引起的术后感染,其中最严重的一起是1997年某医院292例手术中共发生168例术后脓肿分支杆菌院内感染暴发。
1987年我国在海南召开的全国非典型抗酸菌病研讨会制定了非典型分支杆菌病诊断标准及其处理措施。
随后,1993年在黄山市召开的非典型抗酸菌会议上正式将非典型抗酸菌定名为非结核分支杆菌,与国际命名相一致。
纵览国内外NT M 病的流行趋势及其研究发展,我国现行的NT M 病的诊断标准及其处理措施已显不足,有必要加以修正,以适应当前国际发展趋势和实际工作的需要。
二、定义非结核分支杆菌:指结核分支杆菌复合群(结核分支杆菌、牛分支杆菌、非洲分支杆菌、田鼠分支杆菌)和麻风分支杆菌以外的其它分支杆菌。
非结核分支杆菌感染:感染了NT M ,但未发病。
非结核分支杆菌病:感染了NT M ,并引起相关组织、脏器的病变。
三、NT M 的生态环境与传播大部分NT M 是腐物寄生菌,存在于自然环境中,如水、土壤、灰尘等。
迄今尚未证实NT M 可以通过人进行传播,但可通过动物传播给人。
如海分支杆菌主要经皮肤感染,从事捕鱼和养鱼者中本病多见。
又如曾有报道家禽饲养者中,M AC 发病率较高。
NT M 的疏水特性形成的生物膜使其可持续生存于供水系统中。
某些NT M 如M AC 、蟾蜍分支杆菌、偶然分支杆菌和龟分支杆菌对消毒剂及重金属的耐受性使其生存于饮水系统中。
有研究指出M AC 的分布直接与其对重金属的需求和代谢有关,如水中锌浓度。
因医院供水及饮水系统使用的镀锌管道可使NT M 长期生存,这可能是医院内感染的主要来源之一。
在土壤和自然水源中发现的迅速生长的分支杆菌,如偶然分支杆菌、龟分支杆菌和脓肿分支杆菌等,是院内感染中最常见的NT M 。
调查研究证明,自来水、由自来水制成的冰块、经处理的透析用自来水和作为诸如龙胆紫溶剂等用的蒸馏水是院内感染的病原菌来源。
蟾蜍分支杆菌是一种嗜热菌,是在管道供热水中唯一被发现的NT M 。
现在普遍被接受的观点是,人可从环境中感染NT M 而患病,水和土壤是重要的传播途径。
四、NT M 的致病性致病性NT M 主要侵犯肺部,不同菌种的侵犯部位趋向性不尽相同。
1.引起肺部病变的菌种:主要菌种:M AC ,堪萨斯分支杆菌,脓肿分支杆菌,蟾蜍分支杆菌。
次要菌种:猿猴分支杆菌,苏加分支杆菌,玛尔摩分支杆菌,偶然分支杆菌,龟分支杆菌。
2.引起淋巴结炎的菌种:主要菌种:M AC,瘰疬分支杆菌。
次要菌种:偶然分支杆菌,龟分支杆菌,脓肿分支杆菌,堪萨斯分支杆菌。
3.引起皮肤病变的菌种:主要菌种:海分支杆菌,偶然分支杆菌,龟分支杆菌,脓肿分支杆菌,溃疡分支杆菌。
次要菌种:M AC,堪萨斯分支杆菌,土地分支杆菌,耻垢分支杆菌,嗜血分支杆菌。
4.引起播散性病变的菌种:主要菌种:M AC,堪萨斯分支杆菌,龟分支杆菌,脓肿分支杆菌,嗜血分支杆菌。
次要菌种:偶然分支杆菌,蟾蜍分支杆菌。
值得注意的是,海分支杆菌、偶然分支杆菌、龟分支杆菌和脓肿分支杆菌还趋向侵犯医源性创伤或注射部位引起院内感染。
五、病理改变NT M与结核分支杆菌在菌体成分和抗原上多具共同性,但其毒力较结核分支杆菌为弱。
NT M病的病理所见与结核病很难鉴别,但干酪坏死较少,机体组织反应较弱。
肺部病变既有在健康肺组织上形成的原发感染,如堪萨斯分支杆菌;又有在以往肺气肿、支气管扩张病变的基础上形成的继发感染,如瘰疬分支杆菌和M AC等。
目前尚不了解呼吸道以外NT M感染的发病进展形式。
NT M病的病理组织所见一般包括以淋巴细胞、巨噬细胞浸润和干酪样坏死为主的渗出性反应,以类上皮细胞、Langhan巨细胞性肉芽肿形成为主的增殖性反应,以浸润细胞消退伴有肉芽细胞的萎缩、胶原纤维增生为主的硬化性反应等三种病理组织变化。
此外,NT M病变尚可发生非坏死性组织细胞反应、中性粒细胞浸润、嗜酸粒细胞增多等,有的缺乏类上皮细胞反应。
肺部病变为肉芽肿性,有类上皮细胞和淋巴细胞聚集成结节状病灶,但不如结核结节典型。
肺内亦可见坏死和空洞形成,常为多发性或多房性,侵及两肺,位于胸膜下,以薄壁为主,洞内坏死层较厚且较稀软,与肺结核空洞有所不同。
六、临床表现NT M病具有与结核病临床表现相似的全身中毒症状和局部损害表现,主要侵犯肺,在无菌种鉴定结果的情况下,可被误诊为结核病。
NT M肺病多发生于原有慢性肺部疾病,如支气管扩张症、尘肺、肺结核愈后的患者等。
NT M病皮肤和骨骼病变多发生于创伤后或使用皮质类固醇的患者。
而在AI DS和免疫受损宿主中,NT M病通常表现为播散性。
NT M病因感染菌和受累组织不同,其临床表现各异。
1.NT M肺病:为类似肺结核的慢性肺部疾病。
胸片显示炎性病灶及单发或多发薄壁空洞,纤维硬结灶、球形病变及胸膜渗出相对少见。
病变多累及上叶的尖段和前段。
患者可无任何临床症状或仅有咯血。
2.NT M淋巴结炎:多见于儿童颈淋巴结炎,也有成人病例的报道。
耳部、腹股沟、腋下淋巴结也可受累。
多为单侧无痛性淋巴结肿大,常有窦道形成。
3.NT M皮肤病:NT M可引起皮肤组织感染。
局部脓肿多由偶然、龟分支杆菌引起。
海分支杆菌可引起游泳池肉芽肿和类孢子丝菌病。
溃疡分支杆菌可引起Bairnsdale溃疡(在澳大利亚称Searl病,在乌干达称Buruli溃疡)。
堪萨斯、苏加、嗜血分支杆菌可引起皮肤播散性和多中心结节病灶。
4.NT M骨病:堪萨斯分支杆菌和M AC可引起滑膜、滑囊、腱鞘、关节、手深部、腰椎感染和骨髓炎,土地分支杆菌引起滑膜炎和骨髓炎,次要分支杆菌引起化脓性关节炎,偶然、龟分支杆菌引起牙感染。
5.播散性NT M病:可表现为播散性骨病、肝病、心内膜炎、心包炎及脑膜炎等。
6.其他NT M病:可由M AC引起泌尿生殖系感染,偶然分支杆菌引起眼部感染,林达分支杆菌(M1linda)引起胃肠道疾病。
副结核分支杆菌和斑尾林鸽分支杆菌(M1w ood pigeon)与克隆病有关。
七、诊断标准(一)NT M感染:人体感染NT M后只有极少数人发病,全国感染NT M者估计在1亿以上,而目前国内文献报道的患者数仅百余例,不能代表全貌,但感染NT M而不发病或未被发现的现象大量存在也是客观事实。
同时具备以下两项条件者可诊断为NT M感染:(1)NT M 皮肤试验阳性。
(2)缺乏组织、器官受到非结核分支杆菌侵犯的依据。
(二)NT M病可疑者:重点是那些经正规抗结核治疗无效的结核病患者。
(1)痰抗酸杆菌检查阳性而临床表现与肺结核不相符者。
(2)痰液显微镜检查发现菌体异常的分支杆菌。
(3)标本分支杆菌培养阳性,但其菌落形态和生长情况与结核分支杆菌复合群有异。
(4)初治结核病患者首次分离出的分支杆菌对抗结核药物耐药。
(5)接受正规抗结核治疗无效而反复排菌的患者。
(6)经支气管卫生净化(toilet)处理后痰分支杆菌不能阴转者。
(7)有免疫缺陷但已除外肺结核的肺病患者。
(8)医源性或非医源性软组织损伤或外科术后伤口长期不愈找不到原因者。
具备以上条件之一,即为NT M病可疑者。
(三)NT M病:按肺内、肺外分述。
1.NT M肺病:具有呼吸系统和(或)全身性症状,经放射影像学检查发现有肺内病变,已排除其他疾病,在确保标本无外源性污染的前提下,符合以下条件之一者结合放射影像学和临床做出NT M肺病的诊断:(1)痰NT M培养3次均为同一致病菌。
(2)痰NT M培养2次均为同一致病菌,1次抗酸杆菌(AF B)涂片阳性。
(3)支气管灌洗液NT M培养1次阳性,阳性度2+以上。
(4)支气管灌洗液NT M培养1次阳性, AF B涂片阳性度2+以上。
(5)支气管肺组织活检物NT M培养阳性。
(6)肺活检见与NT M改变相似的肉芽肿,痰或支气管灌洗液NT M培养阳性。
21肺外NT M病:具有局部和(或)全身性症状,经相关检查发现有肺外组织、器管病变,已排除其他疾病,在确保标本无外源性污染的前提下,病变部位组织NT M培养阳性,即可做出肺外NT M病的诊断。
