上半重点手术分析

18种重点手术指标统计数据分析
控制指标2013年2014年重点手术总例数1996 2300 死亡例数 1 6
死亡率0.05% 0.3%
术后非计划再次手术例数0 0 平均住院日18.87 8.3
平均住院费用37370.39 14768.32
数据分析：2014年18种重点手术指标统计数据与2013年相比，重点手术总例数增加304例，死亡例数增加5例，死亡率上升0.25%；术后非计划再次手术例数均为0例；平均住院日下降10.57；平均住院费用下降22602.07元；
持续改进：要增强医务人员的专业知识水平和诊疗操作技术水平并定期考核，降低死亡率；从规范外科医生诊疗水平、提高快速病理诊断准确率、强化科室再次手术讨论及医务部门的监管等4个方面继续保持术后非计划再次手术的0例数；继续保持平均住院日和平均住院费用的降低趋势。

三甲医院住院重点疾病及住院重点手术管理方案
为了规范我院住院重点疾病及住院重点手术管理，根据《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》要求，结合我院实际，特制订本管理方案。

一、在《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》中18种重点疾病和重
点手术的基础上，结合各科室情况，制定了各临床科室的重点评价的疾病和手术种类。

一、住院重点疾病监测评价指标有：总例数、死亡例数、2周与1个月内再住院
例数、平均住院日及平均住院费用；住院重点手术质量定期评价指标有：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日及平均住院费用。

二、病案室负责保证疾病编码的准确性，确保住院重点疾病及住院重点手术的病
历首页信息的完整和正确性。

三、信息统计科负责按照卫生计生委要求，建立住院重点疾病及住院重点手术患
者信息报表。

四、护理部组织制定住院重点疾病及住院重点手术护理规范及工作流程，协助医
生做好健康教育工作。

五、各临床科室需按照卫生计生委要求开展住院重点疾病和住院重点手术质量
管理工作，建立住院重点疾病及住院重点手术患者信息登记本，定期（每季度、每半年、每年）进行分析、评价住院重点疾病及住院重点手术患者的监测指标，并将分析结果上报质控科。

质控科定期督查各科室住院重点疾病及住院重点手术质量管理工作的规范实施，并对全院的住院重点疾病及住院重点手术质量管理工作进行分析、总结，及时反馈并提出改进措施。

2017年上半年手术质量指标分析一、2017年上半年全院手术质量与安全管理目标完成情况2017年医院质量与安全管理指标中手术相关指标共计19项，上半年达标情况：8项指标达目标值，占42.11%；1项指标与去年同期持平，占5.26%；10项指标未达目标值，占52.63%。

未达标项目：外科手术人次占比、术后并发症、非计划再次手术、三四级手术占比、微创手术占比、重点手术死亡率及非计划再手术例数、I类切口预防性抗菌药物使用合格率、Ⅰ级及II级手术（按ＮＮＩＳ分级）感染发病率。

今年因加强了术后并发症、非计划再次手术漏报的管理，这可能是导致与去年同期相比呈增长趋势的主要原因。

二、2017年上半年科室手术质量指标分析1.手术监测指标（外科手术人次占外科出院人数比、住院三四级手术比例、住院微创手术比例）表1：手术监测指标汇总分析手术监测指标汇总分析表（2017.1-6）2（手术与操作、三四级手术、微创手术的分类为人工统计，可能存在误差；有阴影、红色字体表示呈下降趋势和未达目标值）汇总分析：从上表可以看出，2017年1-6月全院外科住院手术及操作总例、手术台次、外科手术人次占出院人数比、介入手术台数与去年同期比均呈增长趋势，三四级手术及微创手术例数与去年同期比较呈增长趋势，但三四级手术及微创手术占比与去年同期比较呈下降趋势；外科手术人次占外科出院人数比达目标值≥65%；三四级手术占比、微创手术占比均未达目标值。

图1：2017年1-6月手术及操作例数（1）手术及操作例次与去年同期比较：全院呈增长趋势，增长88.5%，9个临床外科呈增长趋势，分别为妇产科、耳鼻喉科、肝3胆胸外科、肛肠科、骨科、泌尿外科、神经外科、眼科、普外科，1个科室呈下降趋势，为口腔科。

（2）手术例次与去年同期比较：全院呈增长趋势，增长41.58%；9个临床外科呈增长趋势，分别为妇产科、耳鼻喉科、肝胆胸外科、肛肠科、骨科、泌尿外科、神经外科、眼科、普外科，1个科室呈下降趋势，为口腔科。

一、门急诊人次二、出院患者情况三、死亡类指标四、急诊抢救情况五、各科室平均住院日达标情况六、患者安全类指标七、手术后非预期重返手术室再次手术情况八、均次费用九、 18 种重点手术十、 18 重点疾病十一、不良事件十二、医疗纠纷十三、住院大于 30 天患者十四、病案归档情况十五、住院患者抗菌药物使用情况年份2022 上半年2022 上半年门诊人次109797128182急诊人次1949734374由上表及图所示,与 2022 上半年相比,今年上半年门诊人次、急诊人次均呈增长趋势，其中门诊人次由去年同期 109797 人次，增长至128182 人次，增长%；急诊人次由 19497 人次增长至 34374 人次，增长%。

年份出院患者人次手术患者出院人次新生儿患者出院人次2022上半年 17038 6252 1692022上半年 21276 8348 131由上表及图所示,与去年同期相比,今年上半年出院患者人次、手术患者人次均呈增长趋势，其中出院患者人次由去年同期 17038 人次，增长至 21276 人次，增长%；急诊人次由 6252 人次增长至 8348 人次，增长%。

而新生儿患者人次由 169 人次下降至 131 人次，下降%。

患者住院死亡率年份 出院人次死亡人数住院死亡率% 基准值%2022 上半年17038 119 1 2022 上半年212761281手术患者住院死亡率由上表及图所示，与 2022 上半年相比，今年上半年住院患者死亡率、 手术患者死亡率及新生儿患者死亡率均呈降低趋势，且均低于国家基 准值。

年份 抢救人次 成功人次 抢救成功率%2022 上半年518 476 2022 上半年547523新生儿患者住院死亡率死亡人数 0 0住院死亡率% 0 0年份 2022 上半年 2022 上半年出院人次169 131基准值 1 1年份 出院人次死亡人数 住院死亡率% 基准值%2022 上半年6252 22 1 2022 上半年8348241由上表及图所示急诊危重患者抢救例数由去年上半年 518 例增长至 547 例，急诊危重患者抢救成功率由%升高至%。

2017年上半年手术质量指标分析一、2017年上半年全院手术质量与安全管理目标完成情况2017年医院质量与安全管理指标中手术相关指标共计19项，上半年达标情况：8项指标达目标值，占42.11%；1项指标与去年同期持平，占5.26%；10项指标未达目标值，占52.63%。

未达标项目：外科手术人次占比、术后并发症、非计划再次手术、三四级手术占比、微创手术占比、重点手术死亡率及非计划再手术例数、I类切口预防性抗菌药物使用合格率、Ⅰ级及II级手术（按ＮＮＩＳ分级）感染发病率。

今年因加强了术后并发症、非计划再次手术漏报的管理，这可能是导致与去年同期相比呈增长趋势的主要原因。

二、2017年上半年科室手术质量指标分析1.手术监测指标（外科手术人次占外科出院人数比、住院三四级手术比例、住院微创手术比例）表1：手术监测指标汇总分析手术监测指标汇总分析表（2017.1-6）2（手术与操作、三四级手术、微创手术的分类为人工统计，可能存在误差；有阴影、红色字体表示呈下降趋势和未达目标值）汇总分析：从上表可以看出，2017年1-6月全院外科住院手术及操作总例、手术台次、外科手术人次占出院人数比、介入手术台数与去年同期比均呈增长趋势，三四级手术及微创手术例数与去年同期比较呈增长趋势，但三四级手术及微创手术占比与去年同期比较呈下降趋势；外科手术人次占外科出院人数比达目标值≥65%；三四级手术占比、微创手术占比均未达目标值。

图1：2017年1-6月手术及操作例数（1）手术及操作例次与去年同期比较：全院呈增长趋势，增长88.5%，9个临床外科呈增长趋势，分别为妇产科、耳鼻喉科、肝3胆胸外科、肛肠科、骨科、泌尿外科、神经外科、眼科、普外科，1个科室呈下降趋势，为口腔科。

（2）手术例次与去年同期比较：全院呈增长趋势，增长41.58%；9个临床外科呈增长趋势，分别为妇产科、耳鼻喉科、肝胆胸外科、肛肠科、骨科、泌尿外科、神经外科、眼科、普外科，1个科室呈下降趋势，为口腔科。

关于内窥镜下进行鼻息肉切除手术的几个极其重要的阶段治疗方案研究分析1．基础治疗：术后3d开始，用500-1000ml温盐水冲洗鼻-鼻窦，而后再用善邦鼻腔洗剂冲洗，双侧200ml盐水+2包鼻腔洗剂，每天2次。

若病情加重，改为每天3-4次。

病情稳定后改为每天2次。

之后，随着脓性分泌物的减少和水肿的消退，盐水浓度和中药洗剂浓度逐步降低。

2包洗剂加入的盐水逐步增加至400ml，洗剂从2包改为1包。

其中盐水和药物浓度的掌握，应该参照病人的自我感觉和内镜下所见。

病情开始好转后，高浓度的盐水和高浓度的药物，病人开始感觉不适，降低浓度后，不适感会完全消失。

因此，笔者认为：鼻鼻窦盥洗，不是用高渗盐水、生理盐水、或是等渗盐水谁更好的问题，而是在什么样的情况下，用什么浓度的盐水更好。

同样，药物浓度的选择也是如此。

2．常规治疗：参照内镜所见，依据细菌培养+药物敏感试验，给予①三联疗法：抗生素1种（静脉滴注或口服抗生素），鼻炎药2种（各类鼻炎中成药，如：鼻渊舒，中联鼻炎片，鼻康片，辛芩颗粒，鼻渊通窍颗粒等，任选2种同时口服）。

②用药原则：创面修复期和去黏膜反应期，以静脉滴注抗生素为主（多为3-7d），同时口服中成药，脓性分泌物明显减少或基本消失后，将静脉滴注改为口服，继续同上治疗（2周1个疗程）。

进入好转期，停用其它口服药物，改为口服克拉霉素0.25/bid。

整个治疗过程，除了早期使用了3个月的辅舒良喷鼻外，没有给予其它激素治疗。

其中，更多的是反复而长期的使用抗生素，以及同时给以口服中成鼻炎药，中药制剂的鼻鼻窦盥洗等等。

尽管人们一直在呼吁不要滥用抗生素，要防止菌群失调。

但是，当鼻-鼻窦内存在脓性分泌物，有，且只有，在给予了静滴抗生素后，脓性分泌物才开始明显减少，并逐步消失。

而单纯口服抗生素，或单纯口服中成鼻炎药，或单纯给以鼻鼻窦盥洗的时候，病情不仅没有好转，而且迁延存在，甚至逐步加重。

尤其是单纯使用辅舒良喷鼻和口服激素等治疗，没有抗生素，没有中成鼻炎药和鼻鼻窦盥洗的时候，病情更是迁延存在，并逐步加重。

西电集团医院泌尿外科手术质量与安全分析手术质量与安全在医疗质量中就是一个重要得组成部分,手术质量与安全体现了科室手术质量得水平,也体现了手术医师得技术。

同时手术质量与安全与患者生命健康安全关系重大,因此要不断提高及改进手术质量,保证手术安全,从而不断提到医疗质量。

一、科室重点手术数据统计基本情况我科今年一、二季度实施得重点手术中,我们分别对手术相关得几个方面进行了数据统计,包括了:手术例数、死亡例数、术后感染例数、术后并发症例数、非计划再次手术例数。

统计如下表(表一)2015年我科一二季度得总共施行重点手术例84,其中死亡例数为0例,术后感染3例,术后并发症3例,非计划再次手术1例。

二、 手术质量与安全指标趋势分析 (一)手术后并发症变化趋势进行分析。

我院1-2季度重点手术得术后并发症数据统计就是3例,占前三位得就是:术后感染;术后出血。

以下就是手术后并发症例数统计图及趋势图:图表 三从以上手术并发症病例占重点手术比例得趋势图瞧,我院重点手术并发症发生率变化趋势呈下降后上升趋势,第二季度比例较低,第三季度呈明显上升趋势,根据以上变化趋势,积极寻找原因并采取控制第四季度得手术并发症发生率,尽可能接近一二季度或能有所下降。

(三)手术后并发症原因进行分析。

我们分别对在1--3季度中占手术后并发症前三位得:术后感染、术后出血、术口裂开及其她原因进行了统计,如下图:图表四从以上统计图可以瞧出,手术后并发并发症主要就是由于术后感染造成,三个季度中术后感染比例都大于40%;术后出血在三个季度中比例从15%增加到21%之间波动,出现上升趋势;而切口裂开就是医院“非计划再次手术”最主要得原因。

因此应积极寻找术后感染得原因,积极采取干预措施,减少术后感染、术后出血得发生,控制并发症上升趋势,提高手术质量。

1、手术后感染变化趋势进行分析。

根据统计得相关数据及手术感染比例,作出了三个季度手术感染例数变化趋势图:图表五从术后感染趋势图可以瞧出术后感染在二、三季度较第一季度有下降,但第三季度稍比第二季度上升,因此不能减弱对术后感染预防力度。

重点病种分析报告1. 引言在医疗领域，一些疾病的发病率和影响力超过其他疾病。

本报告将对这些重点病种进行分析，以便了解其流行情况、症状特点和治疗方法等，帮助医疗从业者更好地应对和治疗这些疾病。

2. 心脏病分析心脏病是当前世界上最常见的重点疾病之一。

其主要症状包括胸痛、气短和乏力等，严重的心脏病可导致心功能衰竭甚至死亡。

预防心脏病的关键是健康生活方式，如适量的运动、均衡的饮食和戒烟等。

治疗心脏病主要包括药物治疗、手术疗法和心脏康复等。

3. 糖尿病分析糖尿病是一种代谢性疾病，患者的血糖水平异常升高。

常见的症状包括多尿、多饮和体重下降等。

糖尿病可分为1型和2型，其中1型糖尿病主要是由胰岛素分泌不足引起的，而2型糖尿病则是由胰岛素抵抗引起的。

预防糖尿病的最佳方法是保持健康的体重、均衡的饮食和适量的运动。

治疗糖尿病主要包括胰岛素治疗、口服药物和生活方式管理等。

4. 癌症分析癌症是一类由异常细胞生长和扩散引起的疾病，常见的癌症类型包括肺癌、乳腺癌和结直肠癌等。

癌症的症状取决于癌症的类型和患者的个体差异，但常见症状包括疲劳、体重下降和疼痛等。

预防癌症的关键是健康的生活方式，如戒烟、限制酒精摄入和避免过度暴露在阳光下等。

治疗癌症通常包括手术、放疗、化疗和免疫治疗等综合治疗。

5. 高血压分析高血压是一种常见的慢性疾病，患者的血压长期超过正常范围。

高血压通常没有明显的症状，但长期不控制可能导致心脏病、中风和肾脏疾病等并发症。

预防高血压的关键是保持健康的生活方式，如限制钠摄入、均衡膳食和适度运动等。

治疗高血压主要包括药物治疗、改变生活习惯和控制危险因素等。

6. 骨质疏松分析骨质疏松是一种常见的骨骼疾病，主要表现为骨骼密度的减少和骨折的风险增加。

常见的高风险人群包括女性、老年人和缺乏钙和维生素D的人。

预防骨质疏松的关键是补充足够的钙和维生素D、适量的运动和避免吸烟和过度饮酒等。

治疗骨质疏松主要包括药物治疗、饮食和运动指导等。

十八种重点手术名称及术式及18种重点疾病十八种重点手术名称及术式（icd9-cm）1髋关节置换术81.51^81.52^81.53；膝关节置换术81.54^81.55^81.41012椎板切除术相关手术03.0,03.1,03.2,03.4-03.7脊柱融合相关手术80.5,81.0,81.3,81.6,84.63胰腺切除手术52.6,52.74食管切除手术42.4,42.5,42.65腹腔镜胆囊切除术51.23,51.24,51.22026冠状动脉旁路移植术36.17经皮冠状动脉介入治疗00.66,36.06,36.078颅脑手术01.0,01.2-01.6,02.0-02.49子宫切除术68.4-68.710剖宫产术74.0,74.1,74.2,74.4,74.9911阴道分娩72^73.0-73.2^73.4-73.912乳腺切除术85.413全肺切除术32.4,32.514胃切除术43.5-43.915切除术48.4-48.516肾相关手术55.4-55.6;前列腺相关手术60.3-60.517血管内修补术38.34,38.44,38.64,39.71-39.7418.1甲状腺癌联合根治术06.2-06.5指明c00-c9718.2喉癌联合根治术30.418.3肺叶切除32.4全肺切除32.5；胸腔镜下肺癌切除术32.2518.4食管胃吻合术42.5202^42.52022食管胃吻合术42.5203^42.5202218.5胃远端切除术43.6,43.7;胃近端切除术43.5全胃切除术43.9根治性全胃切除术43.9918.6肺叶切除50.3半肝切除50.302和50.3002和50.3003节段性肝切除50.22，50.2201除外18.7肝肿物不规则切除术50.2901,50.2201左半结肠切除术45.75右半结肠切除术45.73直肠前切除术48.63,48.62腹会阴直肠切除术48.5腹腔镜结直肠癌根治术45.43,48.3501,48.3500118.8惠普尔手术52.7胰腺切除术52.59,52.5218.9乳腺癌改良根治术85.43,85.44乳腺癌保留乳房术85.2118.10肾癌根治术55.5肾肿瘤保留肾单位手术55.318.11前列腺癌根治术60.518.12根治性膀胱切除术57.7118.13双侧输卵管-卵癌切除术65.618.14全子宫切除术(经腹)68.418.15盆腔淋巴结清扫40.5903,40.5900218种重点疾病有关指标统计表疾病名称及编码1.急性心肌梗死ICD-10:i21-i22。

乳腺科医生上半年工作总结《篇一》时光荏苒，转眼间上半年的工作已经接近尾声。

作为一名乳腺科医生，我深感责任重大，使命光荣。

在上半年的工作中，我始终秉持着医者仁心、精益求精的原则，全力以赴地为每一位患者优质的医疗服务。

现将我上半年的工作总结如下：一、基本情况在上半年的工作中，我共接诊患者800余人次，开展乳腺良性肿瘤切除术100余例，乳腺癌根治术20余例，乳腺纤维腺瘤切除术50余例。

同时，我还积极参与科室组织的各类学术活动，不断提升自身的业务水平。

二、工作重点1.精准诊断：我始终将精准诊断放在首位，通过详细询问病史、仔细查体、结合影像学检查和病理学检查，力求为每位患者准确、及时的诊断。

2.精心治疗：针对患者的具体情况，我与科室团队共同制定个性化治疗方案，努力提高治疗效果。

3.精细护理：注重患者的心理护理，关心患者的生活，为患者温馨、周到的服务。

4.学术交流：积极参加各类学术活动，了解行业最新动态，不断提升自身业务水平。

三、取得成绩和做法1.成绩：上半年，我成功完成了多例高难度手术，患者术后恢复良好，得到了患者和家属的广泛好评。

此外，我还参与了科室多项科研工作，为科室的发展做出了贡献。

2.做法：我将“以患者为中心”的理念贯穿于工作的每一个环节，始终关注患者的需求，用心去关爱每一位患者。

在手术中，我严谨认真，精细操作，力求将手术风险降到最低。

在术后，我密切关注患者的恢复情况，及时调整治疗方案。

四、经验教训及处理办法1.经验教训：在工作中，我深刻体会到沟通的重要性。

有时，一句温馨的问候、一句鼓励的话语，都能给予患者巨大的力量。

2.处理办法：我学会了倾听患者的心声，关注他们的需求，用真诚和热情去感动患者。

同时，我还加强了与同事的沟通，共同为患者优质的服务。

五、今后的打算1.继续深入学习，提升自己的业务水平，为患者更好的医疗服务。

2.加强与患者的沟通，关注他们的心理需求，提高患者的满意度。

3.积极参与科室的科研工作，为科室的发展贡献自己的力量。

介入科医生上半年工作总结《篇一》介入科医生这个职业，对我来说既是挑战也是机遇。

在过去的上半年里，我全身心地投入到了这份工作中，努力提高自己的专业技能，用热情和责任感去面对每一个病人。

以下是我在上半年的工作总结。

一、基本情况介入科医生是介于内科和外科之间的一门学科，主要通过血管内介入和非血管内介入的方法，对各种疾病进行诊断和治疗。

我上半年主要工作是协助主任医生进行手术，独立完成部分简单手术，同时负责病人的术前术后护理。

二、工作重点我的工作重点主要包括：熟练掌握各种介入手术的技巧；深入了解病人的病情，制定合理的治疗方案；术前术后与病人及其家属进行有效沟通，缓解他们的紧张情绪。

三、取得成绩和做法在上半年的工作中，我成功参与了数百例手术，独立完成了数十例手术，术中术后并发症较少，病人恢复情况良好。

我主要的做法是：不断学习，提高自己的专业技能；严谨认真，对待每一个病人；善于沟通，理解病人的需求。

四、经验教训及处理办法在工作中，我也遇到了一些困难。

比如，有一次我在手术中因为对病情了解不够深入，导致手术进程出现了一些波折。

我吸取的经验教训是：一定要充分了解病人的病情，制定详细的手术计划。

针对这个问题，我采取了术前加强与主任医生的沟通，积极向同事请教等方式，不断提高自己的诊疗水平。

五、对今后的打算面对未来的工作，我将继续努力提高自己的专业技能，更加深入地了解各种疾病，为病人更加优质的服务。

我会始终保持对医学的热情和敬畏之心，用真诚和爱心去面对每一个病人。

回顾这半年的工作，我深感自己还有许多不足之处，需要在今后的工作中不断学习和进步。

同时，我也为自己取得的成绩感到欣慰。

这段经历让我更加深刻地理解了医生的职责和使命，也让我更加坚定了自己的职业选择。

我会以此为契机，继续努力，为病人的健康贡献自己的一份力量。

《篇二》时光荏苒，转眼间上半年的工作已经落下帷幕。

作为一名介入科医生，我深感责任重大，使命光荣。

在这半年里，我付出了辛勤的努力，也收获了满满的成就感。

手术质量与安全分析报告范文2022年第一季度某某科手术质量与安全分析报告一、住院重点手术质量控制指标图表分析(一)髋、膝关节置手术表1质控指标情况2死亡例数003术后非预期再手术例数00(二)椎板切除术或脊柱融合相关手术表2质控指标情况2死亡例数003术后非预期再手术例数00（三）。

二、2022年第1季度科室手术质控指标（一）手术数据统计表3三四级手术比例表4第一季度科室重点质控指标表6并发症种类及例数（二）原因分析1、死亡原因分析患者某某某，性别，年龄，术前诊断，术后诊断，术后死亡原因，总结经验教训。

2、非计划再次手术原因分析患者某某某，性别，年龄，第一次手术时间及手术名称，第二次手术时间及手术名称，再次手术根因分析（鱼骨图、柏拉图等），总结经验教训。

3、并发症原因分析患者某某某，性别，年龄，手术名称，并发症种类，原因分析（鱼骨图、柏拉图等）。

三、2022年第1季度围术期抗菌药使用情况（一）围手术期预防性应用抗菌情况表7围手术期预防性应用抗菌情况月份围术期预防性使用合理应用人数合理使用率（%）人数（二）Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率表82022年一季度抗生素使用一览表月份Ⅰ类切口人数抗菌药物使用人数使用率（%）Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率图表分析四、各项数据趋势分析及整改措施本季度全科共手术400例次,其中择期手术300例次，重点手术50例次，急诊手术100例次。

三四级手术比例较上季度明显升高。

本季度无术后死亡病例，有1例非计划再次手术，2例术后并发症，术后并发症发生率较上季度降低。

术后伤口感染率较上季度降低。

择期手术术前平均住院日逐月降低。

总体上看，本季度手术质量有所提高，各项质控指标呈上升趋势（或无明显变化）。

(一)手术后感染及手术后并发症例数分析1、一季度术后伤口感染发生率为%,总体继续维持在一较低水平，感染4例患者其中3例为Ⅰ类手术切口，腰椎术后伤口感染，患者术后手术切口脂肪液化、延迟愈合并发感染。

医院重点病种质量分析评价制度（一）目的按照重点病种质量分析评价标准，为促进我院医疗质量的持续改进，以保障医疗安全，提高医疗质量管理为重点，根据“三级综合医院评审标准”，结合医院实际，将十八个住院重点疾病及十八种住院重点手术疾病制定监测指标，并每季度、每年进行统计分析，评价住院患者及住院手术患者的质量情况，通过分析加强薄弱环节，持续性改进，提高医疗质量，特制定本评价制度。

（二）适用范围医院各临床科室。

（三）具体要求1.监测指标住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

说明：按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15 日内再住院率、31 日内再住院率等监测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况。

分母：年龄≥18 岁的全部因某疾病出院总例数。

分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）：①某病种的“死亡”出院患者；②属于同一疾病出院后 2 周与 1 月内再住院患者。

有以下十八种重点疾病及ＩＣＤ10 编码：1）急性心肌梗死：主要诊断ＩＣＤ10：Ｉ21-Ｉ22 编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。

2）充血性心力衰竭：第二诊断ＩＣＤ10：Ｉ50 编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级。

3）脑出血和脑梗死：主要诊断ＩＣＤ10：Ｉ60-Ｉ63 编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。

4）创伤性颅脑损伤：主要诊断ＩＣＤ10：Ｓ06 编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。

5）消化道出血（无并发症）：主要诊断ＩＣＤ10：Ｋ25-Ｋ28 伴有．0-．2，．4-．6 亚目编码，Ｋ29．0，Ｋ92．2 为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。

6）累及身体多个部位的损伤：主要诊断编码为ＩＣＤ10：Ｔ00-Ｔ07 累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。

7）细菌性肺炎（成人、无并发症）：主要诊断ＩＣＤ10:Ｊ10．0，Ｊ11．0，Ｊ12-Ｊ18（不包括Ｊ17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。

上半年护理记录质控组工作总结2022上半年护理记录质控组工作总结上半年护理记录质控组工作按计划完成，总结如下：一、一月份重点检查医嘱单、体温单质量，主要存在医嘱时间与执行时间完全一致，医嘱漏签名及皮试记录时间不符情况，反馈后各科都能改正。

二月份重点检查手术记录，在手术记录方面，存在手术护理记录与临床科室护理记录缺乏连续性，还有术前无健教，记录缺少术前准备的观察记录，还有一些手术有术前医嘱，护理记录没有体现，或者术前未按手术患者记录要求书写记录。

术后医嘱漏划红色封线，术后患者出现临床症状，缺少连续性观察记录，禁食水无健教等。

三月份重点检查输血记录，对手术记录存在不足的科室进行追踪检查，在输血记录方面存在血浆现在要求分型输血浆而记录没有记血型，还有各别漏记输血后不良反应的观察记录。

手术记录存在不足的科室进行了整改。

四月份检查了提示交班本及内科病人的护理记录，提示交班本有涂抹，漏日期等一些细节，总体情况还很好，内科记录方面还存在一些问题，例如饮食指导，相关疾病专科指导，阳性症状的连续性观察记录等方面存在欠缺。

五月份重点检查了危重、一级患者的护理记录，优点：护理记录详细描述患者的病情变化、给与的护理措施、相关的健教指导，记录及时，体现患者病情变化；能将压疮危险因素评估分数记录于护理记录中。

不足：体温单有漏记尿量、脉搏等情况，记录方面检查前无健教，排尿缺少相关性状描述，医学，教育网收集整理压疮评估小于12分，无皮肤的观察记录，还有漏签名、日期，个别主观评价性语言等情况。

六月份重点检查肿瘤科放化疗病人记录，结果很好，化疗能详细记录化疗过程，包括用药前健教，化疗前静脉通畅的观察记录，输液结束后的观察记录，记录过程详细；放疗病人有健教及观察放疗术后皮肤情况记录。

二、一月份护理记录组下发了征求意见表，各科能积极配合，积极将各科室关于记录中存在疑惑的方面进行上报，共收到61条问题，以电子版的方式反馈给各科室。

三、受培训组的安排，给全院护士讲课一次。