麻醉科管理制度

麻醉科控制性麻醉药品管理制度

麻醉科控制性麻醉药品是指国家法律法规规定的，进入医院药品目录，为便于麻醉治疗，暂存在麻醉科的麻醉药物品种。

一 麻醉科控制性麻醉药品管理

1所有控制性麻醉药品按浙江省临床麻醉技术管理，实行专人、专柜、专锁、专册、专处方、专交班等“六专”管理。

1）责任人为当日值班/备班医师，负责

与上一日值班医师共同对控制性麻醉药品的品种、数量、批号、效期等进行核查，在麻醉药品的专册交接班本中记录结果。

对麻醉药品使用登记本中记录的值班当日麻醉药品的使用情况进行清点，与实际库存药品的品种与数量进行核实。做好控制性麻醉药品的清点工作。

2）麻醉药品专用保险柜必须随时加锁，钥匙不得随意放置。

3）药品数量应保证：

 实际数量和使用数量与科室备存数量一致；

 使用数量与处方数量一致；

 使用数量与空安瓿数量一致；

 使用药品的批号与空安瓿批号一致；

 残药量和使用药量与领用药量一致；

 处方开具使用数量和残药量与领用量一致。

二 麻醉处方的使用管理规定

1 本院使用的控制性麻醉药品处方分为麻醉处方、精一处方、精二处方，处方由科主任向物资供应中心领取，并对领取处方的数量和编号、废弃处方的数量和编号，在专册上进行登记。

2 麻醉处方的使用

1）处方由前记、正文、后记组成

前记分为：

 患者信息：患者姓名、性别、年龄、病历号、科室、床号、地址、电话、患者身份证编号等；

 代办人信息：代办人姓名、性别、年龄、代办人身份证明编号；

 处方信息：开放日期、临床诊断等。

正文包括：药品名称、剂型、规格、数量、用量、用法、用药途径等；

后记包括：医师签名和药学审核信息。

2）麻醉处方书写规则

 项目清晰完整、不得涂改。如有修改，在修改处签名并标注修改早期；

 药名不得书写化学分子式；

 剂量应按照药品说明书中的常用量使用，必须注明单位；

 每张处方只开具一种药品；

1 麻醉科医院感染管理制度

一、环境与设备

（一）布局合理、分区明确、标识清楚，人员物品流程合理。麻醉区环境保持整齐清洁。

（二）地面、墙面、天花板等应光滑、无孔隙、防潮、易清洁消毒。操作室间的物表每天用有效氯500mg/L的消毒液擦拭。地面应湿式清扫，被体液、血液污染时随时用1000mg／L-2000mg／L含氯消毒液擦拭。

（三）有明确的无菌物品、清洁物品贮存柜。器械回收盒、医疗废物包装容器（袋）及锐器盒放置合理。

（四）配备足够的手卫生设施，并符合以下要求：流动水、非手触式水龙头开关，洗手液、干手设施、手消毒剂。

（五）配备必要的个人防护用品，如：口罩、手套、帽子、护目镜或防护面罩等。

二、工作人员要求

（一）成立医院感染监控小组，成员由科主任、护士长、感染监控医师、感染监控护士组成。医护人员每年接受医院感染继续教育培训，熟悉医院感染相关知识。

（二）工作人员进入手术室时须更换手术室专用衣、裤、鞋、帽；进入限制区戴口罩，外出必须更换外出工作衣、裤、鞋。不准带私人用物进入工作区。

（三）严格执行我院《手卫生制度》，凡给每个病人进行麻醉操作前后，或接触病人的血液、体液后，均应用皂液流动水洗手、手消毒。

（四）医务人员在诊疗护理操作中遵守各项操作规程，严格执行无菌操作。

（五）当患有传染病或感染性疾病时应停止工作，接受系统的抗感染治疗后经预防保健科检查、医务科鉴定同意后方能恢复工作。

（六）职业暴露防护：严格遵守各项规章制度，防止发生职业暴露。意外发生职业暴露后，严格按《韶关市第一人民医院职业暴露防护制度》进行暴露后的相关处置工作。

三、各类物品管理

（一）耐高温、耐湿度的医疗器械首选压力蒸汽灭菌；不耐高温高压的医疗器械则宜低温灭菌。

（二）无菌物品必须放置在无菌物品保存专柜内，分类按日期顺序存放，标记清楚，有效期内使用。有专人每天检查，过期物品需重新灭菌。 2 （三）直接接触病人的一次性医疗用品，如硬膜外穿刺包、麻醉面罩、气管导管、压垫、吸痰管、鼻导管、吸氧管等，用后按医疗废物处置，不得重复使用。

靖江市中医院

麻醉科临床输血管理制度

为确保手术用血安全，根据卫生部《临床输血技术规范》、《三级综合医院评审标准（2011版）》、《医疗机构临床用血管理办法（2012版）》的有关要求和医院临床输血管理相关制度，结合手术室、麻醉科现实情况，制定本管理制度。

一、 手术用血知情同意制度

1、择期手术或一般急诊手术术中需输血者，手术医师应当在术前向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。

2、急诊手术患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，以患者最大利益为原则决定输血治疗方案，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗，同时备案并记入病历。

3、手术过程意外大出血需要术中紧急调配血患者，经手术、麻醉医师协商输血质量后由麻醉医师向患者委托人简要说明输血目的、质量与主要风险后签属临床输血知情同意书。

4、所有临床医师应当从病人血液管理理念与技术角度，在实施病情知情与风险告之过程中，应当有针对性讲解血液健康基本知识、异体输血风险与患者贫血诊疗知识，提高患方血液保护与康复技能。

二、输血申请管理制度

（一）、调配血医师应根据《临床用血技术规范》掌握各类成分血输血标准，对患者术中用血情况进行评估；根据《临床用血分级管理制度》进行用血申请，连同受血者血标本于预定输血日期前24小时送交输血科备血；如术前评估患者术中有大出血可能时，应提前做好大量用血审批，待血液落实后，方能安排手术；

（二）、为保护血液资源，减少异体输血，降低输血风险，对符合条件的急诊和择期手术患者，经治医师应当动员、鼓励患者自身贮血和自体输血；

1、术前贮存式自身输血：

（1）患者身体一般情况好，血红蛋白＞110g/L或红细胞压积＞0.33；

（2）患者及委托人签字同意；

（3）每次采血量不超过500ml（或自身血容量的10%），两次采血间隔不少于3天，由输血科和麻醉科负责采集血液；

麻醉科质量与安全管理制度

一、麻醉科质量与安全管理实行医院医疗质量与安全管理委员会与麻醉科医疗质量与安全管理小组两级管理，医务部、护理部、医院感染科等职能部门对麻醉科有实时监管职责。

二、麻醉质量管理

（一）建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以患者为中心，以医疗质量为核心的质量管理制度。

（二）强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价，保证质量持续改进。

（三）科室成立质量与安全管理小组，科主任任组长，为科室质量与安全第一责任人。

（四）按照麻醉质量与安全管理要求，每月召开一次麻醉手术质量与安全会议，对麻醉手术存在问题进行总结整改；每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科。对麻醉质量存在的突出问题，要及时调查、处理，制定整改方案，认真落实，持续改进。

（五）提高麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。

（六）对住院医师按照医院要求，做好住院医师规范化培训。对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德医风、规章制度、操作规范和流程等。

三、医疗安全管理 （一）定期或不定期开展医疗安全教育，牢固树立安全意识。

（二）按照麻醉医师资格分级授权管理制度，安排手术患者的麻醉工作。

（三）充分做好麻醉前准备，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救设备完好和抢救药品齐全。

（四）严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故。

（五）严格执行查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”，对药品名称、剂量、配制日期、用法、给药途经等须经两人查对，特别要注意易混淆的药物。用过的安瓿等物品应保留到患者出手术室后丢弃，以备复查。

（六）新技术的开展和新方法的使用，应按照医院新技术准入及管理制度进行管理，经医院批准后实施。

（七）严格执行值班、交接班制度，坚持岗位交班、手术台旁交班，病情不稳定和疑难病例的手术时一律不准交班。交班内容应包括患者情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。