急性左心衰

急性左心衰

急性左心衰是急性左心心功能不全的简称，有劳累后呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难的病史，有高血压、肺炎、过度输液等诱因。临床表现为严重呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰，强迫坐位、大汗、口唇轻微发绀、两肺底可听到水泡音等，病情危急，可迅速发生心源性休克、昏迷而导致死亡。

【护理常规】

1. 体位 呼吸困难、强迫坐位、面色青灰、发绀、大汗淋漓、烦躁是急性左心衰的常见临床表现，将病人置坐位，双下肢下垂，以减少静脉回流，可减轻心脏负荷。

2. 氧疗 有效的保持气道开放，立即给予高流量鼻导管氧气吸入。肺部听诊有湿啰音时，在湿化瓶内加入50%的酒精，有利于消除肺泡内的泡沫。病情严重者给予面罩加压给氧，必要时给予气管插管，呼吸机辅助通气。保证血氧饱和度维持在95%以上，防止出现脏器功能障碍，甚至多脏器功能衰竭（MODS）。

3. 病情监测 密切监测患者的呼吸频率和节律、血压、心率、血氧饱和度、心电图，检查血电解质，血气分析等，准确记录出入量，观察神志、精神状态、皮肤颜色及温度，肺部啰音的变化，动态记录病情的变化。

4. 使用周围静脉留置针迅速建立两条静脉通道，并保持通畅，妥善固定，防止因病人大汗淋漓容易造成胶布失去粘性，加上躁动不安，使静脉留置针拖出。按医嘱准确给药，抢救时医生下达的口头医嘱，护士应该复述一遍，确认无误后执行，并保留安瓿，抢救过程中应迅速、沉着、冷静，切忌忙中出错。

5. 快速利尿，静脉注射洋地黄类药物及茶碱时速度宜慢，且推注速度要恒定，使用微量泵。输注血管活性药过程中密切观察血压，根据血压调整用量及输液速度，控制总液量，准确记录出入量。

6. 饮食：以高维生素、低热量、低盐、低脂、富含钾、镁及适量纤维素的食物，宜少量多餐，避免刺激性食物，对少尿病人应根据血钾水平决定食物中含钾量。 7. 排泄：多食蔬菜、水果及富含纤维素食物，养成每日解便习惯。对便秘患者，按摩下腹部促进肠蠕动，如长期便秘者，可给缓泻剂或低压温水灌肠。每日监测尿量,测体重。

急性左心衰诊断及处理流程

12 不整齐 整齐 基础心脏病，心衰临床表现，床旁胸片改变

初步诊断（拟诊） 考虑非心源性呼吸困难

BNP/NT-proBNP

●根据病情采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏，无创性或气管插管呼吸机辅助通气或血液净化等

推荐治疗方案

●利尿剂（呋塞米）

●血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠）

●收缩压 肺淤血 ●收缩压 肺淤血 ●收缩压 肺淤血

>100mmHg 有 90-100 mmHg 有 <90 mmHg 有 初步治疗

●一般处理：体位等

●吸氧（鼻导管或面罩）

●药物：呋塞米或者其他襻利尿剂、吗啡、毛花甙C或氨茶碱或其他支气管解痉药

确诊，评估心衰危险程度，确定病因

进一步治疗

●根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等 有 无

正常 异常

依据病情药物治疗方案

推荐治疗方案

●血管扩张剂

●正性肌力药物（多巴酚丁胺、多巴胺）

此情况为心源性休克

●在血流动力学监测下进行治疗；

●适当补充血容量；

●应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；

●如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠。

♥在急性左心衰治疗过程中注意事项：

♥规范流程，先初始治疗，继以进一步治疗，

♥动态评估病情变化，及时调整治疗方案，

♥ BNP/NT-proBNP可以指导心衰的治疗，居高不下者预后不良，

♥需要及时矫正基础心脏病疾患，控制或者消除各种诱因。

急性左心衰竭

【概述】急性心力衰竭的病因是原发性心肌损害和心肌负荷过度，心肌收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，左心室舒张压迅速提高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压迅速升高，肺毛细血管压随之升高，超过25mmHg后，渗出血管外的液体已不能被淋巴管充分移去，则开始在肺间质蓄积，进而外渗到肺泡内，形成肺水肿。急性肺水肿临床表现为突发呼吸困难，呼吸频率可达30-40次/min，端坐呼吸，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，有窒息感而极度烦躁不安、恐惧，面色苍白或大汗，皮肤湿冷等一系列症状，听诊双肺布满湿啰音和哮鸣音，心率增快。心尖部可闻及舒张期奔马律。急性左心衰竭是常见的急性重症疾病，发病急、病情凶险。让病人取半卧位或坐位、高浓度给氧、快速利尿、强心、扩血管。

【目的】采取及时有效的急救和护理措施，缓解病情，降低死亡率。

【使用范围】突发急性左心衰竭的患者。

【急性措施】

1. 及早发现，及时处理，对心功能不全的患者，根据患者最近的病情变化、实验室检查（如心脏超声结果）、检验结果及患者主诉，做好对患者病情的评估，对有发生急性心力衰竭的患者应严密观察患者的生命体征，做好抢救准备。

2. 及时发现患者病情变化。若患者突发急性左心衰竭应立即协助患者取坐位(急性心肌梗塞、休克患者除外)，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷，增加肺活量以利于呼吸，使痰液易于咳出。

3. 保证有效通气，高流量鼻导管吸氧，氧气湿化水采用50%乙醇湿化，若患者不耐受，可降低乙醇浓度至30%或予以间断吸入。对病情特别严重者应采用面罩呼吸机持续加压给氧，使肺泡内压增加，一方面可以使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透，使SpO2达95％以上。迅速建立静脉通道，呼叫值班医生，遵医嘱正确给药，观察用药疗效与不良反应。

（1） 镇静药：吗啡3mg静脉推注，7 mg皮下注射，缓解患者紧张情绪，减少躁动，减低心肌耗氧量。

（2） 强心药：5%葡萄糖20ml+去乙酰毛花苷0.2-0.4mg稀释后缓慢静脉推注（15分钟以上）。使用前及使用过程中应有医生在场并予以电监护，检测心率、血压变化，发现心律异常立即停止推注。

急性左心衰

病史

1．病史摘要：

杨××，男，56岁。主诉：发作性胸痛5天，阵发性呼吸困难2小时。

患者5天前无明显诱因突然感胸骨后隐痛，范围约手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼痛无缓解，疼痛向左肩及左背部放射，伴恶心、呕吐、大汗，到当地医院就诊，诊为“急性心肌梗死”，给予尿激酶溶栓，2小时后疼痛减轻；2小时前解大便用力后，突然出现呼吸困难、喘息、强迫坐位，伴大汗、烦躁，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，经抢救好转，准备行PTCA及支架术。既往无高血压病史，有20年吸烟史，20支／日，无嗜酒。

2．病史分析：

(1)在病史采集应重点询问该病的病因，常见的病因有：冠心病(急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌功能不全或断裂、室间隔破裂穿孔)、感染性心内膜炎、高血压性心脏病血压急剧升高等。还应注意询问呼吸困难发生的诱因和表现，起病缓急，呼吸困难与活动、体位的关系，以及伴随症状等。

(2)常见呼吸困难的鉴别：①肺源性呼吸困难：临床上分为三种类型：a、吸气性呼吸困难，特点是吸气费力，主要见于喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞，如喉水肿、气管异物等；b、呼气性呼吸困难，特点是呼气费力，常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿合并感染等；c、混合性呼吸困难，特点是吸气与呼气均费力，常见于重症肺结核、大面积肺栓塞、气胸等。②心源性呼吸困难：主要由左心衰竭引起，呼吸困难的特点是劳力性呼吸困难和端坐呼吸；重征患者表现气喘严重、面色青紫、大汗，咳粉红色泡沫痰，肺部闻及哮鸣音，故又被称“心源性哮喘”。该患者以明确的急性心肌梗死人院，无呼吸道疾病史和中毒病史，结合其临床表现多考虑心源性哮喘。

(3)病史特点：①男性，有急性心肌梗死病史。②用力后突然出现呼吸困难，喘息、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，大汗、烦躁。

体格检查

1．结果：

T 36.5℃，P 138次／分，R 40次／分，Bp 160／100mmHg。

自主体位，神志清楚，口唇发绀，皮肤黏膜无黄染；胸廓对称无畸形，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音粗、满布湿性啰音和哮鸣音，尤以肺底明显；心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5cm处，范围约2.5cm2，心浊音畀稍向左扩大，心率138次／分，律齐，心尖部第一心音减弱，P2亢进，心尖部可闻及3／6级收缩期杂音、向左腋下传导，闻及舒张早期奔马律；腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性；四肢脉搏搏动对称良好，周围血管征阴性。