糖尿病管理档案(总2页)
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糖尿病管理档案(总2页)
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糖尿病档案卡号: 建档日期: 年 月 日
患者基本信息
患者姓名 出生日期 性别 血型:
职业 身份证号
家庭住址 家庭电话
个人史 :
现病史:
糖尿病家族史:
过敏史:
糖尿病患病一般信息
确诊时间 确诊方式
确诊单位
确诊时并发症情况
高血压 有 无 视网膜病变 有 无
糖尿病足 有 无 糖尿病肾病 有 无
糖尿病神经病变 有 无 高血脂 有 无
冠心病(心肌梗死) 有 无 脑卒中 有 无
既往空腹血糖 mmol/L 既往餐后2小时血糖 mmol/L
既往糖化血红蛋白 %
吸烟 有 无 平均每日 支
饮酒 有 无 平均每日 支
目前并发症或合并症情况
有 无 诊断时间 目前治疗方式
冠心病
高血压
高血脂
视网膜病变
周围神经病变
肾病
足部病变
脑卒中
冠心病(心肌梗死)
检查结果
身高 m 体重 kg 体质指数 kg/m2
空腹血糖 mmol/L 餐后血糖 mmol/L
糖化血红蛋白 % 甘油三酯 mmol/L
低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) mmol/L 视网膜病变 神经病变
糖尿病足情况 尿微量白蛋白
治疗情况
饮食控制 有 无
体力活动 有 无 每周 次 每次 分钟
口服降糖药 有 无 用药名称及用量
胰岛素 有 无 用量
戒烟 有 无
限酒 有 无
随 访 记 录
第
一
次
随访情况:
处理意见:
随访医生: 月 日
第
二
次 随访情况:
处理意见:
随访医生: 月 日
第
三
次 随访情况:
处理意见:
随访医生: 月 日
第
四
次 随访情况:
处理意见:
随访医生: 月 日