糖尿病管理档案(总2页)

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糖尿病管理档案(总2页)

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糖尿病档案卡号: 建档日期: 年 月 日

患者基本信息

患者姓名 出生日期 性别 血型:

职业 身份证号

家庭住址 家庭电话

个人史 :

现病史:

糖尿病家族史:

过敏史:

糖尿病患病一般信息

确诊时间 确诊方式

确诊单位

确诊时并发症情况

高血压 有 无 视网膜病变 有 无

糖尿病足 有 无 糖尿病肾病 有 无

糖尿病神经病变 有 无 高血脂 有 无

冠心病(心肌梗死) 有 无 脑卒中 有 无

既往空腹血糖 mmol/L 既往餐后2小时血糖 mmol/L

既往糖化血红蛋白 %

吸烟 有 无 平均每日 支

饮酒 有 无 平均每日 支

目前并发症或合并症情况

有 无 诊断时间 目前治疗方式

冠心病

高血压

高血脂

视网膜病变

周围神经病变

肾病

足部病变

脑卒中

冠心病(心肌梗死)

检查结果

身高 m 体重 kg 体质指数 kg/m2

空腹血糖 mmol/L 餐后血糖 mmol/L

糖化血红蛋白 % 甘油三酯 mmol/L

低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) mmol/L 视网膜病变 神经病变

糖尿病足情况 尿微量白蛋白

治疗情况

饮食控制 有 无

体力活动 有 无 每周 次 每次 分钟

口服降糖药 有 无 用药名称及用量

胰岛素 有 无 用量

戒烟 有 无

限酒 有 无

随 访 记 录

随访情况:

处理意见:

随访医生: 月 日

次 随访情况:

处理意见:

随访医生: 月 日

次 随访情况:

处理意见:

随访医生: 月 日

次 随访情况:

处理意见:

随访医生: 月 日