医院病历管理制度范文

第 1 页 共 7 页 病历书写规范与管理制度范文

一、引言

病历是医疗机构的重要文书，记录患者的诊疗信息，是医生进行诊断和治疗的依据，也是医疗质量管理和医疗纠纷调解的重要参考。为了保证病历书写的准确性、完整性和规范性，制订了本病历书写规范与管理制度。

二、病历书写规范

1. 病历的基本要素

病历应包括患者个人基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱等内容，并根据需要附加其他必要信息。

2. 病历书写的格式

（1）使用规范的字体和字号，以保证病历的清晰可读性；

（2）遵守书写顺序：第一部分为患者个人基本信息，第二部分为病历主要内容，最后为医生签名和日期；

（3）用黑色或蓝色的水笔书写，不得使用铅笔或彩色笔。

3. 病历书写的语言

（1）书写简洁明了，控制篇幅，避免冗长和重复；

（2）使用规范的医学术语，不得使用俚语、行话或难懂的缩写；

（3）语言准确，不得含糊其词或使用模糊不清的表达方式。

4. 病历书写的规范性

（1）确保病历的准确性，书写时不能随意臆断或夸大病情；

（2）确保病历的完整性，避免遗漏重要信息； 第 2 页 共 7 页 （3）确保病历的可读性，书写要工整清晰，不得出现涂改或模糊不清的地方；

（4）确保病历的保密性，不得将患者个人信息泄露给未经授权的人员。

5. 病历书写的签名与日期

（1）每一份病历必须由医生本人签名，并注明日期和时间；

（2）医生签名必须真实可辨，不得代签；

（3）签名必须与医生的执业证书上的签字一致。

三、病历管理制度

1. 病历质控

（1）由医疗机构设置病历质控科，负责监督和审核病历的书写质量；

（2）定期开展病历质量检查，发现问题及时整改；

（3）建立病历奖惩机制，对书写规范、准确无误的病历给予表扬和奖励，对存在问题的病历进行批评和考核。

2. 病历审查

（1）每份病历必须在出院前经过医生审查，确保病历内容准确无误；

病历管理制度范文

一、病历管理的目的和意义：

病历是医疗机构进行医疗活动的重要依据，准确完整的病历对于医患双方都至关重要。病历管理制度的目的在于规范病历的编写、管理和保存，确保病历的真实、完整和保密性，提高医疗质量和服务水平。

二、病历管理的内容和要求：

1.病历的编写与规范要求：

（1）病历必须在患者就诊后及时开立，各项信息应准确记录，包括个人信息、病史、体格检查、实验室检查结果、治疗方案和疗效观察等内容。

（2）医生在病历中写下的内容必须真实可信，不能篡改或者删除已有的内容。

（3）病历中的手写字迹应清晰易读，填写内容必须规范化，不准使用简写和模糊写法。

（4）医生在病历中写下的诊疗意见和建议应具体明确，不能含糊其辞。

（1）医院应设立查房和审核制度，定期检查和评估医生的病历质量和完整性。查房人员应及时发现和纠正医疗错误和病历不规范现象。

（2）医院应设立专门的病案质控科，负责病历质控工作，对病历的书写规范以及医疗质量进行把关。

3.病历保存与保管： （1）病历应妥善保存，保管期限一般为30年，特殊情况可以延长保存。

（2）病历应单独存档，并采用防火、防潮、防虫等措施保护，确保不受损坏和遗失。

（3）病历保管人员要定期对病历进行清点和整理，确保病历的存档有序和完整性。

4.病历的保密：

（1）医生和病案质控人员要严守医疗秘密，不得将病历信息泄露给无关人员。

（2）医院应建立健全的病历保密制度，对病历信息的访问和披露要进行严格的控制和审查。

三、病历管理的监督与考核：

1.建立健全病历管理监督制度，明确相关责任人的权责。

2.定期对医院的病历管理工作进行考核评估，及时发现问题并采取措施加以改进。

3.对病历管理工作中存在的问题进行整改和追责，确保病历质量和医疗服务水平的稳步提升。

总之，病历管理制度不仅关乎医疗机构的形象和声誉，更关系到医患之间的信任和医疗质量的提升。通过建立健全的病历管理制度，能够规范病历的编写、管理和保存，保证病历的真实、完整和保密性，提高医疗质量和服务水平。只有在良好的病历管理制度下，我们才能更好地为患者提供优质的医疗服务。

医院病历管理制度

一、在案住院病历管理住院患者均应有完整的病历资料，各项记录必须在制度时限内完成。在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。病历（案）丢失的，应立即向科主任、医务科或总值班报告，必要时向部门报案。有关部门查明责任人后给予罚款处罚；丢失重要病历造成严重后果的，除罚款外同时给予行政处分。

二、门（急）诊病历由接诊医师按制度认真填写后交患者本人负责保管。

三、住院病历的整理与回收医院建立住院病案室，设专职病案管理人员，负责全部住院病案的收集、整理、归档和保管工作。住院患者办理出院手续后，护理人员应在本班次内将住院病历按医疗护理文书书写规范的要求排序整理，主管医师应在48小时内按制度的格式、顺序填写、整理、完成病历，并交科室病历质控人员评审。出院病历需在三天内（死亡病历在一周内）由病案室收回，科室需将每份病历与病案室履行交接手续，以免病历丢失。病案室收到病历后应认真进行登记，送交医院病历质控人员对病历进行质量评审。

四、住院病案的建档与保存患者出院后病历（案）需按时送交病案室统一归档保存，出院病历拖延送交者将给予一定的经济处罚。住院病案原则上应永久保存。科室及个人不得以各种名义私自保管病历（案）。

五、住院病历（案）的查阅与复印机构和个人申请查阅、复印病历（案）时，按我院《关于病历资料的查阅、复印（制）管理制度》执行。未经批准，任何机构和个人均不得擅自查阅、复印病历（案）或超范围复印病历（案）。严禁将病历（案）交患者或其家属自行携带或复印。

一、目的

为提高医院病历管理水平，实现病历管理的规范化、科学化、信息化，保障医疗质量和医疗安全，特制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于我院所有医务人员、病案管理人员及相关部门。

三、管理制度

1. 病历无纸化建设

（1）医院应建立健全病历无纸化管理系统，实现病历的电子化存储、传输、归档、查询等功能。

（2）医务人员应按照病历无纸化管理系统要求，规范书写、录入电子病历。

（3）医院应定期对病历无纸化系统进行维护、升级，确保系统稳定运行。

2. 病历书写与录入

（1）医务人员应按照《医疗机构病历管理规定》和《病历书写规范》的要求，客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写病历。

（2）病历书写过程中，应使用统一的病历模板，确保病历格式统一。

（3）病历录入时，应确保信息准确无误，如有修改，应注明修改原因和修改时间。

3. 病历质控与审核

（1）医院应建立健全病历质控制度，对病历书写、录入、审核、归档等环节进行全程质控。

（2）病历审核人员应严格按照《病历审核规范》进行审核，对不符合要求的病历及时退回修改。

（3）病历审核过程中，发现病历书写不规范、内容不完整等问题，应及时反馈给医务人员。

4. 病历归档与存储

（1）病历归档应按照《医疗机构病历管理规定》和《病历归档规范》的要求进行。 （2）电子病历归档后，应按照档案管理要求进行存储，确保病历安全、完整。

（3）病历存储过程中，应定期备份，防止数据丢失。

5. 病历查询与利用

（1）医务人员、病案管理人员及其他相关部门可按照规定查询电子病历。

（2）病历查询应确保信息安全，防止泄露患者隐私。

（3）病历查询过程中，如发现病历信息错误，应及时反馈给相关科室进行修正。

四、责任与奖惩

1. 医院领导应对病历无纸化管理工作负总责，确保制度落实到位。

2. 医务人员应严格遵守病历无纸化管理制度，提高病历书写、录入质量。

3. 病案管理人员应做好病历质控、归档、存储、查询等工作，确保病历安全、完整。