(一)患者(医生)基本情况登记表

黄淮学院岗位设置专业技术人员基本情况及业绩成果登记表（时间期限：2005年1月1日-2010年10月31日）

基本信息

单位 姓名 性别 身份证号码 移动电话 最高学历 最高学历毕业时间 最高学历

毕业学校 所学专业 最高

学位 最高学位取得时间 现聘

职称 现聘职称级别 现职称聘任

时间 现任党政职务级别 现党政职务任职时间

近五年考核情况 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年

教 学 工 作 情 况

授课情况 主持（参与）学科建设、教学质量工程、教改项目情况

（含学生科技项目指导情况，指导教师限前两名） 教学获奖情况（含指导学生获奖情况，限前两名）

总门数 专科生课程门数 本科生课程门数 所授课程 项目名称 项目来源 立项经费 国家级 省部级 校级 排名 项目名称 国

家

级 省

部

级

校

级

排名

名称 国家级 省部级 校

级 排名

科 研 工 作 情 况

政府机构颁发的个人荣誉称号或人才称号情况 发表论文（限文科独著、理科前2名） 出版统编教材及专、编著情况（独著或合著） 主持（参与）纵横向课题情况 科研成果奖

[获奖、成果鉴定、专利（限授权）、品

种审定等]

论文名称 期刊（年卷期页码） 级别 名称 出版社 排名及

字数 课题名称 项目来源 立项

经费 级别 排名 名称 类型 级别 排名 称号 颁发机构

本人签名 本人承诺：所填内容属实。承担因信息不真实带来的一切后果。

签名： 时间： 年 月 日

单位意见

单位 （公章 ）

时间： 年 月 日

填表说明：

保安服务区域基本情况登记表

自行招用保安员单位名称（盖章）：

服务区域（单位、小区）总数 （个）

服务区域（单位、小区）名称

地 址

负责人姓名 联系电话

身份证号码

服务范围 □ 门卫 □巡逻 □守护 √ 秩序维护

□安全技术防范 □ 其他

保安员人数 技防设施

（探头）数量

服务区域（单位、小区）名称

地 址

负责人姓名 联系电话

身份证号码

服务范围 □ 门卫 □巡逻 □守护 √ 秩序维护

□安全技术防范 □ 其他

保安员人数 技防设施

（探头）数量

服务区域（单位、小区）名称

地 址

负责人姓名 联系电话

身份证号码

服务范围 □ 门卫 □巡逻 □守护 √ 秩序维护

□安全技术防范 □ 其他

保安员人数 技防设施

（探头）数量

编 号:

车 辆 管 理 档 案

车牌号码：

车辆类别：

车辆型号：

建档日期：

表一

车辆基本情况登记表

车牌号码 车辆类型 使用性质

车辆所有人

购车时间 购车价格（万元） 卖车单位

品牌型号 发动机排量 油箱容积 升

整备质量 核定载人数 车体颜色

总质量 变速器形式 是否涡轮增压

发动机号码 保养周期 5000公里

车辆识别代号

注册登记日期 发证日期 年检时间

表二

驾驶人员变更情况登记表

姓名 驾照类型 驾驶该车开始时间 驾驶该车结束时间 起始里程数 结束里程数 总里程数 备注

表三

车辆保险情况登记表

保险时间 保险种类 保险费用 保险单号 保险公司 备注

表四

车辆年检情况登记表

年检时间 送检人/代理人 本车应检日期 年检有效期 年检费用 备注

表五

车辆保养（车饰）情况登记表

保养时间 保养人 保养里程数 保养项目 保养服务单位 保养费用 下次保养里程数 备注

2012年4月30日

表六

车辆维修情况登记表

维修时间 送修人 维修原因 维修项目 维修单位 维修费用 维修时里程数 备注

表七

车辆油耗情况登记表

年度 年初里程数（公里） 年终里程数（公里） 总行驶里程（公里） 年加油金额（元） 年加油数（升） 平均油耗（升

/百公里） 备注

表八

车辆交通事故情况登记表

一 孩 生 育 基 本 情 况 登 记 表

登记人姓名 女方： 男方：

出生年月

民 族

户口所在地

工作单位

现居住地

身份证号码

婚姻状况 初婚 （再婚） 初婚 （再婚）

结婚登记时间 年 月 日 结婚证号码

领服务证时间 年 月 日 证 号

一 孩 生 育 登 记 情 况

男

方 户籍地村（居）委会登记信息情况及意见

（公章）

年 月 日 户籍地镇（街）人口计生办登记信息意见

（公章）

年 月 日

女

方 户籍地村（居）委会登记信息情况及意见

（公章）

年 月 日 户籍地镇（街）人口计生办登记信息意见

（公章）

年 月 日

预产期： 年 月 联系电话：

填表人： 交表时间： 年 月 日

说明：本表一式四份。男、女方户籍地镇（街）人口计生办、村（居）委会各一份。