案例分析报告12卫法班第一部分前言（一）我组成员及分工：陈佳 12260109 陈南宇 12260113 张洁 12260115周陈晨 12260116秦虹虹 12260117管蕾 12260118分工：问题根源分析：陈佳、陈南宇、张洁、改革政策制定：周陈晨、管蕾、秦虹虹报告撰写：陈佳PPT制作：陈南宇（二）本文目的：以提高镇江项目地区肺结核患者治疗依从性、降低疾病经济负担为目的，对现行的医保支付方式进行改革，制定相关政策。
第二部分案例概要（一）案例背景我国政府十分重视结核病的防治工作。
从1981年以来，国务院有关部门相继制定与实施了结核病防治规划，如期实现了我国政府向国际社会承诺的结核病控制的阶段性目标。
并且，伴随着国际项目而来的结核病“免费检查”、“免费药品”、“贫困患者交通补助政策”、诊疗费用减免政策，提高了贫困患者的治疗依从性，抵御了潜在的结核病大规模传播和耐药菌的产生。
但是随着国际援助项目的相继结束，目前我国结防工作经费和患者诊疗费用都将面临着很大的资金缺口。
除了加大财政对结防经费的投入以外，如何通过自身努力控制结核病诊疗费用，降低患者经济负担，提高患者治疗依从性，是下一步的关键挑战。
（二）案例内容概要为应对我国结核病预防和控制所带来的机遇和挑战，中国国家卫生和计划生育委员会与比尔及梅琳达·盖茨基金会联合开展了结核病防治合作项目（以下简称“中盖结核病项目”）。
中盖项目选择部分地区开展“应用新技术和新措施加强结核病防治”的试点工作。
江苏镇江市共有3个项目县（区），分别为丹徒区、扬中市和句容市。
镇江基线调查工作于2013年5月开展。
本案例聚焦肺结核患者诊疗筹资和费用、支付方式现状；关注病人的就诊行为与疾病经济负担；具体阐述了镇江地区结核病患者的救助政策和医疗补偿政策。
第三部分存在问题及问题根源分析我们组通过老师ppt和文献阅读等方法，用诊断树的方法分析结核病防治工作中医保支付方式现存问题及其根源，得出以下结论：（一）从政府来看：1、尽管在国际帮扶项目结束后国家仍然持续不断的加大财政对结防经费的投入，但是仍然处于经费不足的状态；2、国家规定的免费检查的成本费远高于补偿的费用，专项补助不足。
（二）从定点医院来看：1、定点医院结防工作效率低。
主要表现（1）医院结防工作中缺乏有效的运行机制；（2）实行定点医院模式以后，工作量增加，包括大量结核病人管理工作，医院从事结防工作的人手不足。
由于结防工作职业风险高，还有其中部分定点医院医护人员因为从事结防工作而受到社会歧视，以及目前对医院结防人员的待遇相对低，从而导致人才流失、结防队伍不稳定的现象；（3）在筹资来源有限、实验室设备和能力欠缺、感染控制薄弱等医疗资源本就不充足的情况下，仍然存在资源浪费的现象；（4）定点医院滥用国家专项配套费。
2、定点医院结防工作中诊疗价格定价不合理。
（1）定点医院在诊疗定价、药品定价、检查定价、住院定价等方面都不合理；（2）某些医院住院有门槛费。
3、定点医院结防工作中药品使用及检查频度不合理。
（1）患者不合理需求。
由于部分患者就医观念存在偏误，关于结核病防治的宣传不到位等原因，导致患者更愿意选择最贵的检查最贵的药品，而不是最合适的。
（2）医生诱导需求。
由于医药利益，导致医生在开药等环节中，选择贵的，不在医保范围的内药物等导致患者医疗费增高。
4、结核病医疗保险的费用比例太低。
（1）结核病医疗保险水平低。
各类基本医疗保险,特别是城镇居民和新农合门诊报销比例低。
（2）结核病医疗保险范围不合理，必要的药物种类少，相关检查的报销次数少。
国家提供的免费治疗药物和检查只占整个疗程中很少的部分，很多诊疗项目也不在报销范围内。
（3）使用结核病医疗保险范围外的费用多。
根据新农合信息系统数据，大多数县肺结核患者不能纳入新农合报销的费用（即目录外费用），占住院费用的比重约为10%或者更高。
（4）就医层级越高，报销比例越低。
肺结核患者需要在县（区）或市级定点医院就诊，而新农合实行就医层级越高，报销比例越低的政策。
（三）从患者来看：（1）失去经济来源。
大多数病人表示，治疗结核病经济负担很重，一方面因为患病而失去了劳动力，进而失去了经济来源；（2）相关交通费、食宿费多。
另一方面因为医疗费用，以及与治疗相关的交通和食宿费用都很大。
一些病人也谈到由于有些检查太频繁，以致相关的费用非常高。
（3）患者依从性差。
患者对医护人员的不信任不配合导致出现耐药性结合。
（4）患者不良生活习惯。
（5）患者就医观念偏误，关于结核病防治的宣传不到位。
第四部分政策改革对策根据第三部分的问题根源分析以及相关文献的阅读分析，我们小组经过讨论得出以下关于对镇江结核病防治的现行医保支付方式改革政策。
（一）将患者的门诊治疗费作为医疗保险报销的重点不同地区的医疗保险政策都不同程度地忽视门诊费用的报销，而是倾向于住院费用的报销。
但是我国对非耐药肺结核患者主要采取门诊治疗方式，治疗时间长达6个月及以上。
因此只有将患者的门诊治疗费作为医疗保险报销的重点，才能真正减轻绝大多数肺结核患者的疾病经济负担。
[1]（二）完善社会保障体系,将结核病诊治纳入城镇医保和新型农村合作医疗之中结核病是制约各省特别是农村、贫困地区经济和社会发展的重大疾病之一，将肺结核的诊治(住院和门诊)国家未纳入免费的部分在医疗保险和新型农村合作医疗统筹考虑，结合当地实际,科学合理地制定结核病农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度，即保证参合农民的收益，即可降低肺结核病家庭经济负担，又分摊了结核病的社会经济负担。
[2] （三）扩充新农合药品报销目录和疾病诊疗项目可以通过按比例报销的方式对新肺结核患者进行补偿，这样必须先扩充新农合中肺结核患者的药品报销目录，除了一些基础的药品之外，将长期的、价格过高的药品也考虑在内，从长远减轻结核病人的经济负担。
同时，胸片检查项目的次数规定要根据各地区的实际情况制定不同标准和报销比例，适当地增加免费诊断项目的次数。
（四）按病种付费在加强结核病诊疗管理基础上实行按病种付费制度，费用推荐值1200-2000元左右，需要患者自付一定比例以防止需方道德损害的发生。
（五）建立结核门诊统筹政策,引导结核病病人进社区由于在结核病病人门诊诊疗过程中,个人账户积累资金的作用并不明显,且不能互助共济，因此可以考虑将个人账户中的资金筹集起来用于结核病病人的门诊医疗卫生服务,为结核病门诊费用提供资金来源。
并且,可以和社区卫生服务机构相结合,通过确定社区卫生服务机构具体医疗服务范围,制定合理费用分担机制,控制结核病门诊统筹支出,引导结核病病人进社区[3]。
（六）病种分值，定额包干，总量调控这种支付模式较具有创新性，是指各定点医院以病种的定额或平均实际发生数、上年实际平均支付系数、当年各医院病种实际发生人数为参数计算包干。
超支部分医保与医院进行“三、七”分担，节约部分70%奖励定点医院[4]。
此种模式通过设定合理的系数来进行病种分值管理，对重病进行合理的补偿，合理分配医疗卫生资源；定额包干，鼓励医疗卫生机构节约医疗费用，有效控制慢性病门诊费用。
（七）控制需方费用分担比例对于需方，要确定与参保对象承受能力相适应的费用分担比例，组合应用按比例分担、起付线等多种支付方式，实现优势互补。
国际有关研究表明[5]，需方支付比例在20%左右，既可以达到制约浪费的目的，又可以避免个人经济负担过重。
国内有关研究表明[6]，在现有社会经济发展水平和职工承受能力的情况下，住院平均需方支付比例为住院费用的2.0%-4.5%。
其中，在职患者收入高、医疗费用低，需方比例应高于退休患者，低年龄段患者负担比例应高于高年龄段患者。
（八）转变供方医疗保障支付方式对于供方，要将结核病医疗保障支付方式由后付制向预付制转变，由单一的支付方式向混合式支付方式发展，消除单一费用支付方式路径依赖的负面效应而保留综合优势，从传统的被动支付向管理型支付方向发展；积极倡导和推动临床路径的试点工作，逐步实行按病种支付，积极探索按绩效付费方式，把医保支付结算与医疗质量管理和综合考核结合起来[7]。
第五部分总结通过本次案例分析，我们不仅对现行肺结核医疗政策有了一定的了解，还从中分析出了患者经济负担过高的各项影响因素，并对此提出了我们在医保支付方式上的一些改革建议，以期望能提升肺结核患者治疗依从性、降低患者疾病经济负担。
综上所述，我们希望能够通过扩充免费医疗项目和药品范围、扩大医疗费用报销比例、普及医疗保障预付制、加强门诊医保补助水平等政策的实施，有效地减轻患者的疾病经济负担，使得肺结核等疾病的防治更加顺利、有效地进行。
[1]李卫彬,李新旭,张慧,李仁忠,成君,王黎霞.我国不同地区非耐药肺结核患者医疗保障现状调查[J].中国预防医学杂志,2012,13(6):401-405[2]白丽琼.湖南省肺结核病经济负担及其影响因素研究[D][3]包思敏，张开金，黄新，宋蕾，郭炜.我国慢性病医疗保障现状及政策比较[J].Chinese Journal of Health Policy,2011,4(5):27.[4]关于印发《淮阴市市区基本医疗保险门诊特定项目(病种)定额标准》的通知[Z].2000.[5]孟海英，常晓晓，郜玉珍.慢性心力衰竭病人疾病不确定感与应对方式的相关性研究[J].护理研究,2008,22(4):1049-1050.[6]黄晶.疾病不确定感对脑卒中恢复期病人治疗依从性及康复效果的影响[J].护理研究,2009,23(7):1733-1735.[7]关于印发《淮阴市市区基本医疗保险门诊特定项目(病种)定额标准》的通知[Z].2000.。
