工伤赔偿结案申请书范本

工伤赔‎偿申请‎书范文‎工伤‎赔偿申‎请书范‎文‎‎‎‎篇一‎：‎‎‎工伤赔‎偿结案‎申请书‎范本‎S M（‎工伤）‎结字第‎号结‎案报告‎单位：‎‎行‎政部‎伤（亡‎）职员‎工姓名‎：‎‎工伤经‎办人：‎‎预‎计工伤‎结案时‎间：‎‎年‎月日‎止伤‎（亡）‎职员工‎基本信‎息：‎‎，，‎年月‎日出‎生。

户‎籍地址‎：‎本‎公司，‎就职于‎事业‎部，现‎任职务‎：‎，‎工号：‎‎工‎伤事故‎伤害经‎过：‎‎导致‎。

工‎伤医疗‎经过：‎‎该职‎工受伤‎后，公‎司工伤‎处理员‎及时送‎往医‎院治疗‎。

医疗‎诊至‎年‎月日‎康复出‎院。

‎工伤认‎定结果‎：‎该‎职工于‎年月‎日提‎出工伤‎申请，‎并于‎(工伤‎赔偿申‎请书范‎文)年‎月日按‎要求‎纠正。

‎根据《‎工伤保‎险条例‎》第十‎四条第‎‎（一）‎款有关‎规定，‎经汕头‎市朝‎南区劳‎动和社‎会保障‎分局作‎出：‎‎该职工‎此次受‎到的伤‎害为工‎伤，按‎规定‎享受工‎伤待遇‎的认定‎的决定‎。

劳‎动能力‎鉴定结‎果：‎‎该员工‎于年‎月日‎应经汕‎头市朝‎南区劳‎动和社‎会保障‎分局‎要求至‎医院‎进行劳‎动能力‎鉴定。

‎汕头市‎朝南劳‎动能力‎鉴定委‎员会‎根据医‎疗诊断‎结论和‎专家组‎的鉴定‎意见，‎对照《‎劳动能‎力鉴定‎职工‎工伤与‎职业病‎致残等‎级》（‎G B∕‎T16‎180‎-20‎1X）‎综合鉴‎定。

鉴‎定结论‎为：‎‎该职‎员工劳‎动功能‎障碍（‎伤残）‎级，生‎活自理‎障碍达‎不到等‎级，医‎疗终‎结日期‎为年‎月日‎。

该员‎工表示‎无异议‎。

劳‎动功能‎障碍（‎伤残）‎玖级补‎偿标准‎：‎‎‎(一)‎从工伤‎保险基‎金中，‎按伤残‎等级补‎偿支付‎:工‎资基数‎为：‎‎（）‎‎①一次‎性伤残‎补助金‎，标准‎为个‎月的本‎人（工‎伤前‎）年平‎均工资‎。

（元‎× 月‎＝元。

‎‎②一‎次性工‎伤医疗‎补助金‎，标准‎为个月‎的本人‎（工‎伤前）‎年平均‎工资。

工伤赔偿结案申请书尊敬的劳动保障部门：我是某某公司的员工，于xxx年xxx月xx日在工作中不幸发生了工伤事故。

根据《劳动法》和《工伤保险条例》等相关法律法规的规定，我特此向贵部门申请办理工伤赔偿结案手续，并提出以下申请：一、事故经过及伤情说明事故经过如下：xxx（具体叙述事故发生的详细情况）伤情说明如下：工伤事故导致我身体受到了xxx（详细描述受伤情况），经医院诊断属于工伤。

根据医生的意见，我已经获得了相应的伤残等级评定，具体如下：伤残等级：xxx伤残鉴定机关：xxx伤残鉴定时间：xxx二、工伤认定申请我特此申请贵部门对该工伤事故进行认定，并提供以下材料供审查：1. 医院出具的工伤诊断证明2. 医院出具的伤情诊断报告3. 工伤鉴定委员会出具的伤残等级评定书4. 公安机关或相关部门出具的事故处理报告5. 其他与工伤事故相关的证明文件三、工伤赔偿申请基于以上事实和依据，我特此申请工伤赔偿，包括但不限于以下项目：1. 医疗费用：包括住院费、护理费、治疗费、手术费等；2. 误工补偿：根据工资标准和误工时间，计算应支付的误工补偿费；3. 一次性伤残补助金：根据伤残等级和赔偿金标准，支付相应的伤残补助金；4. 相关社会保险金：包括生活护理费、交通费等；5. 其他合理的赔偿项目。

我已经与公司的劳动保险专员进行了沟通，公司将积极配合并按照相关规定提供所需的资料和文件。

请贵部门尽快受理我的申请，合理评估伤残等级，确保我得到合理的工伤赔偿。

谢谢！附：必要的个人身份证明文件、医疗诊断证明文件、伤残等级评定文件等。

敬祝工作愉快！此致XXX公司员工 XXX（申请人）联系电话：XXX-XXXXXXXX联系地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。

工伤赔偿结案申请书尊敬的劳动保障部门：本人XXX，性别XXX，年龄XXX岁，户籍所在地为XXX，身份证号码为XXX，现居住于XXX，系XXX公司的一名职工，职务为XXX，工作时间为XXX年。

特此向贵部门提交工伤赔偿结案申请书，详细申请如下：一、事故经过及工伤确认本人于XXX年XXX月XXX日，在XXX公司进行正常的工作时间。

当时，我正在生产车间操作一台XXX设备，突然设备发生故障，导致我受伤。

经过医院诊断和鉴定，确认该伤情为工伤，医院出具了《工伤鉴定书》（编号：XXX），证明了我的工伤身份及伤情。

二、损失情况及赔偿申请经医院诊断，我的工伤伤情是XXX（详细描述伤情）。

基于以上情况，我在此申请赔偿以下损失：1.医疗费用：根据相关医疗收据和费用明细表格，我所发生的医疗费用共计人民币XXX元，特此申请赔偿。

2.工资损失：根据我的工资标准和实际休假天数，计算得出我的工资损失共计人民币XXX元，特此申请赔偿。

3.伤残赔偿金：根据伤残程度评定表，将我的伤残程度定为XXX%，依据相关标准计算，我申请伤残赔偿金共计人民币XXX元。

4.护理费：由于伤情导致我需要接受长期护理，根据相关医院出具的护理费用明细表格，特此申请赔偿人民币XXX元。

三、申请附件清单我在此提交以下申请附件，以便您审核：1.身份证复印件；2.工伤鉴定书原件及复印件；3.医疗费用明细表格及相关医疗收据；4.工资单及请假记录；5.伤残评定表及相关证明材料；6.护理费用明细表格及相关证明材料。

四、联系方式本人的联系方式如下：电话：XXX地址：XXX请劳动保障部门尽快处理我的赔偿申请。

特此申请书及相关材料我已备齐，并请贵部门在收到后与我联系。

感谢您对我的支持与关注。

此致敬礼XXX日期：XXX年XXX月XXX日。

工伤赔偿结案申请书尊敬的XXXX：您好！本人于XX年XX月XX日在贵公司XXX岗位上工作期间发生了工伤事故，因此现向您提交工伤赔偿结案申请书，请您查收。

一、基本情况工伤事故发生的时间、地点、原因和伤情经过等，具体如下：时间：XXXX年XX月XX日地点：XXXX工地原因：工地物体坠落伤情经过：当时本人正在工作岗位上，不慎被从高处坠落的物体击中，造成以下伤害：1. 头部受伤，头皮擦伤并出血；2. 左臂骨折，需要佩戴石膏；3. 腰椎扭伤，导致腰部疼痛；4. 全身多处擦伤。

二、医疗情况本人于工伤发生后及时到医院就诊，经医生诊断确认为工伤，并给予相应治疗。

医疗期间的诊断、治疗和康复情况如下：1. 头部伤势：清创、消毒并缝合，伤口已经结痂，无渗液；2. 左臂骨折：经X光检查确诊为桡骨骨干骨折，医生固定并佩戴石膏，需佩戴六周；3. 腰椎扭伤：休息、冷敷和物理理疗，腰部疼痛缓解；4. 全身擦伤：进行消毒、包扎，并使用外用药物治疗，已无红肿感。

三、工伤赔偿请求根据《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤职工临时工作能力鉴定暂行规定》以及企业的有关规章制度，本人提出以下赔偿请求：1. 医疗费用赔偿：根据医疗费用发票合计XXXX元，需由贵公司承担；2. 工伤津贴赔偿：根据劳动合同法规定，自伤情确定之日起至康复期满，每月支付其月平均工资XXXX元，共计X个月；3. 一次性伤残补助金：根据鉴定结论，本人被认定为劳动能力减轻X级伤残，依据相关规定，申请领取伤残补助金XXXX元；4. 误工护理费赔偿：根据鉴定结论，本人需依法住院治疗X天，期间无法参加工作，请求支付误工护理费X天，合计XXXX元；5. 经济补偿金：工伤发生后，本人需要长期恢复，将无法继续从事原有工作，请求根据劳动合同法规定给予相应经济补偿。

四、附表清单（以下附表仅供参考）1. 医疗费用清单：时间费用（元）XXXX年XX月XX日 XXXXXXXX年XX月XX日 XXXXXXXX年XX月XX日 XXXX……2. 工资证明清单：时间工资（元）XXXX年XX月 XXXXXXXX年XX月 XXXXXXXX年XX月 XXXX……3. 伤残补助金计算表：伤残等级（百分比）结算金额（元）X XX% XXXX请贵公司在收到本申请书后，尽快进行核实与办理，以便我能够及时获得应有的工伤赔偿。

工伤赔偿结案申请书申请人：（填写申请人姓名）申请时间：（填写申请时间）尊敬的劳动保障局：我是xxx公司的一名员工，于xxxx年xx月xx日在工作岗位上遭受工伤。

根据《中华人民共和国劳动保障法》及相关法规，我特此向您的机构提交工伤赔偿结案申请书，希望能得到公正、合理的赔偿。

一、工伤基本信息1. 工伤发生时间：xxxx年xx月xx日2. 工伤发生地点：（填写工伤具体发生地点）3. 工伤现场照片：（可附上工伤现场照片，以供参考）二、事故经过及受伤部位我当时正在执行公司委派的岗位职责，因xxxx原因导致意外发生，造成我身体的损伤。

经过医院诊断，我的受伤部位为：（填写受伤部位和伤势程度）三、医疗情况及费用自遭受工伤以来，我积极接受了相关的医疗治疗，期间经历了数次手术和康复训练。

附上我的医疗记录和费用清单，请您详细核对。

四、工伤认定情况根据工伤认定机构的评估和鉴定报告，我的伤情符合《中华人民共和国劳动保障法》中的工伤定义，特此向您提交结案申请，并请您尽快进行工伤的认定工作。

五、赔偿金额计算根据相关法律法规和劳动保障局的相关政策，我对该工伤事故的赔偿金额进行如下计算：1. 医疗费用：包括住院治疗费用、手术费用、康复费用等。

2. 伤残赔偿费：根据伤残程度及相应标准计算。

3. 丧葬抚慰金：如适用，请根据相关规定进行计算。

备注：以上仅为初步估算，具体金额请您根据相关法规和政策进行核定。

六、申请结案的理由根据我的病情和康复情况，康复进展已经达到了较为理想的效果。

我已经具备了返回工作岗位的能力，因此希望能够申请工伤赔偿的结案。

七、申请人意见及签名我对以上所述事实及计算方法均无异议，特此申请工伤赔偿结案。

申请人签名：（签字）日期：（填写日期）附件：1. 工伤现场照片2. 医疗记录和费用清单3. 相关证明文件（如有）。

工伤赔偿结案申请书尊敬的劳动保障局：我是XXX公司的员工，我的工号是XXX。

我在XXX年XX月XX 日在工作岗位上因工伤发生了意外，经医院诊断为工伤，本着理性和公平的原则，我特此申请工伤赔偿结案。

一、事故经过XXX年XX月XX日，我在工作中因工作任务需要，执行了XXX 工作。

由于XXXX原因，我不慎遭受了工伤事故。

事故发生后，我立即被送往医院接受治疗，并经过了专业的医生诊断，证实我的伤情属于工伤范畴。

附上相关的诊断证明和病历资料作为证据。

二、医疗费用根据医院提供的相关文件，我在治疗过程中产生了一系列的医疗费用，共计人民币XXX元。

我已经按时支付了大部分的医疗费用，并保留了所有的费用发票，附在此函上。

请求劳动保障局依据相关法律规定，将剩余医疗费用列入赔偿范围内。

三、误工费由于在工伤期间，我的身体丧失了劳动能力，无法正常工作。

根据劳动法规定，我有权获得相应的误工费。

根据我的工作岗位和工资标准，计算得出工伤期间的误工费共计人民币XXX元。

四、一次性伤残补助金工伤事故导致我身体受到了一定的伤残，在医院的评估中，被评定为X级伤残（根据伤残评定标准进行评估）。

根据国家规定，我有权获得一次性伤残补助金。

根据相关计算公式，我申请获得的一次性伤残补助金应为人民币XXX元。

五、精神损失抚慰金由于工伤事故的发生，我不仅在身体上遭受了创伤，心理上也受到了一定的打击。

长时间的康复治疗和身体的不适给我带来了巨大的精神痛苦。

希望劳动保障局能够给予一定的精神损失抚慰金，以补偿我的精神损失。

根据相关规定，我申请获得的精神损失抚慰金应为人民币XXX元。

六、其他事项除了上述提及的费用和补偿，我在康复过程中还产生了其他相关费用，如交通费、住宿费等。

希望劳动保障局能够将这些费用纳入赔偿范围内，以保障我的合法权益。

抱着公平、合理和诚信的态度，我特此向劳动保障局提交上述申请，并希望相关部门能够尽快处理我的申请。

谢谢！此致，敬礼！申请人：XXX联系方式：XXX。

工伤赔偿结案申请书尊敬的工伤赔偿处理机构：我是某公司的员工，于近期在工作岗位上遭受了工伤。

根据劳动法规定，我特此递交工伤赔偿结案申请书，希望能够得到公正、合理的赔偿。

一、个人信息姓名：性别：出生日期：身份证号码：家庭住址：联系电话：二、工伤事故基本情况描述在此，我将详细描述工伤事故的基本情况，以便贵机构了解事件的经过和现状，确保公正处理。

三、工伤事故责任认定在此工伤赔偿结案申请书中，我要求贵机构对工伤事故进行责任认定。

根据事故的实际发生情况和相关证据，我认为事故的责任主要归属于以下相关方：1. 公司名称/个人姓名：证据：2. 公司名称/个人姓名：证据：请贵机构对上述相关方的责任进行认定，并拟定赔偿方案。

四、工伤赔偿要求鉴于我遭受的工伤，我谨向贵机构提出以下赔偿要求：1. 医疗费用根据我所接受的医疗治疗和相关费用，我要求贵机构做出合理的医疗费用赔偿。

2. 伤残鉴定和生活费用经过伤残鉴定，我希望贵机构按照法定标准给予我一定的伤残津贴，以及根据我的伤残程度给予合理的生活费用赔偿。

3. 暂时丧失劳动能力期间的工资补偿根据我由于伤残暂时丧失劳动能力的情况，我要求贵机构给予我相应的工资补偿，以弥补我因伤无法工作带来的经济损失。

4. 精神损失和精神抚慰金在工伤事故中，我不仅遭受了身体上的伤害，还承受了精神上的痛苦和折磨。

因此，我要求贵机构给予我精神损失赔偿和精神抚慰金。

五、申请书附件清单1. 伤病诊断证明书2. 医疗费用发票和收据3. 相关证人证言或证据4. 其他相关资料（根据实际情况添加）我希望贵机构能尽快受理我的工伤赔偿结案申请书，并在法定期限内给予答复。

感谢贵机构对我的关注和支持，相信您会给出公正的判决和合理的赔偿方案。

谢谢！此致敬礼申请人签名：（签名）申请日期：（日期）。

工伤赔偿结案申请书
名称：工伤赔偿结案申请书
申请人：
联系地址：
联系电话：
单位名称：
上报单位：
一、事故基本情况
经调查核实，本次工伤事故发生于（日期）、地点为（地点），事故经过如下：
二、伤害情况
我在工伤事故中遭受了以下伤害：
1. 伤残程度：
按照医院的诊断，本人的工伤程度为（伤残等级），经权威鉴定机构证实。

2. 目前病情：
工伤事故造成的身体伤害目前还在接受治疗中，每日仍需承受疼痛和不便。

三、工伤赔偿依据
根据《中华人民共和国工伤保险条例》以及相关规定，我符合以下赔偿条件：
1. 工伤事故发生在工作时间和工作岗位；
2. 工伤事故造成身体上的损害，经医院诊断后确认为工伤；
3. 我是正式雇员，已缴纳工伤保险费；
4. 伤残程度经权威机构鉴定确认。

四、赔偿要求
请根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关规定，依法对我进行如下赔偿：
1. 工伤医疗费用：
根据医院提供的相关费用清单，我所产生的工伤医疗费用共计（具体金额），请予以全额报销。

2. 工伤护理补助费：
根据伤势严重程度和医生要求，我在康复期间需要接受长时间的护理，故申请工伤护理补助费，具体金额为（具体金额）。

3. 伤残赔偿金：
根据工伤程度的鉴定结果，工伤造成的伤残使我丧失了一定的劳动能力，应享受伤残赔偿金，具体金额为（具体金额）。

五、其他
1. 证据材料：
本申请书附上以下证明材料（如医院病历、伤残鉴定证明等）。

2. 签字：
本申请书由本人真实填写，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。

此致
申请人签字：
日期：。

工伤赔偿结案申请书尊敬的劳动保险赔偿委员会：我是XXX公司的员工，于2021年XX月XX日在工作过程中发生了工伤事故，造成了身体损伤。

根据《中华人民共和国劳动法》和《工伤保险条例》，我特此提出工伤赔偿结案申请。

一、事故经过2021年XX月XX日上午，我正在XXX公司的生产车间进行正常工作，执行指派的任务。

当时，由于工作环境异常拥挤，我无意中与同事发生了碰撞，导致我摔倒并左腿严重扭伤。

工伤事故发生后，我迅速得到了公司的紧急救助，并立即前往医院进行进一步治疗。

二、伤情描述经过医院的详细检查和诊断，我的左腿受伤情况如下：X型骨折，需要进行手术治疗。

我的伤情严重，无法正常行走和工作，需要长时间的康复和治疗。

我已于XX年XX月XX日开始休假，接受专业康复护理，并根据医生的建议持续进行康复治疗。

三、赔偿要求根据劳动保险法规定，我在此提出以下赔偿要求：1. 医疗费用赔偿：包括手术治疗费、住院费、康复费、药费等。

详细费用明细已由医院提供，在此附上。

2. 误工费赔偿：由于工伤，我将无法按时返回工作岗位，因此希望能够获得相应的误工费赔偿。

3. 伤残赔偿金：根据专业评估结果，我将永久性遭受一定程度的伤残，希望能够获得合理的伤残赔偿金。

4. 精神损失抚慰金：由于工伤事故给我带来了身体和心理上的痛苦，希望能够获得一定的精神损失抚慰金。

四、证据材料1. 工伤事故现场照片：详细展示事故发生地点和当时工作环境的拥挤情况。

2. 医疗费用明细单：详细列出我在医院治疗期间产生的各项医疗费用。

3. 医院诊断证明：包括伤情描述、手术治疗方案和康复治疗计划等内容。

4. 赔偿要求支持文件：包括误工证明、伤残评估报告和精神损失证明等。

五、补充说明1. 事故责任划分：根据事故发生过程及证据，我本人对事故没有责任。

我是正常执行工作任务时遭受碰撞导致的工伤事故。

2. 补充赔偿要求：根据法律规定，如果未来康复过程中出现其他因伤残而导致的费用，我保留额外的赔偿要求权利。

工伤赔偿结案申请书尊敬的劳动争议仲裁委员会：我是被xxxx有限公司雇佣的员工，于xxxx年在工作中遭受意外事故导致工伤，经医院诊断为工伤事故，现提出工伤赔偿结案申请。

一、事故经过xxxx年xx月xx日，我在xxxx公司工作期间发生了一起工伤事故。

当天，我的工作任务是在生产线上进行机器操作。

由于工作强度大、工作节奏紧凑，经常需要高速操作机器。

然而，在当天下午，由于设备故障引起的电机异常停转，导致我右手无名指被机器尖锐部分切割，造成明显伤势。

二、伤情诊断事故发生后，我立即被紧急送往xxxx医院进行治疗。

经医生仔细检查和诊断，确认我的伤势为右手无名指切割伤，导致神经和肌腱损伤，并需要进行紧急手术缝合。

术后，我接受了一段时间的康复治疗，康复情况良好，但右手无名指功能仍然受到一定影响。

三、工伤认定鉴于上述事故经过和医院的诊断结论，事故系工作中发生，符合工伤的定义和认定标准。

我已经向用人单位提供了医院的相关证明和病历材料，并按照相关程序申请了工伤赔偿。

然而，用人单位至今未予以回应。

四、工伤赔偿要求根据《劳动法》和相关法律法规的规定，我申请工伤赔偿如下：1. 医疗费用：根据医疗费用收据和病历，用人单位应承担我在工伤事故后的所有医疗费用，包括手术费、住院费、药物费用等。

2. 工伤津贴：根据劳动合同和工伤认定，我应享受工伤期间的工伤津贴，该津贴应根据我的工资水平和工伤伤残等级来确定。

3. 一次性伤残补助金：根据医院的伤残鉴定结论，我右手无名指功能受损，据此申请一次性伤残补助金。

根据国家的补助标准，用人单位应给予我相应的补助金。

4. 经济补偿金：鉴于我受伤后的康复期，工作受到了一定的影响，根据法律规定，用人单位应给予我相应的经济补偿金。

五、附件清单1. 医院诊断证明和病历2. 医疗费用相关收据3. 受伤后康复期间工资单4. 医院伤残鉴定结论六、申请理由根据上述情况，我认为在工伤事故中受到了明显的伤害，而用人单位未能及时给予合理的回应和赔偿。

工伤赔偿结案申请书尊敬的劳动保障局：我是XXX 公司的员工XXX，于XXX年XX月XX日在工作中发生了工伤事故，经过医院的诊断和治疗，现在我已经恢复了健康。

根据相关法律法规，我向您提出工伤赔偿结案申请，希望能够得到按照规定应有的赔偿。

首先，我想对您提供一些必要的证明材料。

请您查收：1.《工伤事故认定证明书》- 这是由事故发生后得到医院签发的证明，证明我在工作中受伤，并需停工治疗。

2. 《工伤医疗费用清单》- 这是医院开具的费用清单，详细列明我在医院治疗期间所产生的医疗费用。

3. 《工伤期间停工定期医疗证明》- 这是医院出具的停工期间定期医疗证明，证明了在工伤期间我需要停工治疗。

4. 《工伤期间停工期间失业待遇申请书》- 这是我向失业保险基金提出的申请书，证明了在工伤期间我没有取得劳动报酬。

鉴于上述证明材料的存在，我希望您能够进行以下赔偿的结案程序：1. 工伤赔偿金：根据《中华人民共和国劳动法》的规定，在工伤事故发生后，雇主应该支付一定比例的工伤赔偿金。

我希望能够得到按照法定比例计算的工伤赔偿金，以弥补我因工伤所遭受的损失。

赔偿金的计算公式如下：工伤赔偿金 = 工资基数 ×工龄系数 ×伤残赔偿比例2. 医疗费用赔偿：根据《中华人民共和国劳动合同法》和《中华人民共和国劳动保障法》，雇主应承担员工工伤期间的医疗费用。

因此，我希望能够得到我在医院治疗期间所产生的全部医疗费用的赔偿。

在此申请中，我并没有要求超出法定范围的赔偿金额或其他任何额外要求。

我只是希望能够得到根据法律法规规定的合理赔偿。

最后，我诚挚地希望您能尽快审理我的工伤赔偿结案申请，并根据相关法律法规规定作出公正的判断和决定。

如果您需要补充材料或者有任何疑问，请及时与我联系。

谢谢您的关注和成全！此致敬礼XXX（工人）。

工伤赔偿结案申请书申请人：身份证号码：工伤事故时间：单位名称：单位地址：尊敬的工伤认定机构：我是申请人，就我在工作过程中所遭受的工伤进行赔偿申请。

根据《中华人民共和国劳动保险法》和相关法律法规的规定，我希望您能认真受理我的申请，并依法给予我应有的赔偿。

一、工伤事故概述工伤事故发生时间为__________________________。

事故地点为_____________________________。

事故经过如下：（这里具体描述工伤事故的发生过程，包括当时工作场所的情况、我受伤的原因等。

请详细描述事故的经过，确保您能充分了解事故的相关情况。

）二、伤情描述在上述工伤事故中，我遭受了以下伤害：1. 详细描述第一处伤害（例如手部骨折、颈椎扭伤等）2. 详细描述第二处伤害（如果有的话）3. 详细描述第三处伤害（如果有的话）……（请您详细描述您在工伤事故中所遭受的所有伤害，包括身体上的疾病、残疾和精神上的打击等。

务必详尽描述，以便您能够得到相应的赔偿。

）三、证据材料为了证明我所提出的工伤赔偿申请的真实性和合理性，我已经准备了以下证据材料，请您审阅并予以采纳：1. 工伤事故发生现场的照片或视频材料2. 医院诊断证明和治疗记录3. 相关的医学检查报告（如CT扫描、X光片、B超等）4. 所在单位的工资收入证明5. 相关证人证言（如果有的话）……（请您在此罗列您所准备的证据材料清单，以便您的申请得到更充分的证明。

请尽可能收集到足够的证据，以增加您的申请成功率。

）四、赔偿要求基于以上所述工伤事故的情况和我的实际伤害，我要求如下赔偿：1. 医疗费用：_____________元2. 住院伙食补助费：_____________元3. 工伤津贴：_____________元4. 伤残赔偿金：_____________元5. 护理费用：_____________元6. 精神损害抚慰金：_____________元……（请您在此罗列出您希望得到的具体赔偿金额，确保您的权益得到合理的保障。

工伤保险结案申请书范本
申请人：（单位名称或个人姓名）
地址：（单位地址或个人住址）
联系方式：（电话、邮箱等）
人力资源和社会保障局：
我（们）因XX年XX月XX日XX时发生了一起工伤事故，事故原因及具体情况如下：
（请简要描述事故发生的原因、经过和受伤情况）
在此事故中，我（们）受伤严重，经过治疗，现身体状况已有所恢复。

根据《工伤保险条例》的相关规定，我（们）已获得相应的工伤认定，并享受了工伤医疗待遇。

现因（请说明结案原因，如治疗结束、伤残等级评定完毕等），我（们）特向贵局申请办理工伤保险结案手续。

请贵局依法审核，并办理相关手续。

特此申请。

申请人（单位申请需盖章，个人申请需签字）
年月日
附件：
1. 工伤认定决定书
2. 医疗费用单据
3. 伤残等级评定报告（如有）
4. 其他相关材料
注意：以上范本仅供参考，具体内容需根据实际情况进行修改和完善。

在填写申请时，请确保信息真实、准确，并按照当地人力资源和社会保障局的要求提供相关材料。

如有疑问，请咨询相关部门。

工伤结案申请书范本尊敬的工伤认定部门：您好！我是某某公司的职工，身份证号为XXX，因在工作过程中发生意外伤害，特此向贵部门申请工伤认定。

现将有关情况说明如下：一、事故经过本人于XXXX年XX月XX日，在某某公司从事XX工作时，因XX原因导致意外伤害。

事故发生后，立即被送往附近医院进行治疗。

二、医疗情况截至XXXX年XX月XX日，本人已按照医生的治疗建议，完成了全部医疗程序，病情已稳定，具备出院条件。

在住院期间，共产生医疗费用XX元，其中公司已支付XX元，剩余XX元待报销。

三、工伤认定申请1. 根据《中华人民共和国工伤保险条例》规定，本人认为此次伤害属于工伤，特向贵部门申请工伤认定。

2. 事故发生后，公司已向贵部门报告工伤事故，并提交了相关材料。

在此，本人再次确认公司提交的工伤认定申请材料真实、完整、有效。

3. 本人同意配合贵部门进行工伤认定调查，如实提供事故发生及相关治疗情况。

四、结案申请1. 鉴于本人病情已稳定，具备出院条件，特向贵部门申请工伤结案。

2. 工伤结案后，本人将按照贵部门的要求，继续提供相关证明材料，确保工伤认定工作的顺利进行。

3. 工伤结案后，本人将积极配合公司进行工伤事故处理，确保工伤待遇的落实。

五、声明1. 本人在申请工伤结案过程中，保证所提供的信息真实、准确、完整。

2. 本人在工伤结案后，将继续关注身体状况，如有变化，将及时向贵部门报告。

3. 本人在此表示，如有任何虚假陈述，愿意承担相应法律责任。

综上所述，本人特向贵部门申请工伤结案。

敬请予以审批，并给予本人相应的工伤待遇。

在此，本人对贵部门的工作表示诚挚的感谢！此致敬礼！申请人：（签名）XXXX年XX月XX日。

工伤赔偿结案申请书尊敬的法院：我是一名遭受工伤的工人，现向贵院提交工伤赔偿结案申请书，希望贵院能够公正、公平地审理我的案件，并给予我应有的赔偿。

事发当天，我正在工作岗位上勤勉地工作，突然间，一台设备发生故障，导致我不慎受伤。

经过医院的诊断，我被确认为工伤，这使我不得不暂停工作，并接受了长时间的治疗和康复。

在这段时间里，我不仅经历了身体上的痛苦，还承受了经济上的巨大压力。

由于无法工作，我的收入来源中断，而且医疗费用不断增加，给我和我的家庭带来了沉重的负担。

我曾尽力向雇主提出赔偿要求，但他们却置若罔闻，对我的困境漠不关心。

根据《劳动法》和相关法律法规的规定，雇主有责任为工伤员工提供必要的赔偿。

我希望贵院能够依法判决，迫使雇主承担起应有的责任，给予我合理的赔偿。

以下是我对赔偿的具体要求：首先，我要求雇主支付我在医疗期间的全部医疗费用。

这些费用包括住院治疗、手术费用、药物费用以及康复期间的各项费用。

这些费用是我因工伤所产生的，应由雇主承担。

其次，我要求雇主支付我在康复期间的生活费用补偿。

由于工伤导致我无法工作，我的收入来源中断，生活费用无法得到保障。

我希望雇主能够给予我合理的补偿，以帮助我度过这段困难时期。

第三，我要求雇主支付我因工伤而遭受的精神损失赔偿。

工伤不仅给我带来了身体上的痛苦，更给我带来了巨大的心理压力和精神负担。

我希望雇主能够给予我相应的赔偿，以弥补我因此所遭受的精神损失。

最后，我要求雇主支付我因工伤而导致的残疾赔偿。

经过医院的诊断，我的工伤被确认为一级伤残。

这意味着我将无法像以前一样从事原来的工作，我的工作能力将受到一定的限制。

我希望雇主能够给予我相应的赔偿，以弥补我因此而遭受的损失。

在此，我再次强调，我对赔偿的要求是合理的、合法的。

我希望贵院能够依法判决，保护工人的合法权益，让雇主承担起应有的责任。

同时，我也希望通过这个案件的审理，能够引起社会各界对工伤赔偿制度的关注，促使相关法律法规的完善，保护工人的权益。

个人工伤保险结案申请书尊敬的领导：您好！我是XXX公司的员工，工号为XXXXXXXXX。

在此，我向您提交我的个人工伤保险结案申请。

一、事故经过我在20XX年XX月XX日，上班期间，在XXX公司的工作岗位上，因工作原因不幸发生了意外事故，导致我右手受伤。

事故发生当天，我立即被送往附近医院进行治疗。

经过医生的诊断，我右手骨折，需要接受手术治疗。

在治疗期间，我共花费医疗费用共计XXXX元。

二、工伤认定根据《工伤保险条例》的规定，我认为我的受伤属于工伤。

在事故发生后的第一时间，我向公司人事部门报告了此事，并按照公司的要求，提交了相关材料，包括医疗诊断证明、事故报告等。

公司也在规定的时间内，向当地劳动和社会保障局提出了工伤认定申请。

三、保险理赔在工伤认定完成后，我立即向保险公司提交了理赔申请。

根据保险公司的要求，我提供了完整的医疗资料和事故证明。

在经过保险公司审核后，我的理赔申请被批准，我获得了应得的保险赔偿。

四、结案申请鉴于我的伤情已经得到妥善治疗，且已经获得保险公司的赔偿，我认为此次工伤案件可以结案。

在此，我向公司领导和相关部门表示感谢，感谢他们在事故发生后，积极协助我处理相关事宜，让我能够顺利地完成工伤认定和保险理赔。

五、后续工作虽然我的伤情已经得到治疗，但右手的功能尚未完全恢复。

我将继续配合医生的治疗，进行康复训练，争取早日恢复右手功能。

同时，我也会努力调整自己的心态，尽快回到工作岗位上，为公司的发展做出贡献。

最后，再次感谢公司领导和同事们在此次事故中的关心和帮助。

我会以此次事故为鉴，加强自身的安全意识，严格遵守操作规程，确保自身和他人的安全。

此致敬礼！申请人：（签名）20XX年XX月XX日。

工伤赔偿结案申请书[Your Name][Your Address][City, State, ZIP][Email Address][Phone Number][Date][Recipient's Name][Recipient's Address][City, State, ZIP]Subject: Application for Work Injury Compensation Case ClosureDear [Recipient's Name],I am writing this letter to formally apply for the closure of my work injury compensation case, in accordance with the relevant laws and regulations. I have carefully considered the progress of my case and believe that all necessary procedures and compensation obligations have been fulfilled.I would like to provide a comprehensive overview of my work injury compensation case and highlight the key factors demonstrating the completion of this matter. It is my fervent hope that this application will be reviewed and approved promptly.1. Incident DetailsOn [Date of Work Injury], I sustained an injury during the course of my employment at [Company/Organization Name]. The incident occurred when [Briefly explain the circumstances surrounding the accident].2. Medical TreatmentFollowing the incident, I immediately sought medical attention at [Hospital/Clinic Name]. The attending physician, Dr. [Physician's Name], diagnosed my injury as [Injury Diagnosis]. Subsequently, I underwent [Specify Medical Procedures/Therapies] to facilitate my recovery.3. Leave of AbsenceDue to the severity of my injury and the subsequent medical treatment, I was unable to resume my duties at [Company/Organization Name]. As a result, I took a leave of absence from [Date of Leave] till [Date of Return].4. Workers' Compensation ClaimIn adherence to the applicable workers' compensation laws, I promptly filed a work injury compensation claim with [Insurance Company/Workers' Compensation Board]. The claim was successfully processed, and I have received the necessary monetary benefits to cover my medical expenses and lost wages during my absence from work.5. Reintegrated into WorkforceAfter following the prescribed treatment plan and receiving continual medical assessments, I have now fully recovered and am fit to resume myduties at [Company/Organization Name]. I resumed my duties on [Date of Return].6. Release of LiabilityI hereby acknowledge that [Company/Organization Name] has fulfilled its legal duties and responsibilities throughout my injury and subsequent recovery period. I hold no further claims or demands for compensation related to this work injury case, and I acknowledge that all outstanding dues have been paid in a timely manner.Enclosed with this application are the supporting documents, including medical reports, treatment receipts, and relevant correspondence with the insurance company. These documents serve as evidence of the completion of my case.I kindly request your prompt attention to this matter and urge you to issue an official closure of my work injury compensation case. Should you require any additional information or supporting documentation, please do not hesitate to contact me at the provided contact details.Thank you for your prompt consideration and assistance in this regard.Yours sincerely,[Your Name]。

工伤赔偿结案申请书申请人（全名）：联系电话：身份证号码：地址：被申请单位：单位地址：尊敬的受理人：我是xxx公司的一名员工，于xxx年xx月xx日在xxx工作岗位上发生了工伤事故，经医院诊断和劳动能力鉴定委员会评定，被确定为工伤，并且被医学上确认为劳动能力丧失。

根据《中华人民共和国劳动法》和《工伤保险条例》的相关规定，我特此提交工伤赔偿结案申请书，希望能够依法获得相应的赔偿。

一、事故经过及受伤情况请在此详细描述工伤事故的经过和您所遭受的伤害情况，包括但不限于：（1）事故发生的时间、地点，工作岗位以及工作内容；（2）工伤事故的具体经过及原因；（3）您所受伤害的部位、性质和程度；（4）就医情况和受伤后的治疗过程。

二、医院诊断和劳动能力鉴定结果请在此概述医院对您的伤害进行的诊断以及劳动能力鉴定委员会对您的伤残进行的评定结果，包括但不限于：（1）医院的诊断结果和治疗方案；（2）劳动能力鉴定委员会对您的伤残程度的评估。

三、工伤赔偿请求及理由请在此明确您对工伤赔偿的请求和理由，包括但不限于：（1）医疗费用：包括住院费、手术费、药物费用、康复费用等；（2）伤残津贴：根据劳动能力鉴定结果，按规定比例支付的伤残津贴；（3）护理费：如您在康复期间需要进行特殊护理，应提供护理费用明细；（4）误工费：包括因工伤造成的工作能力丧失期间的工资损失；（5）一次性补助金：根据您的工伤程度和损失情况，可以向单位申请一次性补助金；（6）其他损失赔偿：如交通费、住宿费等其他因工伤所带来的额外费用。

四、相关证明材料请在此列出您所提交的相关证明材料清单，包括但不限于：（1）工伤事故的证明材料：如工伤事故报告、事故现场照片等；（2）医院的诊断证明、病历记录和治疗费用清单；（3）劳动能力鉴定委员会的评定书；（4）工资单、社保缴费证明等相关收入证明材料；（5）其他证明材料：如护理费用明细、交通费用发票等。

五、申请人签名及日期本人郑重声明，上述内容属实，本人愿意承担相应的法律责任。

工伤赔偿结案申请书尊敬的劳动保障部门：我是XXX公司的XXX，现就我在公司工作期间遭受工伤一事向贵部门申请工伤赔偿结案。

特此向贵部门详细陈述相关情况，并希望能够得到公正、合理的赔偿处理。

一、事故经过我于XXXX年XX月XX日在公司XX车间从事XX岗位工作。

当天下午XX时许，因工作需要，我正在操作一台装载机。

然而，在操作过程中因为设备故障导致机器突然失去控制，无法正常停止。

我当时立即反应并试图刹车，但不幸地被夹在机器和周围环境中，造成我右臂多处骨折并伴有其他严重损伤。

二、工伤认定我在受伤后及时向公司汇报，并得到了公司的支持和帮助。

随后，我根据公司要求向医院进行了全面检查和治疗。

经医院诊断证明，我所遭受的伤害符合工伤的定义和特征，是由工作中的意外事故引起的。

根据工伤保险条例规定，我满足工伤认定的相关条件。

三、伤情评定在诊断过程中，医生对我的伤情进行了详细评估。

根据医生的专业意见，我的伤情被评定为劳动能力丧失XXX%。

这意味着我因工伤而失去了一定的劳动能力，对于我未来的工作和生活都造成了一定的影响。

四、治疗情况根据医生的建议，我进行了一系列必要的手术和康复治疗。

经过长时间的努力，我的伤势已经取得了一定的康复效果。

然而，考虑到我所遭受的伤害较为严重，并且在康复过程中可能还需要继续接受治疗，我希望能够得到相应的赔偿以应对未来的医疗费用和生活需求。

五、赔偿要求基于以上情况，我提出以下赔偿要求：1. 医疗费用：根据相关医疗证明和发票，公司应承担我因工伤需要的全部医疗费用，包括手术费、住院费、药费等。

2. 护理费用：由于伤势较重，我在康复期间需要雇佣护理人员进行照顾和帮助。

公司应承担相关护理费用。

3. 误工费用：因为工伤导致我无法正常工作，公司应按规定支付我因误工造成的经济损失。

4. 伤残赔偿金：根据我的伤势评定和劳动能力丧失程度，公司应给予我相应的伤残赔偿金，以弥补我因工伤而导致的一系列损失。

六、结案申请我诚恳地希望贵部门能够公正、合理地审理我的工伤赔偿申请，确保我能够得到应有的补偿。

工伤赔偿结案申请书尊敬的劳动保障局，我是xxx公司的员工，员工编号为xxx。

我在xxx年xxx月xx日在工作过程中发生了一起工伤事故，导致我的身体受到了严重的伤害。

根据《中华人民共和国劳动法》和相关的劳动保障政策，我特此申请工伤赔偿，并希望您能审批我的工伤赔偿结案申请。

一、事故经过及伤害情况在xxx年xxx月xx日，我在公司从事xxx工作。

当时，由于工作环境不安全和相关设备未经维护，导致我在操作机器时意外受伤。

具体事故经过如下：1. 事故发生的时间和地点：xxx年xxx月xx日，xxx公司，位于xxx地。

2. 事故发生的原因：工作环境不安全，相关设备未经维护导致。

3. 伤害情况：我因此事故受伤严重，具体伤情如下：（详细描述受伤情况，包括身体部位、伤势情况等）二、医疗救治情况及费用支出事故发生后，我立即到xxx医院接受了紧急救治，并在医院住院进行进一步治疗。

以下是相关的医疗救治情况和费用支出的详细说明：1. 医院名称：xxx医院2. 救治过程：在xxx医院住院治疗期间，经过医生和专家的全力救治，我的伤势得到了一定的缓解和恢复。

3. 费用支出：在医院住院治疗期间，我需要支付的医疗费用包括住院费、手术费、药费、检查费等。

总费用为xxx元。

三、工伤认定及损失评估为了确保我的权益得到保障，工伤赔偿需要经过相关部门的认定和损失评估。

以下是工伤认定和损失评估的相关情况描述：1. 工伤认定：根据相关部门的认定，事故被正式认定为工伤，并获得了相关证明文件（附上相关证明文件的复印件）。

2. 损失评估：根据工伤事故的性质和造成的伤害程度，我已经遭受到了身体方面和经济方面的损失。

具体损失包括但不限于：（详细列举各类损失，如残疾补助、误工费、伤残评定等）四、申请工伤赔偿结案为了维护自身权益，我特此申请工伤赔偿的结案。

希望您能尽快审批并给出合理的工伤赔偿金额。

以下是一些必要的材料和文件，以供审批参考：1. 申请人身份证明：身份证复印件、员工编号证明等。