第八章 温毒

第八章温毒一、概述温毒是时毒之病的总称，多发于冬春季节，系感受时毒病邪引起的急性热病。

温毒起病急，在一般温病具有的卫气营血证候变化的基础上，还有局部红肿热痛，甚则溃烂，或外发斑疹的表现。

温毒有一定的传染性的流行性。

温毒之名，最早见于晋代王叔和的《伤寒例》，但最早把温毒作为温病病名的是清代吴鞠通，如《温病条辨》说：“温毒者，诸温夹毒，秽浊太甚也。

”周杓元《温证指归》称为时毒之证，说：“时毒一证，亦由天时厉气，风热郁于少阳、阳明，作时每多耳畔高肿，轻则不热，重则恶寒发热，夹食者胸闷，阖家大小，每每传染……治法亦主清散，甚则兼下。

”温毒包括的病种很多，多以临床特点而命名。

如热毒壅于头面，头面部欣赤肿大的名为大头瘟；初病则咽喉红肿、疼痛糜烂，肌肤丹痧的名为烂喉痧；初病发热，两腮肿大疼痛的名为痄腮。

本文将主要论述大头瘟和烂喉痧的证治。

大头瘟是感受风热时毒所引起的以头面锨赤肿痛为特征的急性外感热病，起病较急，变化较快，初起见憎寒壮热，头面或咽喉肿痛，多发生于冬春两季。

宋以前无大头瘟之名，《素问·至真要大论》所云“少阴司天，客胜……及为丹空格疮疡”，与该病相关；隋·巢元方《诸病源候论，丹毒病诸候和肿病诸候》中所述病证也类似本病。

此外，唐·孙思邈《千金翼方·疮痈卷》所论之丹毒似也包括本病在内。

直到金元时代刘河间《素问病机气宜保命集·大头论》才有大头病之名称，李东垣称之为大头天行。

明·李梃《医学入门》、清·喻嘉言《医门法律》及沈金鳌《幼科释迷》等都明确称之为大头瘟。

吴鞠通《温病条辨》称本病为大头温、虾蟆温，将其归于“温毒”之中。

烂喉痧是感受温热时毒所引起的以咽喉肿痛腐烂、肌肤丹痧密布为特征的急性外感热病，有较强的传染性，易引起流行。

初起邪气直犯肺胃，热毒充斥内外，进而可内陷，主要发生于冬春两季。

烂喉痧病名提出也较晚。

汉·张仲景《金匮要略》描述“阳毒”为病：“面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血”，似与本病类似。

隋·巢元方《诸病源候论·喉心胸痛诸疾》所记有类本病，并将其归于“时气”范围，明确了烂喉痧发病的季节性和传染性特点。

唐·孙思邈《千金翼方》列有“痹”的治疗方药，实包括该病的治法。

清·叶天士《临证指南医案·疫门》记述了治疗以咽痛、痧疹为主症的病案，从此确立了烂喉痧之名。

此后有关本病的专著相继而出，如清·金德鉴著《烂喉丹痧辑要》、夏春农著《疫喉浅论》、陈耕道著《疫痧草》等。

根据温毒的病证特点和发病季节，西医疾病中的颜面丹毒、流行性腮腺炎、化脓性腮腺炎、猩红热，以及艾滋病的某些证类等，都与温毒有相似之处，故对这些疾病或它们某一发展阶段的证候，可以参照温毒进行辨证论治。

二、病因病机素体正气不足，或适逢正气亏虚，感触温毒病邪，是本病发病的内外因素。

冬春气候反常，多生乖戾之气，时毒之邪乘虚而入，壅阻于体表经络，搏结于脏腑气血，则发为本病。

大头瘟的发病为在外感受风热时毒之邪，在内正气不足，尤其是肺胃阴液不足之体，外邪从口鼻吸人，易发为本病。

邪气上受，肺胃之气郁闭，故始见卫气同病，表现为先有短暂的憎寒发热，继则肺胃热毒炽盛，见壮热烦躁，口渴引饮，咽喉肿痛等症。

同时因风热挟毒攻窜于头面而出现头面红肿疼痛，甚则溃烂表现。

本病以邪在肺胃气分为主，很少传人营血，少数内陷营血者，可出现耗血动血的病变。

烂喉痧的发病为在外感受温热时毒病邪，在内气血阴阳失调(特别是阴虚内热的体质)，当具有易感体质的人感受温热时毒病邪后，则易发为本病。

温热时毒较风热时毒致病性强，容易化燥伤阴，且传染性强，易引起流行。

其传播的途径有接触传染和空气传播两种。

邪气自口鼻而入，肺胃首先受邪，肺气不宣则卫气受郁，症见发热恶寒；肺胃热毒上攻咽喉，则咽喉红肿，甚则糜烂；肺胃热毒窜于血络，则肌肤丹痧。

本病以咽喉肿痛糜烂、肌肤丹痧为主要临床特点，病情重者，邪毒从肺胃气分内陷营血，可出现气营(血)两燔的重证，还可内陷厥阴，损伤血络，出现高热、昏迷、动血、丹痧紫黑等危重证候，并进一步发展为内闭外脱证。

陈耕道《疫痧草·辨论疫痧所由来》云：“疫毒直干肺脏，而咽烂气秽，盛者直陷心包，而神昏不救。

”本病后期，邪去正伤，每出现余毒未尽，气液两虚证候。

三、诊断要点1．特殊的临床表现。

大头瘟以发热、头面欣赤肿痛为特征，表现为局部灼热疼痛，皮肤潮红发硬，界限清楚，严重者见黍米样水疱疹，疱疹破损可出现糜烂；烂喉痧以急性发热，咽喉肿痛腐烂，肌肤丹痧密布为特征，可见杨梅状舌(舌红绛起刺如杨梅，气营两燔证中尤明显)。

2．有明显的季节性，多发于冬春二季。

3．有一定的传染性。

烂喉痧传染性较强，并可弓1起流行。

患者有与同类疾病病人的接触史。

4．烂喉痧与白喉、麻疹、药疹的鉴别：(1)白喉亦以喉喉肿痛为特征，但无皮疹，咽喉有白色伪膜。

(2)麻疹的皮疹间有正常皮肤，皮疹渐出，并按发际至头面、至全身的顺序外发；本病发病当天见皮疹，皮疹间无正常皮肤。

(3)药疹有用药史，无典型的烂喉痧临床特征。

四、辨证论治温毒的治疗，重在清泄热毒。

初起离不开疏表透邪，多用辛凉宣泄之品；肺胃气分热炽以清气解毒为主，便秘腑实者加攻下之品；邪入营血治以清营凉血，若成气营(血)两燔之证则清气凉营(血)并举。

温毒后期，热毒虽除，但常现化燥伤阴之候，如午后发热、脉象细数，治应甘寒滋阴养液，调理善后。

由于温毒有局部肿痛、溃烂的特点，所以外治法的使用很有必要，通过局部用药，达到清热解毒、活瘀止痛之效果。

(一)大头瘟证治大头瘟为感受风热时毒所致，对其辨证，首先要辨毒邪郁结局部的表现，即红肿的程度、肿胀的范围、肿核的软硬、所在经络等；其次辨病机的传变，确定病邪的表里进退。

风热毒邪上攻，肺胃蕴热耗阴，是本病发生发展的主要机理，故治疗原则为疏风泄热、解毒消肿，同时配以清热解毒、行瘀止痛之外敷方。

1．毒犯肺卫【证候表现】恶寒发热，无汗或少汗，头痛，全身酸楚，口微渴，头面红肿，咽肿，目赤，舌边红，苔薄黄，脉浮数。

【病机分析】此为风热时毒初犯之证。

邪从皮毛、口鼻而入，在表则卫气受困，见发热、恶寒、身酸楚、无汗或少汗等；在里则肺胃受邪，口渴、咽肿；风邪趋上，挟毒成风热火毒炎上之证，故初起即见头面红肿、目赤，这一点与风热病邪初犯肺卫不同。

舌边红、苔薄黄、脉浮数为邪毒初犯，未至里热壅盛之舌象与脉象。

【治法】清热透表，宣肺泄热。

【方药】银翘散加味。

银翘散(见风温章)银翘散是治疗风温邪在肺卫的主方，《温病条辨》有多种活用法；吴鞠通说：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘；热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦。

”其加味使用法：“渴甚者，加花粉；项肿咽痛者，加马勃，元参；……再不解，或小便短者，加知母、黄芩、栀子之苦寒。

”此外，头面红肿．可加大青叶、蝉衣、白僵蚕加强解毒散结力量；肿核较硬者，加川贝、葱白化痰散结通阳；便秘加瓜蒌化痰降气。

2．毒壅肺胃【证侯表现】恶寒发热，甚则憎寒壮热，心烦口渴，头面欣赤肿痛，咽喉疼痛加剧，舌红苔黄，脉数。

【病机分析】本证是上证的继续发展：风热时毒化火，充斥肺胃，肺气闭郁，表气不开，则恶寒发热可发展为憎寒壮热，继而恶寒罢而热势更高。

热毒炽盛，壅结于头面脉络．则见心烦、头面欣赤肿痛、咽喉肿痛，肺胃津伤则口渴。

舌红苔黄、脉数为里热炽盛之候。

【治法】透卫清热，解毒消肿。

【方药】普济消毒饮(《东垣十书》)，配外用解毒方。

①普济消毒饮(《东垣十书》黄芩二钱(6g)，黄连八分。

(2g)，玄参三钱(9g)，连翘三钱(9g)，板蓝根三钱(9g)，马勃一钱半(4．5g)，牛蒡子三钱(9g)，薄荷一钱(3g)，僵蚕二钱(6g)，桔梗一钱(3g)，升麻八分(2g)，柴胡一钱(3g)，陈皮一钱半(4．5g)，生甘草一钱(3g)。

上药共为粗末，每眼六钱(18g)。

重者八钱(24g)，鲜苇根汤煎，去渣服，约二时一服，重者一时许一服。

现代水煎服，适当增加药量。

本方以芩、连苦寒清火解毒，薄荷、僵蚕、牛蒡、柴胡透泄风热，升麻、连翘、板蓝根清热解毒，桔梗、甘草利咽喉，马勃消肿解毒，玄参咸寒养阴以制邪火，陈皮行壅滞之气。

本方药物皆轻清之品，宣肺透表，清透心肺、头面之邪热，吴鞠通赞其得“轻可去实”之妙。

初起表证显著而里热不甚的，宜去芩、连等苦寒之品，以免引邪入里，或再加荆芥、葛根、防风以加强透表之力。

三四日后，邪热盛而入里，再用芩、连为佳。

若热毒重，出现高热、头面肿痛甚者，加生石膏、知母、黄菊花清热解毒。

兼阳明腑实便秘，可加大黄泻下实热。

清·俞震《古今医案按》说：“泰和二年四月，民多疫病，初觉憎寒壮热，体重，次传头面肿甚，目不能开，上喘，咽喉不利，舌干口燥，俗云大头伤寒，染之多不效。

张县丞患此，医以承气汤加板蓝根下之，稍缓。

翌日其病如故，下之又缓，终莫能愈，渐至危笃。

请东垣视之，乃曰：身半以上，天之气也。

邪热客于心肺之间，上攻头面而为肿，以承气泻胃，是诛伐无过，殊不知适其病所为故。

遂用芩连各五钱，苦寒泻心肺之火；玄参二钱，连翘、板蓝根、马勃、鼠粘子各一钱，苦辛平清火散肿消毒；僵蚕七分清痰利膈；甘草二钱以缓之。

桔梗三分以载之，则诸药浮而不沉；升麻七分升气于右，柴胡五分升气于左，清阳升于高巅，则浊邪不能复居其位。

经曰：‘邪之所凑，其气必虚’，用人参二钱以补虚，再佐陈皮二钱以利其壅滞之气，名普济消毒饮子。

”普济消毒饮子即普济消毒饮，原方有人参无薄荷。

现代可用于治疗颜面丹毒、流行性腮腺炎等病。

②三黄二香散(《温病条辨》)黄连一两(30g)，黄柏一两(30g)，生大黄一两(30g)，乳香五钱(15g)，没药五钱(15g)。

上为极细末，用茶汁调敷或用香油调敷。

3．余毒未尽，肺胃气阴已伤【证候表现】身热已退，或有低热，头面肿痛消失，心烦不寐，口渴欲饮，不欲食或气逆欲呕，口咽干燥，舌干红少津，脉细数无力。

【病机分析】大头瘟后期，邪毒大部分已去，故头面肿痛消失，身热退；余热尚存，则心烦不寐，或有低热不去；肺胃阴液耗伤则见口咽干燥，口渴欲饮；朋耗气亦随之而耗，胃失和降，故不欲食或见气逆而呕。

舌干红少津、脉细数无力为气阴两伤之征。

【治法】清泄余热，益气和胃。

【方药】竹叶石膏汤(见风温章)。

清·汪昂《医方集解》说：“此手太阴足阳明药也。

竹叶、石膏之辛寒以散余热；人参、甘草、麦冬、粳米之甘平以益肺安胃，补虚生津；半夏之辛温以豁痰止呕。

”余邪去，气阴得复则诸症愈。

此属恢复期之治疗。

(二)烂喉痧证治烂喉痧为感受温热时毒所致，传染性强，易引起流行，又名疫喉痧。

临床辨证，重在通过察痧、视喉、观神、切脉辨病势发展的顺逆。

凡丹痧颗粒分明，颜色红活荣润，咽喉溃烂不深，神情清爽，脉数有力，属于顺证；反之，丹痧密布，颜色晦暗，咽喉腐烂深，神迷或昏谵，脉沉细无力，为正不胜邪的逆证。