死亡记录和死亡病例讨论记录的书写要求审批稿

死亡病例讨论记录[记录开始]讨论记录：死亡病例探讨日期：2024年10月15日地点：医院会议室与会人员：-主治医师：李医生-主任医师：王医生-护士长：张护士-医院管理者：赵先生-法医：陈医生-药剂师：刘师傅李医生：感谢各位出席这次死亡病例讨论会议。

我们今天的病例是一名30岁的男性患者，在入院后的第二天突然死亡。

患者的主诉是呕吐、腹痛和高热。

经初步检查，患者有严重的脱水和低血压。

王医生：感谢李医生的介绍。

根据症状，我们首先要考虑急性肠道感染的可能性。

但是，出乎意料的是，患者在短时间内出现了严重的低血压，这种病情进展过快。

张护士：患者在护理过程中，我们注意到患者出现了皮肤发绀和明显的焦虑症状。

尽管我们及时给予了急诊治疗，包括给予液体补充和升压药，但患者的病情没有改善。

陈医生：嗯，患者的病情确实很严重，我已经进行了尸检。

尸检结果显示，患者的胃黏膜有明显的炎症，但并未发现明显的溃疡或出血。

赵先生：那根据尸检结果我们可以排除急性溃疡病导致的死亡了？陈医生：是的，根据目前的尸检结果，急性溃疡病不太可能是患者的死因。

但是，我们还需要进一步的检查来确定确切的死因。

刘师傅：我是医院的药剂师，在患者入院时，他接受了一种非处方镇静药。

这种药物可能会引起呼吸抑制和低血压。

我们要查清楚患者是否有过敏史或者出现了药物不良反应。

王医生：好的，那我们将在尸检基础上进一步检查药物过敏史和药物不良反应。

除此之外，我们还需要进行血液检查来排除其他潜在的疾病，比如感染和内脏损伤等。

李医生：此外，我们还需要查看患者的既往病史和生活习惯，有没有可能导致患者免疫力下降或感染的因素。

王医生：好的，我们将收集更多的相关信息，并进行进一步的检查。

下次会议时，我们可以继续讨论并确定死因。

会议到此结束。

[记录结束]这是一个死亡病例讨论会议的记录，在讨论中医生们对尸检结果进行了初步分析，并提出了进一步的调查方案。

他们怀疑患者的病情可能与急性肠道感染、药物过敏或药物不良反应有关，同时也不排除其他的疾病可能性。

医院死亡病例讨论记录书写要求(2)
医院死亡病例讨论记录的书写要求（二）
为了进一步落实“死亡病例讨论制度”，督促临床科室做好死亡病例的讨论，规范“死亡病例讨论记录” 的书写，以达到及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗技术水平，保障医疗安全，特制定以下要求：
一、死亡病例讨论记录是指在患者死亡后1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

如果涉及纠纷或刑事案件的死亡病例必须在24小时内完成死亡病例讨论及讨论记录，尸检病例待病理报告发送后一周内完成。

二、内容包括：讨论日期、讨论地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见。

讨论意见包括：入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。

要记录每个人的具体发言内容。

三、死亡病例讨论记录的书写内容主要是对患者疾病诊断和病情发展、转归的分析，重点分析死亡的原因和影响因素。

讨论结束后主持人必须进行小结。

四、死亡病例讨论记录完成后，要求记录者签字，主持人必须进行审核签字。

感谢您的阅读！。

会议纪要
会议日期：XXXX年X月X日会议地点：XXX会议室主持人：XXX参与人员：XXX、XXX、XXX、XXX
会议议程：
1.讨论近期发生的死亡病例。

2.分析病例原因，总结经验教训。

3.提出改进措施，提高医疗服务质量。

讨论内容纪要：
●病例介绍：
●病例编号：XXX
●患者姓名：XXX
●病情简述：XXX
●死亡原因：XXX
●原因分析：
●诊断失误：XXX
●治疗措施不当：XXX
●病情恶化时家属沟通不足：XXX
●经验教训：
●提高早期诊断的准确性。

●优化治疗措施，确保治疗效果。

●加强与患者家属的沟通。

●改进措施：
●定期开展病例讨论会，分享经验教训。

●加强医护人员培训，提高医疗水平。

●建立完善的家属沟通机制。

会议总结：本次会议对近期发生的死亡病例进行了深入的讨论和分析，总结了经验教训，提出了具体的改进措施。

希望大家能够认真执行这些措施，提高医疗服务质量，减少类似事件的发生。

主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精 力最多，住院时间最长的疾病诊断。
产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建
其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。 14、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住 院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院 前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的 疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写， 但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断 标准（试行）的通知》（卫医发［2001］2 号）执行。 15、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。 16、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的 物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服 XX 药物/ 毒物等。不可以笼统填写车祸、外伤等。 17、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾 病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术， 胃毕Ⅰ式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可 以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。 18、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 19、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 20、死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。 21、其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原 因而离院的患者。 22、ICD－10：指国际疾病分类第十版。 23、药物过敏：需填写具体的药物名称。 24、HBsAg：乙型肝炎表面抗原。 25、HCV－Ab：丙型肝炎病毒抗体。 26、HIV－Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。 27、输血反应：指输血后一切不适的临床表现。 28、诊断符合情况： 符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似 之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符 合。 不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。 不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法 做出判别。

死亡病例讨论记录书写要求及格式一、死亡病例讨论记录书写要求（一）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

（二）死亡病倒讨论记录的内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。

要记录每一位发言人的具体内容，重点讨论记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项及本病国内外诊治进展等。

（三）每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录,根据病情可简可繁。

（三）另立专页，主持人审阅签名。

二、死亡病例讨论记录格式讨论日期: 死亡病例讨论记录主持人（姓名、专业技术职务）:参加人员（姓名、专业技术职务）：具体讨论意见:主持人小结意见:主持人签名/记录者签名三、死亡病例讨论记录示例2010-3-16 死亡病例讨论记录主持人: 王××主任医师参加人员: 李××副主任医师、张××主治医师、高××住院医师、进修医师、实习医师多名。

讨论意见:高××住院医师(报告病历): 患者女性，67岁，退休工人，因意识不清、呕吐20小时于2010-03-05，16:00点入院。

患者于3月4日晚9点无明显诱因地突发头痛，呈撕裂样，即之意识不清, 恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。

近2年测血压偏高（具体数字不详），未进行治疗。

入院时查体: T37.2℃，P80次/分，R20次/分，BP200/100mmHg，发育正常，营养一般，轻度意识障碍。

皮肤粘膜无黄疸、出血点，浅表淋巴结未及肿大。

头颅外观正常，双眼裂等大，双侧瞳孔3mm，等大，光反射存在，眼底检查未见玻璃体下出血，颈部有抵抗感。

双肺（一），心率80次/分，律齐，心音有力，A2>P2，未闻及杂音。

腹部无异常发现。

脊柱四肢无畸形。

神经系统查体：眼底视乳头边界清，动脉细，反光强。

死亡病例讨论记录书写要求及格式一、死亡病例讨论记录书写要求（一）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

（二）死亡病倒讨论记录的内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。

要记录每一位发言人的具体内容，重点讨论记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项及本病国内外诊治进展等。

（三）每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录,根据病情可简可繁。

（三）另立专页，主持人审阅签名。

二、死亡病例讨论记录格式讨论日期: 死亡病例讨论记录主持人（姓名、专业技术职务）:参加人员（姓名、专业技术职务）：具体讨论意见:主持人小结意见:主持人签名/记录者签名三、死亡病例讨论记录示例2010-3-16 死亡病例讨论记录主持人: 王××主任医师参加人员: 李××副主任医师、张××主治医师、高××住院医师、进修医师、实习医师多名。

讨论意见:高××住院医师(报告病历): 患者女性，67岁，退休工人，因意识不清、呕吐20小时于2010-03-05，16:00点入院。

患者于3月4日晚9点无明显诱因地突发头痛，呈撕裂样，即之意识不清, 恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。

近2年测血压偏高（具体数字不详），未进行治疗。

入院时查体: T37.2℃，P80次/分，R20次/分，BP200/100mmHg，发育正常，营养一般，轻度意识障碍。

皮肤粘膜无黄疸、出血点，浅表淋巴结未及肿大。

头颅外观正常，双眼裂等大，双侧瞳孔3mm，等大，光反射存在，眼底检查未见玻璃体下出血，颈部有抵抗感。

双肺（一），心率80次/分，律齐，心音有力，A2>P2，未闻及杂音。

腹部无异常发现。

脊柱四肢无畸形。

神经系统查体：眼底视乳头边界清，动脉细，反光强。

死亡病历讨论记录姓名：日期：基本资料：姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：出院日期：死亡日期：主治医生：主任医生：主管护士：病情描述：患者入院时主诉XXX，病情发展迅速，经过全面的诊断和治疗，患者症状逐渐加重，最终不幸离世。

以下是对该病例的讨论记录：1. 临床表现和症状：患者入院时主要表现为XXX，随着病情的进展，患者出现了XXX症状，导致身体严重虚弱，日常生活不能自理。

2. 体格检查结果：医生进行了全面的体格检查，发现患者出现了XXX体征，提示XXX疾病的可能性。

3. 辅助检查结果：- 血常规：显示XXX指标异常，提示存在明显的炎症反应。

- 血生化：发现XXX指标升高，提示可能存在器官功能损伤。

- 影像学检查：MRI/CT显示XXX，与患者症状相符。

4. 其他检查和治疗手段：- 细菌培养：结果显示XXX细菌感染，为治疗提供了依据。

- 抗生素治疗：采用了XXX种类的抗生素，但治疗效果不佳。

- 其他治疗手段：XXX治疗被尝试，但对改善患者状况没有明显效果。

5. 多学科讨论：在患者入院期间，医疗团队进行了多学科的讨论，包括主治医生、主任医生、主管护士等。

大家针对患者的病情进行了全面的梳理和讨论，提出了以下意见和建议：- 针对病情的诊断：讨论了患者的临床表现、检查结果和治疗情况，确认了XXX疾病的可能性，并排除了其他潜在诊断。

- 治疗方案：根据患者的病情和病史，医疗团队提出了继续给予XXX治疗的建议，并加强支持治疗和症状缓解措施。

- 支持措施：讨论了提供患者病情沟通、疼痛缓解、心理支持等方面的措施，以提高患者的生活质量。

- 家属沟通：医疗团队强调了与患者家属的有效沟通，及时提供病情解释和治疗建议，以获得支持和合作。

6. 死亡宣告和患者家属安抚：- 死亡宣告：在患者离世后，主治医生立即进行了死亡宣告，并记录了患者的死亡时间及原因。

- 患者家属安抚：医疗团队向患者家属提供了关怀和安慰，解释了患者的病情和治疗过程，并提供了下一步的安排和建议。

死亡病例书写要求
一、死亡病例书写要求
1、死亡病例书写要精确、规范，要精确叙述病情及死因，避免使用模糊语言，所记载的内容应严格实事求是。

2、死亡病例书写要全面，应包括死者的身份证号、姓名、性别、年龄、职业、文化程度、住址、联系电话、病史、临床诊断、临床病程及治疗经过、死亡时间及死亡原因、尸体解剖、死因鉴定等内容。

3、死亡病例书写要准确，书写时要注意细节，把握好死者的身份证号、姓名、性别、年龄、住址等内容，对病史、临床诊断、临床病程及治疗经过要准确细致地写出；对死者的死亡时间及死亡原因要精确描述，并应附上死因鉴定证明材料，以便后续核查。

4、死亡病例书写要有权威性，书写者应有足够的权威性，确保书写的内容真实可靠；书写者应具备足够的专业基础，保证书写的内容科学准确。

5、死亡病例书写需要注意时效性，要及时反映死者的经过，并在合理的时间内完成书写，以免影响死者的家属收到遗产等情况。

二、死亡病例书写的重要性
死亡病例书写是死因鉴定的重要依据，是家属收到遗产的重要凭据。

正确准确、完整有力的死亡病例文书可以为死因鉴定提供科学准确的参考依据，为家属追索遗产提供有力的证据，确保死因鉴定的准确性以及遗产的合法性。

29
4、会议主持人最后对上述发言人的发言内容进 行归纳、总结。就患者的死亡诊断、死亡原因 给予肯定性的表述，对科室在患者住院期间的 诊断、治疗、最后抢救等工作进行客观的评价, 总结成功经验或提出需要改进的地方。最后， 主持人对“死亡病例讨论记录”审查、修改并 签名。
30
5、在一份死亡病历中，对患者的死亡诊断、死 亡原因在死亡记录、病案首页的相关内容必须 与死亡病例讨论主持人的总结发言内容一致。
32
7、科室对每一例死亡病例都必须认真召开死亡 病例讨论会议，都必须有死亡病例讨论记录。 不管是正常死亡还是意外死亡（如住院期间跳 楼的，吊脖子的），或入院不足24小时死亡的 病例，都要进行死亡病例讨论，都要有死亡病 例讨论记录。没有，就是一个重大缺陷，而且 ，你在死亡病例讨论方面的分就没有了。没有 了，就谈不上什么质量。每个科室都要建立《 死亡病例讨论记录本》（请注意啊，是死亡病 例讨论记录本而不是登记本。）
9
科室：心内科 24小时内入院死亡记录 住院号：14066763
姓名：高××
职业：农民
性别：男
入院时间：2014-06-27，09:00
年龄：74岁
死亡时间：2014-06-27，16:40
主诉：咳嗽、咳痰10天，气喘、心悸2天。
现病史：患者10天前因受凉后出现咳嗽、咳吐少许粘白痰，自服 “红霉素”“伤风止咳糖浆”后不见好转。近2天出现气喘、心悸、
27
2、值班护士和护士长的发言可以谈所观察到的 病人临终时的表现，重点是从护理角度谈怎样 配合医师对病人进行治疗和抢救的。总结在对 该患者治疗、抢救过程中的成功经验和需要改 进的地方。
28
3、各级医师的发言主要是围绕死亡诊断、死亡 原因进行分析、阐述。具有高级职称的医师的 发言要体现该患者的主要疾病当前国内外在诊 断治疗方面的最新进展。

死亡记录和死亡病例讨论记录的书写要求
一.死亡记录
病人住院期间因救治无效死亡者，应在死亡后立即完成死亡记录，由经治医师用红墨水笔书写在“死亡记录”专用单上。

其内容与出院记录大致相同，但必须着重记述抢救经过及死亡情况。

其内容包括：（1）一般项目：姓名、性别、年龄、入院科别、死亡科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、死亡时间（注明时、分）、住院天数、入院诊断、死亡诊断、记录时间（注明时、分）。

（2）入院病历摘要。

（3）住院经过摘要。

（4）抢救经过。

（5）最后诊断及死亡原因。

（6）对死亡病例不论诊断明确与否，应努力说服死者家属，作尸体病理解剖，并将尸体检查结果纳入病历中存档。

二.死亡病例讨论记录
凡住院死亡病例应在1周内由科室组织死亡病例讨论，医护和有关人员参加，分析死亡原因，吸取诊断治疗过程中的经验教训，并用蓝黑墨水笔分别记入病历（另立专页，在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”）和死亡病例讨论记录本中。

其内容包括：（1）讨论时间、地点，主持人、参加者的姓名、职务（职称）。

（2）病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、最后诊断（包括尸检和病理诊断）。

（3）参加人员发言纪要。

（4）主持人的总结意见。

死亡患者的门诊病历附在住院病历后一并归档。

如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。

精品word完整版-行业资料分享
死亡病例讨论及记录要求
1、凡死亡病例均应在科内进行讨论，一般要求在患者死亡后一周内完成；特殊病例即使完成；尸检病例待病理报告做出后二周内完成。

2、讨论应由科主任或医疗组组长主持，科室（或医疗组）全体医师（需要时请护士长和责任护士）参加，必要时请医务部人员及分管副院长参加。

3、讨论中应由主管医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因（急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充），本组上级医师（主治医师、主任医师）可酌情补充并做详尽的分析论证。

参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。

4、讨论情况及结论应由经管住院医师详实记录在病历中，讨论主持者须审核、签名。

5、讨论由经管医师负责记录并在《疑难、危重及死亡病例讨论登记本》中如实登记。

6、疑难、危重及死亡病例讨论登记本由科室指派专人妥善保存，不得丢失和破损。

27
2、值班护士和护士长的发言可以谈所观察到的 病人临终时的表现，重点是从护理角度谈怎样 配合医师对病人进行治疗和抢救的。总结在对 该患者治疗、抢救过程中的成功经验和需要改 进的地方。
28
3、各级医师的发言主要是围绕死亡诊断、死亡 原因进行分析、阐述。具有高级职称的医师的 发言要体现该患者的主要疾病当前国内外在诊 断治疗方面的最新进展。
32
7、科室对每一例死亡病例都必须认真召开死亡 病例讨论会议，都必须有死亡病例讨论记录。 不管是正常死亡还是意外死亡（如住院期间跳 楼的，吊脖子的），或入院不足24小时死亡的 病例，都要进行死亡病例讨论，都要有死亡病 例讨论记录。没有，就是一个重大缺陷，而且 ，你在死亡病例讨论方面的分就没有了。没有 了，就谈不上什么质量。每个科室都要建立《 死亡病例讨论记录本》（请注意啊，是死亡病 例讨论记录本而不是登记本。）
25
5、死亡病例讨论记录由住院医师书写，主持人 审查、修改并签名。
6、死亡病例讨论记录要另立专页，置于死亡记 录之后，归档于病案中。
26
（三）对死亡病历和科室召开死亡病例 讨论会议的几点说明和要求
1、在召开死亡病例讨论会议之前，要认真做好参会准 备工作。要复习原有的病历资料，看主要诊断的提出是 否合理，重要的诊断依据（症状、体征、起决定作用的 辅助检查资料）是否充分？病情恶化发生在什么时间？ 有没有诱因？采取了哪些救治措施？效果如何？要查病 程记录，查护理记录，查医嘱、查辅助检查资料。可能 还要有针对性地查阅相关教科书，才可能使一些问题得 到合理的解释。管床医师更应对所有的病历资料要进行 归纳、总结。在汇报病历时应简明扼要地讲述病历的大 致情况，重点讲清病情恶化状况和治疗、抢救过程。对 病人的死亡诊断、死亡原因应该提出自己的看法。

13
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
既往史：脑梗塞病史多年，常年口服“阿司匹 林”等药物治疗，现病情稳定，无脑梗塞后遗 症表现。无“高血压、糖尿病”史，无“肝炎、 结核、伤寒”等传染病病史，无手术、外伤及 输血史，无药物及食物过敏史。
个人史：生于原籍，久居河北，无烟酒等特殊 不良嗜好。
14
左股骨粗隆间 骨折，断成角 明显。（图）
死亡记录和死亡病例 讨论记录
骨科 阿卜杜凯尤木
2019年10月22日 1
十八项核心制度
1.首诊医师负责制度 2.三级医师查房制度 3.疑难病例讨论制度 4.会诊制度 5.急危重患者抢救制度 6.手术分级分类管理制度 7.术前讨论制度 8.死亡病例讨论制度 9.查对制度
10.病例书写与管理制度 11.值班与交接班制度 12.分级护理制度 13.新技术和新项目准入 制度 14.危急值报告制度 15.抗菌药物分级管理制 度 16.手术安全核查制度 17.临床用血审查制度 18.信息安全管理制度
9
科室：心内科 24小时内入院死亡记录 住院号：14066763
姓名：高××
职业：农民
性别：男
入院时间：2014-06-27，09:00
年龄：74岁
死亡时间：2014-06-27，16:40
主诉：咳嗽、咳痰10天，气喘、心悸2天。
现病史：患者10天前因受凉后出现咳嗽、咳吐少许粘白痰，自服 “红霉素”“伤风止咳糖浆”后不见好转。近2天出现气喘、心悸、
2
概述（略）
24h内入院死亡记录书写要求及格式 死亡记录书写要求及格式 死亡病例讨论记录书写要求及格式
3
二、24小时内入院死亡记录书写 要求及格式
4
(一)24小时内入院死亡记录书写要求

死亡记录和死亡病例讨论记录【死亡记录和死亡病例讨论记录】在医学领域中，死亡记录和死亡病例讨论记录是非常重要的文件。

它们记录了患者死亡的相关信息，用于疾病研究、医学教育以及改进医疗系统等方面。

本文将分析死亡记录和死亡病例讨论记录的作用、内容要点和书写格式。

一、死亡记录的作用死亡记录是对患者死亡情况进行全面而准确的记录，其作用主要有以下几点：1. 疾病研究和发现：死亡记录提供了大量病例数据，可供医学研究人员进行分析和研究。

通过对多个死亡记录的比对和总结，可以发现一些疾病的规律和趋势，为新药研发和病例诊断提供参考依据。

2. 医学教育和培训：死亡记录可以作为医学教育的案例，供医学生和医生学习和讨论。

通过学习死亡记录，医学生可以了解疾病的发展和治疗过程，提高自己的医疗技能和决策能力。

3. 医疗质量控制：死亡记录可以作为医疗质量控制的重要参考依据。

通过分析死亡记录中的各项指标和治疗方法，可以评估医疗质量并改进医疗系统。

同时，死亡记录还可以揭示医疗事故和疏漏，为医疗纠纷的调解提供支持。

二、死亡记录的内容要点一份完整的死亡记录应包含以下内容要点：1. 患者信息：包括姓名、年龄、性别、身份证号码等个人信息。

2. 死亡信息：包括死因、死亡时间、死亡地点、死亡证明书编号等。

3. 病史：详细记录患者的病史，包括疾病的发展过程、治疗方法和效果等。

4. 检查结果：记录患者在临床上所进行的各种检查和实验室检测结果。

5. 诊断与治疗：记录医生的诊断和治疗方案，以及治疗效果的评估。

6. 医疗过程：详细记录患者在医院的治疗经过，包括手术、用药、护理措施等。

7. 死亡讨论和总结：对患者的死亡进行讨论和总结，分析可能的原因和改进措施。

三、死亡记录的书写格式为了使死亡记录的内容清晰、易读，有一定的格式要求。

1. 文字排版：选择合适的字体和字号，使内容易于阅读。

不要使用过于花哨的排版方式，保持简洁明了。

2. 段落分隔：根据内容的不同，使用空行将内容分隔成不同的段落，使整篇文章更加清晰。

死亡病历存在问题及书写规范时间：2013年11月19日14：00地点：会议室参加人员：各科主任主持人：许金荣内容：一、死亡记录的书写要求1、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。

死亡记录应另立一页。

2、死亡记录的内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。

（1）入院情况：包括主要症状、体征、有意义的辅助检查结果等。

（2）诊疗经过：住院后病情演变和诊治情况。

重点记录死亡前的病情变化和抢救经过。

参加抢救的医务人员和抢救时在场的家属均应有记录。

（如：参加抢救的医护人员：杨xx副主任医师，张xx住院医师，吴xx主管护师。

抢救时患者爱人等在场，对诊断、治疗无异议，不同意作尸解。

）（3）死亡原因：指致患者死亡的直接原因。

（4）死亡诊断：包括患者死亡前诊断的各种疾病。

二、死亡病例讨论记录书写要求1、死亡病例讨论是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

在患者死亡一周内完成。

2、死亡病例讨论的内容包括讨论日期、主持人及参加人员的姓名，专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等。

要记录每一位发言人的具体内容，重点讨论记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项及本病国内外诊治进展等。

3、每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录，根据病情可简可繁。

4、另立专页，主持人审阅签名。

二、死亡病历存在的问题通过对十月份14例死亡病历的检查，存在问题如下：1、死亡原因和死亡诊断不确切。

如：死亡诊断和死亡原因都是多脏器功能衰竭、恶病质、心脏猝死。

（死亡原因心脏猝死我觉得用心脏骤停更合适）2、死亡讨论不符合要求。

过于简单，不符合死亡病例讨论的格式。

无参加人员的发言记录、无主持人小结等。

3、抢救记录过于简单。

死亡无心电图报告。

死亡病例讨论记录范围及基本要求一、死亡病例讨论范围。

1、突发死亡。

2、死因不明。

3、医疗纠纷。

4、一般死亡。

二、死亡病例讨论流程与要求。

1、讨论时间：一般应在死亡后一周内组织讨论，特殊病例应及时组织讨论，已进行尸检病人待病理报告出来后立即组织讨论。

2、讨论地点：医师办公室（或会议室）。

3、参加人员：院长、医务科、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、护士长。

必要时并召集影像、检验、病理、药师及其他临床科室主任参加。

4、主持人：科主任（主任医师或副主任医师）。

5、讨论内容：（1）分析疾病的诊断。

（2）分析病情发展、治疗措施、转归。

（3）死亡原因及影响因素。

（4）治疗过程中存在的问题和吸取的经验教训。

6、讨论流程及要求：①主持人简要说明病情及讨论目的，宣布讨论开始。

②经治（主管）医生汇报病情：要求简洁、重点突出，包含病情简介、诊治、抢救经过、死亡原因的初步分析、死亡诊断，提出要求讨论的主要内容等。

③各级医师及有关人员按职称由低到高分别发表意见，对病例进行分析。

6、主持人总结：①对诊断及诊断依据的分析和鉴别要涉及“该诊断”国内外的诊治进展。

②诊治经过的分析，如是否符合诊疗常规，是否做到合理检查、合理医疗，疾病的转轨是否是疾病的自然进程，对死亡原因要做出明确的结论。

③该例病人在诊断、治疗中存在的不足或缺陷，应从中吸取的经验和教训。

7、主持人查看死亡讨论记录并签字：①前记填写要全面，包括病人姓名、性别、年龄、住院号、初步诊断、主持人、参加人员（全名+职务或职称）、讨论主题、讨论目的、讨论时间、记录者。

②正文记录按照讨论顺序记录。

③最后主持人在记录者签名前签字。

死
亡
病
例
讨
论
记
录
本
科
年月至年月
死亡病例讨论记录本格式及说明
1、死亡病例讨论由本科科主任（或副主任）或副主任以上技术职称医师主持，全科和相关科室人员参加。

2、要注明参加死亡病例讨论人员的专业技术职称或行政职务。

2、记录要字迹工整、客观，其“死亡日期”与“讨论日期”应记录具体到分钟。

3、“讨论意见”栏医师发言的意见逐一记录清楚，每位医师的发言记录均要求另起一行。

4、最后由主持人总结其讨论意见，主要内容包括：在诊治中的①经验；
②教训；③探讨本疾病的学术观念；④教学等内容。

死亡病
例讨论
应该在
患者死
亡以后
7天内
完成。

科室。