发热病人来访登记表

发热病例（接触者）随访观察表
一、一般情况
被观察者姓名：性别：年龄：
联系电话：开始隔离时间：年月日时分单位（学校）：
详细住址：
二、注意事项
1.尽量避免外出，避免到人群集中的场所；
2.如果是病例，居家和外出治疗需戴口罩；
3.每天上午7时前、下午6时前各测量一次体温，并如实记录体温；
4.如实向单位（学校）报名体温、主要症状、外出情况及治疗等有关情况。

三、解除观察意见（由管辖的医疗单位填写）
医疗单位经办人姓名：医疗单位（盖章）
日期：年月日时分
四、观察内容。

发热患者转运登记表
一、患者信息
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 身份证号码：
5. 联系
二、发热情况
1. 发热日期及时间：
2. 体温：
3. 症状描述：
三、旅行史
1. 最近14天内是否有国内旅行史：
- 是 / 否
2. 最近14天内是否有国外旅行史：
- 是 / 否
3. 如果有国外旅行史，请填写以下信息：
- 目的地国家或地区：
- 具体旅行日期及时间：
四、接触史
1. 最近14天内是否与发热或确诊患者接触：- 是 / 否
2. 如果有接触史，请填写以下信息：
- 接触日期及时间：
- 与患者的关系：
五、健康状况
1. 是否有其他疾病：
- 是 / 否
2. 如果有其他疾病，请填写以下信息：
- 疾病名称：
- 目前病情：
- 正在接受治疗：
六、转运信息
1. 转运日期及时间：
2. 转运起始地点：
3. 转运目的地点：
4. 转运方式（请选择）：
- 小汽车
- 救护车
- 其他，请注明：
七、其他备注
-
请患者及填表人员如实填写以上信息，以便我们提供更好的服务和照顾。

感谢配合！
[备注：本表格仅用于发热患者转运登记，不具备法律效力。

]。