2016年免费孕前优生健康检查工作评估表

免费孕前优生健康检查知情同意书为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。

孕前优生健康检查建议在计划受孕前4-6个月内进行,内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素,有助于夫妇了解双方的健康状况,得到较为全面的健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。

孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。

由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程,还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）的可能,怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健.如果您愿意参加本次检查,请在知情同意书上签名。

您的个人信息将会得到严格保密。

对上述情况,本人完全理解.经认真考虑,本人同意接受免费孕前优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。

夫妇签名：丈夫日期年月日妻子日期年月日服务人员签名：日期年月日编号： 孕前优生健康检查技术服务记录册县级服务机构：黑龙江省依兰县（市、区）乡级服务机构：黑龙江省依兰县（市、区）乡（镇)表1 基础信息丈夫姓名民族出生年月年龄文化程度身份证号码职业 1农民 2工人 3服务业 4经商 5家务 6教师/公务员/职员 7其他户口所在地属黑龙江省哈尔滨市依兰县镇村（居)户口性质 1农业户口(含界定为农村居民者) 2非农业户口妻子姓名民族出生年月年龄文化程度身份证号码职业 1农民 2工人 3服务业 4经商 5家务 6教师/公务员/职员 7其他户口所在地属黑龙江省哈尔滨市依兰县镇村（居）户口性质 1农业户口（含界定为农村居民者） 2非农业户口妻子现住址黑龙江省哈尔滨市依兰县镇村(居)邮编结婚时间联系电话填写日期：年月日医师签名：表2 孕前检查表（妻子）一般情况疾病史是否患有或曾经患过以下疾病（可多选）□否□贫血□高血压□心脏病□糖尿病□癫痫□甲状腺疾病□慢性肾炎□肿瘤□结核□乙型肝炎□淋病/梅毒/衣原体感染等□精神心理疾患等是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等：□无□有,注明具体病名是否有以下妇科疾病（可多选）□否□子宫附件炎症□不孕不育症□其他用药史目前是否服药□否□是，药物名称是否注射过疫苗（可多选）□否□风疹疫苗□乙肝疫苗□其他现用避孕措施或目前终止避孕者原避孕措施□从未采用□宫内节育器□皮下埋植剂□口服避孕药□避孕套□外用药□自然避孕□其他避孕措施持续使用时间: 月目前终止避孕者原避孕措施停用时间年月孕育史初潮年龄岁末次月经年月日月经周期是否规律□否□是（经期天周期天）月经量□多□中□少痛经□无□轻□重是否曾经怀孕□无□有：怀孕次活产次 (足月活产次，早产次）是否有以下不良妊娠结局(可多选)□无□死胎死产次□自然流产次□人工流产次是否分娩过出生缺陷儿（如畸形儿、遗传病、唐氏综合征）□无□是，病种详细情况现有子女数人子女身体状况□健康□疾病，注明具体病名家族史夫妻是否近亲结婚□无□是，请注明何种血缘关系祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史□无□是，请注明何种血缘关系家族成员是否有人患以下疾病（可多选）□无□地中海贫血□白化病□血友病□G6PD缺乏症□先天性心脏病□唐氏综合征□糖尿病□先天性智力低下□听力障碍（10岁以内发生) □视力障碍（10岁以内发生）□新生儿或婴幼儿死亡□其他出生缺陷患者与本人关系饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触是否进食肉、蛋类□否□是是否厌食蔬菜□否□是是否有食用生肉嗜好□否□是是否吸烟□否□是（每天支）是否存在被动吸烟□否□偶尔□经常(平均每天被动吸烟时间: 分钟）是否饮酒□否□偶尔□经常（每天 ml）是否使用可卡因等毒麻药品□否□是（请注明名称 )是否口臭□否□是是否牙龈出血□否□是生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）□否□放射线□高温□噪音□有机溶剂（如新装修、油漆）□密切接触猫狗等家畜、宠物□震动□重金属(铅、汞等）□农药□其他社会心理因素是否感到生活/工作压力□无□很少□有一点□比较大□很大与亲友、同事的关系是否紧张□无□很少□有一点□比较大□很大是否感到经济压力□无□很少□有一点□比较大□很大是否做好怀孕准备□否□是其他（请描述）询问日期：年月日医师签名：体格检查身高cm 体重Kg 体重指数心率次/分血压/ mmHg 精神状态 0正常 1异常（请描述） 智力 0正常 1异常(打√)（□常识□判断□记忆□计算)五官0正常 1异常 特殊体态0正常 1异常特殊面容 0正常 1异常 皮肤毛发 0正常 1异常甲状腺0正常 1异常 肺部0正常 1异常心脏节律是否整齐0 是 1 否 心脏杂音0无1有□肝、脾0未触及 1 触及 四肢脊柱0正常 1异常其他(请描述）检查日期: 年月日医师签名：第二性征 阴毛 0正常 1异常 乳房 0正常 1异常妇科检查 外阴 0未见异常 1异常 阴道 0未见异常 1异常分泌物 0正常 1异常 宫颈 0光滑 1异常子宫□大小 0正常 1大 2小□活动 0好 1差□包块 0无 1有□双侧附件 0未见异常 1异常检查日期：年月日医师签名:临床检验（检验报告附后)白带检查□线索细胞 0阴性 1阳性 9可疑□念珠菌感染 0阴性 1阳性 9可疑□滴虫感染 0阴性 1阳性 9可疑□清洁度 0Ⅰ 1Ⅱ 2Ⅲ 3Ⅳ□胺臭味实验 0阴性 1阳性□PH值 0 〈4.5 1 ≥4。

孕前优生健康检查结果及评估建议告知书一、在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。

建议定期接受健康教育与指导。

1.有准备有计划的怀孕，避免大龄生育。

2.合理营养，控制饮食，科学增补叶酸、碘、铁、钙等营养素及微量元素。

3.积极预防慢性疾病和传染病。

4.谨慎用药，计划受孕期间尽量避免服用药物。

5.避免接触生活及职业环境中的有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、农药等）6.避免密切接触宠物。

7.保持健康生活方式和行为。

8.保持心理健康。

二、在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险意素，建议进一步咨询及查治。

具体发现的建议：1.女方年龄＞35岁：受孕率降低，流产率增加，建议规范孕前及产前检查，怀孕15-20周进行唐氏综合症产前诊断。

2.女方有自然流产史、死胎、死产史、胎儿畸形史：建议再次妊娠前至医疗机构从遗传、感染、免疫、内分泌等方面尽量查找原因，以避免流产的再次发生。

3.男方吸烟、饮酒：建议戒烟、戒酒，减少女方被动吸烟。

4.男、女方体重指数＞28：建议控制体重，控制饮食，调整膳食结构，增加运动量，必要时询问营养师，在专业技术人员的指导下降低体重。

建议女方在体重恢复后再怀孕，如不能凑效，应增加叶酸的补充计量，建议0.8mg/天，孕期注意补充维生素D。

5. 男、女方体重指数＜18.5：建议排除疾病外，增加营养，待体重恢复正常后再考虑怀孕。

6.女方阴道、宫颈急性、慢性炎症：建议暂不怀孕，积极治疗急性炎症之后再考虑怀孕。

7.女方超声检查异常（子宫肌瘤、卵巢囊肿、盆腔积液）：建议定期复查，必要时抗炎治疗或行手术治疗。

8.女方带有宫内节育器：建议女方停用宫内节育器3-6个月后再怀孕。

9.ABO血型不和：女方为O型血，男方为A、B、或者AB型血，有可能引起胎儿和新生儿溶血。

建议怀孕后至医疗机构进行特异性抗体检测以及早预防母婴血型不和而至溶血病的发生。

10.女方Rh阴性：女方为Rh阴性，男方为Rh阳性，容易发生胎儿和新生儿溶血。

免费孕前优生健康检查目标人群基本情况摸底统计表优生知识讲座记录表（第期）填表人（签字）：填表时间：年月日健康教育活动记录表负责人（签字）：填表时间：年月日孕前优生咨询指导要点女方姓名年龄男方姓名年龄家庭住址：省（区、市）县(区) 乡(镇) 村(居委会)联系电话：（逐项打“√”，记录健康指导主要内容）1.女性最佳生育年龄为24-29岁，建议在此阶段怀孕。

推算排卵期，可以增加受孕机会，提高受孕质量。

2.计划怀孕是最有效的提高母儿健康的预防措施。

再次告知准备怀孕夫妇双方应从生理、心理、经济等各方面做好妊娠准备；对于近期无妊娠计划者建议避孕，减少意外妊娠比例。

3.多数情况下，夫妇将会在随后的3-6月内如愿怀孕。

为此从现在开始，注意做到以下几点：（1）健康的饮食对于妊娠极为重要。

食用品种多样、新鲜、卫生的食品有利于为母儿提供生理需要的维生素、矿物质和其他营养素。

肉类、禽蛋类食品要加工熟后才能食用。

（2）叶酸是一种维生素，有助于预防无脑儿、脊柱裂等严重的出生缺陷。

在妇女尚未意识到已经怀孕时，胎儿的神经管就已经形成、关闭。

因此日常饮食中要多食用绿色蔬菜、水果等富含叶酸的食物。

必要时在医师指导下科学补充叶酸。

（3）无论丈夫或妻子，孕前、孕期饮酒、吸烟（包括被动吸烟）都会影响胎儿的正常发育。

因此无论过去有无烟、酒嗜好，但从现在开始到妊娠结束不仅应戒烟、戒酒，还要避免接触“二手烟”。

（4）夫妻双方都应避免接触放射线、高温、铅、汞、苯、农药等有毒有害物质；患病时要到医疗机构治疗，并主动告诉医生正在准备怀孕，可以避免使用可能对妊娠带来不利影响的检查方法或药物。

切忌自我用药。

（5）避免密切接触宠物。

（6）保持适量的运动、充足的睡眠和愉悦的心情，这将有利于受孕和胎儿的健康成长。

4.妇女月经过期5-7天，提示可能怀孕，应及时到计划生育技术服务机构随访，获得早孕健康指导。

5.如果6个月或更长的时间还没怀孕，建议夫妻双方共同接受进一步咨询、检查和治疗。

备注： 一、总分为100分，如有其中一项，针对相应的数值进行减分
二、90-100分内的，建议针对相应的疾病，进行调理或治疗，治疗完后3月后可以准备受孕
80--90分，建议针对相应的疾病，进行调理或治疗，调理完后6个月后可以准备受孕，但孕期需注意观 70-80分，建议先治疗，待治疗调理后6个月--1年后可以准备受孕，整个孕期应定期产检，加强筛查次 60分以下，不建议受孕（双侧输卵管不通可以做ART）
史玛丽妇
分
理或治疗，治疗完后3月后可以准备受孕
治疗，调理完后6个月后可以准备受孕，但孕期需注意观察和筛查疾病
1年后可以准备受孕，整个孕期应定期产检，加强筛查次数并且针对相应的情况处理做ART）
玛丽妇产医院
优生健康风险评估表
年龄： 联系方式： 分值：
□。

附件3国家免费孕前优生项目统计报表填表说明一、填报单位（一）国家免费孕前优生项目统计报表由从事免费孕前优生健康检查的县、乡级服务机构起报。

（二）从事免费孕前优生健康检查的乡级服务机构填写统计报表后报送乡级计生（卫生计生）部门，乡级计生（卫生计生）部门审核汇总后，报送县级人口计生（卫生计生）部门。

（三）从事免费孕前优生健康检查的县级服务机构填写统计报表后报送县级人口计生（卫生计生）部门。

（四）县级人口计生（卫生计生）部门审核汇总后，按月报送地（市）级人口计生（卫生计生）部门。

（五）地（市）级人口计生（卫生计生）部门审核汇总后，按月报送省级人口计生（卫生计生）部门。

（六）省级人口计生（卫生计生）部门审核汇总后，按月报送国家卫生计生委妇幼健康服务司。

二、统计期限和报送时间（一）统计期限：每月1日0时至本月最后一天24时止；（二）报送时间：县级人口计生（卫生计生）部门于每月5日前，将本地区上月统计报表报送地（市）级人口计生委（卫生计生委）；地（市）级人口计生委（卫生计生委）汇总后于每月10日前，将本地区上月统计报表报送省级人口计生委（卫生计生委）；省级人口计生委（卫生计生委）汇总后于每月15日前，将本省上月统计报表报送国家卫生计生委。

三、填报说明（一）表1—国家免费孕前优生项目技术服务工作月统计报表表中“农村夫妇”指符合《财政部国家人口计生委关于印发<国家免费孕前优生健康检查项目试点专项资金管理办法（试行）>的通知》（财教〔2010〕333号,以下简称《通知》）规定，可享受免费孕前优生健康检查服务的农村计划怀孕夫妇，包括流动人口中农村计划怀孕夫妇。

表中“城镇夫妇”指符合当地人口计生（卫生计生）、财政部门规定，由地方财政出资，可享受免费孕前优生健康检查服务的城镇计划怀孕夫妇。

1.“本年度计划怀孕夫妇人数（1）”指上一年10月1日至当年9月30日内本地区计划怀孕夫妇人数。

一对夫妇按2人统计。

2.“检查人数（2）”指统计期限内，在优生健康教育、病史询问、孕前医学检查、咨询指导四项服务，接受其中一项及一项以上服务，并建立孕前优生健康检查技术服务家庭档案的计划怀孕夫妇人数。

孕前优生健康检查表编号检查日期年月日姓名出生日期年月日男方姓名身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□年龄身高厘米体重公斤职业文化程度民族户口所在地属省市区（县）街道（乡）现住址邮编□□□□□□工作单位联系电话既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系统疾病糖尿病、高血压精神病性病癫痫出血五官疾病甲状腺疾病先天或遗传性疾病其他：现病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系统疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫五官疾病（眼、耳、鼻、喉、口腔）甲状腺疾病先天或遗传性疾病其他：手术史：无有生活方式：吸烟：无<3支/周1-4支/日被动吸烟: 无偶尔经常饮酒: 无偶尔少量经常月经史: 初潮年龄岁月经周期天持续时间天量:多中少痛经: 无轻中重末次月经: 年月日孕产史: 无怀孕次足月分娩次死胎次死产次畸形儿次，畸形种类早产次流产次现存子、女人夫妻双方与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病高血压血友病糖尿病其他患者与本人关系是否近亲结婚：是否夫妻双方家族近亲婚配：无父母祖父母外祖父母预防接种史: 无风疹疫苗乙肝疫苗其他：，接种时间：有害环境因素暴露：无放射线高温噪声铅汞农药苯及苯系物密切接触宠物饮食营养：偏食、挑食：无有食用新鲜蔬菜：每餐均有每天1-2餐每天仅食少量其他情况食用新鲜水果：每天一次以上平均每天一次其他情况食用肉类：每天约克现在是否正在食用药物：无有是否增补叶酸或含叶酸的多种维生素：无有运动（劳动）情况：喜好何种运动（是否坚持农田劳动）运动（劳动）状况：每天运动（劳动）不运动（不劳动）每天运动（劳动）时间：<半小时半小时-1小时>1小时运动（劳动）强度：弱一般强社会心理因素：与家庭成员的关系：和睦一般紧张与同事的关系：和睦一般紧张与朋友的关系：和睦一般紧张工作压力：非常大有一定的压力没有任何压力是否做好了怀孕的准备：是否体格检查：血压：/ mmHg精神状态：正常异常特殊体态：无有特殊面容：无有皮肤毛发：正常异常甲状腺：正常异常乳房：正常异常心：率次/分律杂音：无有肺：正常异常肝：未及可及四肢脊柱：正常异常其它：妇科检查：阴毛：正常稀少无生殖器：外阴：阴道：宫颈：子宫：附件：分泌物：本人签名：检查医师签名：辅助检查（粘贴报告单）：基本项目：1、血常规、尿常规2、乙肝五项3、肝肾功4、生殖道分泌物5、梅毒6、妇科B超选择性检查项目：1、胸部X线平片2、生殖内分泌3、宫颈脱落细胞学检查4、性病5、艾滋病6、其他影响妊娠的疾病检查健康指导意见：1．2．3．4．预约再次检查时间：___ _____ ____服务对象签字：医师签字：。