输卵管结扎知情同意书

输卵管结扎手术制度
一、手术适应症
1. 已婚妇女，年龄在35岁以下的男性或非意愿妊娠且无禁忌症者。

2. 无生育要求，但需保留生殖功能的患者。

3. 有医学需要的情况，如输卵管疾病、卵巢囊肿等。

二、手术时间
1. 手术一般选择在妇女月经干净后3-7天进行。

2. 术前需确认患者无发热、急性炎症或严重慢性疾病等。

三、术前准备
1. 完善相关检查：包括血常规、尿常规、肝肾功能、传染病、心电图等。

2. 医生与患者及其家属进行沟通，解释手术方式、效果及可能的风险等，并签署知情同意书。

3. 术前备皮、消毒等。

四、手术过程
1. 手术一般采用腹腔镜或开腹手术方式。

2. 通过手术将输卵管结扎或用特殊的生物胶粘合，以阻断精子和卵子的相遇。

3. 手术完成后，需再次确认输卵管是否已成功结扎。

五、术后处理
1. 患者需在术后住院观察3-7天，并进行必要的检查和药物治疗。

2. 术后需注意防止感染，并避免剧烈运动和性生活。

3. 术后定期随访，以确保患者恢复良好。

六、注意事项
1. 术后如出现严重疼痛、发热、出血等应及时就医。

2. 结扎手术后并非百分百避孕，仍需采取其他避孕措施。

3. 手术后3-6个月内应避免妊娠，如需再次生育，需重新评估生育能力。

4. 术后定期进行妇科检查，以监测盆腔情况。

5. 注意个人卫生，预防感染。

6. 如果未来计划再次生育，应提前咨询医生并进行评估。

7. 注意避孕方法的正确使用和健康教育。

妇科手术知情同意书(模板)妇科手术知情同意书（模板）本知情同意书由患者自愿签署，旨在确保患者对妇科手术的决定有充分的了解和知情同意。

在签署此同意书前，请仔细阅读以下内容。

手术目的及方法在此列出手术的目的（如移除子宫肌瘤、子宫腺肌症等）及具体的手术方法（如开腹手术、腹腔镜手术等）。

手术风险妇科手术有一定的风险，在此列出可能的风险，包括但不限于术后感染、出血、器官损伤等。

请注意，风险程度因手术类型和个人情况而异。

术前准备在手术前，患者需要进行一些准备工作，包括特殊的饮食、禁止服用某些药物等。

请在手术前按照医生的指示进行相应的准备。

麻醉方式妇科手术通常需要进行麻醉，医生将根据患者的病情和手术要求选择适当的麻醉方式，并在此列出可能的麻醉方式（如全身麻醉、局部麻醉等）。

术后护理手术后需要进行一段时间的休养和护理。

在此说明患者需要做哪些特殊的护理工作、需要注意哪些事项等。

其他事项在此列出其他与手术相关的事项，如费用、手术时间等。

知情同意我已经仔细阅读了以上内容，并对妇科手术的目的、方法、风险、术前准备、麻醉方式、术后护理以及其他事项有充分的了解。

我愿意自愿接受该手术，并同意医生进行必要的治疗，承担手术的一切风险和后果。

患者姓名：______________签名：______________日期：______________医生确认医生已向患者充分解释了手术的相关内容并回答了患者的疑问。

医生姓名：______________签名：______________日期：______________注意：此为文档模板，具体内容和格式应根据实际情况进行调整。

- - -知情同意书模板我们将要开展一项〔研究题目〕，因您患有〔疾病名称〕〔或：因您患有〔疾病名称〕并将承受〔治疗名称〕〕，且您的具体情况符合该研究的入组条件，因此，我们想邀请您参加该项研究。

本知情同意书将向您介绍本研究的目的、步骤、获益、风险、不便以及您的权益等，请仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。

当研究者向您说明和讨论知情同意书时，您可以随时提问并让他/她向您解释您不明白的地方。

您可以与家人、朋友以及您的经治大夫讨论之后再做决定。

假设您目前正参加其他临床研究，请务必告知您的研究医生或者研究人员。

本项研究的工程负责人是〔XX，单位〕，研究资助方或研究资金来源是〔名称〕。

假设为多中心研究，请同时列出组长单位。

1.为什么进展这项研究？简要描述本项研究的背景和目的。

〔此局部需由研究者根据工程特点，用通俗易懂的语言作介绍〕结合研究内容，严密围绕对疾病的认识水平/诊断现状/治疗现状等简要介绍研究背景；结合研究背景和研究题目适当解释研究目的。

首次使用的英文缩写前须有中文注释。

对于本研究使用的〔包括对照〕药物、生物制品、诊断试剂、医疗器械，请明确说明哪些是国家食品药品监视管理局已批准上市的，哪些是研究性的〔包括已在国外批准上市，国内尚未批准的进口药；或国外批准上市，国内正在仿制，尚未批准的，都要明确描述〕，如果是药品/生物制品、或医疗器械等，要简单介绍其主要作用〔效果〕、主要副作用。

如果有前期临床试验结果，也可一并简单介绍。

同时还必须对对照产品进展介绍，包括疗效和副作用。

如果您将开展的是有关诊疗技术的研究，例如外科术式或者诊断程序，请明确说明它是研究性的。

2．哪些人将被邀请参加这项研究？简要描述本项研究受试人群的特点，以通俗易懂的语言描述受试者的纳入和排除标准。

3.多少人将参与这项研究？如果是多中心临床研究，请注明研究机构/医疗机构的数目。

本研究共方案招募( )名受试者，其中我中心将招募〔〕名受试者。

4.该研究是怎样进展的？描述研究方法和具体研究步骤，包括研究期限〔包括筛选阶段，试验阶段及随访阶段〕、受试者分组、随机和双盲的设置〔应用通俗语言介绍什么是随机和双盲、随机比例〕、干预措施〔包括分组后每组的给药种类、给药方法；或各组不同的治疗器械、治疗方法。

住站（所）医疗文书首页医疗付费方式□（1.免费 2.医保 3.保险 4.自费 5.其他）第次住站（所）住站（所）号:姓名性别□(1.男2.女)出生年月日年龄婚姻状况□(1.未2已.3离4.丧5.再) 职业出生地省（市）县(区) 民族国籍身份证号工作单位及地址电话邮政编码户口地址邮政编码联系人姓名关系地址电话入站所日期年月日入站所科别病室床转科科别出站所日期年月日出站所科别病室床实际住站所天门(急)诊诊断：入站所时情况:□(1.危 2.急 3.一般）入站所诊断：入站所后确诊日期年月日损伤、中毒的外部因素:过敏药物：（红字） HBsAg□ HCV一Ab□ HIV一Ab（0.未做 1.阴性 2.阳性）诊断符合情况:门诊与出站所□入站所与出站所□术前与术后□临床与病理□ B超与病理□放射与病理□ (0.未做 1.不符合 2.不符合 3基本符合 4.不能肯定) 抢救次成功次血型□(1.A 2.B 3.AB 4.O 5.其它)RH□(1.阴性2.阳性)输血□输液□ (1.有输 2.有反应 3.未输) 出站所方式□(1.常规 2.自动 3.转站)随诊□ (1.是 2.否)随诊期限: 周月年科主任: 主(副)主任医师: 主治医师: 住站所医师:进修医师: 实习医师:病案质量□ (1.甲 2.乙 3.丙)质控医师：质控护士：编码员：年月日尸检：□(1、是 2、否) 手术、治疗、检查、诊断为本站第一例□(1、是 2、否)示教病例□科研病例□(1、是 2、否)输血品种：1.红细胞单位 2.血小板单位 3.血 ml 4.全血 ml 5.其他 ml 病例分型□(1.A 2.B 3.C 4.D)病案质量评定□(1.Ⅰ级 2.Ⅱ级 3. Ⅲ级 4.Ⅳ级 5.Ⅴ级)质控签名：床位护埋西药中成药检查治疗放射麻醉陪护化验输血输氧接生手术其他住站所费用总计：（元）输卵管结扎手术知情同意书经医生介绍，我已了解输卵管结扎是用手术的方法切断（阻断）输卵管，阻止卵子与精子相遇，达到永久性性避孕的目的。

长沙阳光医院子宫输卵管造影/通液检查（手术）知情同意书病人姓名年龄岁科室床号住院/门诊号疾病介绍及治疗建议：医生已告知我病情（初步诊断）：。

需要进行：子宫输卵管造影/通液检查（手术）。

该检查（手术）潜在风险和对策：医生告诉我该手术存在下列风险，但有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我如果我有特殊的问题可与我的医生讨论有关我手术的具体内容。

1.麻醉风险：任何麻醉都有麻醉意外、呕吐/误吸等风险，严重者可危及生命；2.药物可能的毒副作用：如恶心、腹泻等胃肠道反应，肝功能、造血功能异常等；3.若有宫颈瘢痕、宫腔粘连严重，则可能导致检查失败；若出现其他严重的并发症可致检查终止；4.术中可能导致子宫穿孔、宫颈裂伤，必要时需行修补手术；5.术中、术后出现腹痛、阴道出血；6.术后可能出现感染、宫腔粘连、月经紊乱、经量减少、不规则阴道出血、甚至闭经；7.输卵管造影检查应在月经干净后3～7内进行，期间禁止性生活；8.如输卵管造影当月妊娠，为了胎儿安全，应当行人工流产术；9.其他发生率较少的风险尚有：例如：术中因刺激宫颈可致“人流综合征”样反应，严重者可致心动过缓甚至心跳骤停而危及生命；造影剂过敏或误入血管，可致皮疹、呼吸困难、肺动脉栓塞、休克、甚至危及生命；子宫内膜异位、脓性输卵管破裂；其他不常见的风险；10.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，或有吸烟史者，上述风险可能加大，甚至在术中或术后出现相关的病情加重、心脑血管意外、严重者可危及生命。

11.我理解我应提供真实有效的病史资料，否则可能影响手术效果。

特殊风险和主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险，如。

该风险一旦发生，医师会采取积极的应对措施。

患者知情选择1.我的医师已经告知我将要进行的检查（手术）方式，可能发生的并发症和风险，并解答了我关于此次检查（手术）的相关问题；2.我同意在检查（手术）中，医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整；3.我理解我的手术需要多位医生共同进行；4.我并未得到手术百分之百成功的许诺；5.我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

辰溪县红十字会医院手术知情同意书姓名: 性别女年龄岁科别妇科病室6F 床号床住院号一、术前诊断计生女扎二、拟施行手术及麻醉：需要在连硬外麻醉下进行双侧输卵管结扎手术。

三、实行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症1.此手术可能发生的风险、并发症和意外：⑴：麻醉意外危及生命，⑵：术时损伤邻近脏器、如损伤肠管、膀胱、尿道、输尿管等；⑶：术时、术后大出血、必要时输血液制品、可能引起血源性疾病；⑷：术中粘连严重,无法行腹腔镜手术将中转开腹可能⑸：腹腔镜手术可能导致高碳酸血症，皮下、腹膜后血肿、血气栓等。

⑹：术后输卵管复通可能；⑺:.术后伤口感染、坏死、愈合不良、二期缝合，肠粘连、肠梗阻；2.手术麻醉存在的风险（详见《麻醉同意书》）。

3.任何所用药物都可能产生不良反应，包括轻度恶心、皮疹等症状，直至严重的过敏性休克，甚至危及生命。

4.对于患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，或者有吸烟、酗酒史的患者，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.如患者术后不遵医嘱或不配合治疗，可能影响手术效果。

6.其他难以预料的，危及患者生命等意外情况。

我们对以上各项均已了解清楚，同意接受手术治疗，愿意承担因此而带来的各种风险。

并同意：1.手术中发现的情况可能与术前估计有差异，在手术操作中医师可以根据患者的病情征得法定代理人签字同意后，对预定的操作作出调整。

2.授权医师对手术操作切除的病变器官、组织或者标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者或法定代理人签名医师签名与患者本人关系上级医师签名谈话地点年月日时分。

输卵管结扎手术记录表姓名: 年龄：住院号：床号: 绝育指征：末次月经: 年月日, 手术日期年月日术前用药: ，术前血压: / mmHg，脉搏/min 体温℃,血常规出血时间凝血时间尿常规肝功能肾功能HBsAg 抗HIV 抗HCV 梅毒抗体宫颈放癌刮史胸透麻醉方法：麻醉药物: 麻醉剂量: 效果:腹部切口部位:术时检查:输卵管左右卵巢左右子宫取管法:指板法、吊钩法、卵圆钳夹取法、其他：手术方式: 近端包埋法、银夹法、改良潘氏法其他：结扎输卵管部位：左右切除长度: 左cm 右cm输卵管结扎线:左.丝线号,系膜内平行血管：扎、未扎，切除长度cm 右.丝线号,系膜内平行血管：扎、未扎，切除长度cm 手术出血量手术时处理手术时间附加手术特殊情况记录手术者助手手术者手术同意书术中和术后可能发生的并发症:1、膀胱损伤；2、肠管损伤；3、输卵管断裂或系膜血管损伤出血4、子宫损伤；5、出血及血肿；6、感染；7、结扎失败及术后再通再孕8、术后腹痛、腰部不适等“输卵管结扎术后综合症”；9腹部切口不愈合等；10、其它患者或家属意见及签字：日期: 年月日术后注意事项：1、应用抗菌药物，预防感染。

2、术后天换药，术后天拆线。

3、术后休息21天，同时行负压吸宫术者休息1个月。

4、鼓励受术者早期下地活动。

5、保持手术部位清洁卫生，2周内禁止性交，流产后、产后绝育者1个月内不宜房事。

6、休假期内不宜进行体力劳动或剧烈运动。

7、定期随访。

8其它患者或家属签字：日期: 年月日。

我们将要开展一项(研究题目),因您患有(疾病名称)(或:因您患有(疾病名称)并将接受(治疗名称)),且您的具体情况符合该研究的入组条件,因此,我们想邀请您参加该项研究。

本知情同意书将向您介绍本研究的目的、步骤、获益、风险、不便以及您的权益等,请仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。

当研究者向您说明和讨论知情同意书时,您可以随时提问并让他/她向您解释您不明白的地方。

您可以与家人、朋友以及您的经治大夫讨论之后再做决定。

若您目前正参加其他临床研究,请务必告知您的研究医生或者研究人员。

本项研究的项目负责人是(姓名,单位),研究资助方或研究资金来源是(名称)。

若为多中心研究,请同时列出组长单位。

1. 为什么进行这项研究?简要描述本项研究的背景和目的。

(此部分需由研究者根据项目特点,用通俗易懂的语言作介绍)结合研究内容,紧密围绕对疾病的认识水平/诊断现状/治疗现状等简要介绍研究背景; 结合研究背景和研究题目适当解释研究目的。

首次使用的英文缩写前须有中文注释。

对于本研究使用的(包括对照)药物、生物制品、诊断试剂、医疗器械,请明确说明哪些是国家食品药品监督管理局已批准上市的,哪些是研究性的(包括已在国外批准上市,国内尚未批准的进口药;或国外批准上市,国内正在仿制,尚未批准的,都要明确描述),如果是药品/生物制品、或医疗器械等,要简略介绍其主要作用(效果)、主要副作用。

如果有前期临床试验结果,也可一并简单介绍。

同时还必须对对照产品进行介绍,包括疗效和副作用。

如果您将开展的是有关诊疗技术的研究,例如外科术式或者诊断程序,请明确说明它是研究性的。

2.哪些人将被邀请参加这项研究?简要描述本项研究受试人群的特点,以通俗易懂的语言描述受试者的纳入和排除标准。

3. 多少人将参与这项研究?如果是多中心临床研究,请注明研究机构/医疗机构的数目。

本研究共计划招募( )名受试者,其中我中心将招募()名受试者。

4. 该研究是怎样进行的?描述研究方法和具体研究步骤,包括研究期限(包括筛选阶段,试验阶段及随访阶段)、受试者分组、随机和双盲的设置(应用通俗语言介绍什么是随机和双盲、随机比例)、干预措施(包括分组后每组的给药种类、给药方法;或各组不同的治疗器械、治疗方法。

输卵管结扎手术知情同意书经医生介绍，我已了解输卵管结扎是用手术的方法切断（阻断）输卵管，阻止卵子与精子相遇，达到永久性避孕的目的。

通过咨询，我了解到输卵管结扎手术的主要优点是：避孕率高，手术简便、安全可靠，对月经和夫妻性生活无影响。

术中可能会出现：出血、损伤脏器；极少数人会发生手术失败；术后可能出现感染；偶见麻醉意外等情况。

我也知道服务机构将尽最大努力减少以上情况的发生，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务；我和我家属予以理解并会积极配合治疗。

事后我有权按照规定的程序维护我的权利。

根据本人情况，我同意施行输卵管结扎手术。

受术者（或家属）签名：张X X（家属关系：本人）医生签名：谭X X日期：2012年11月15日日期：2012年11月15日高危：（是否√）输卵管结扎手术记录（一）术前记录姓名：张XX年龄：26岁职业：农民就诊日期：2012年11月15 日家庭住址：兴义市乌沙镇云脚村三组电话：1398509XXXX邮编：5624XX主诉：（生育二孩）（无再生育愿望）经后X天，自愿要求行绝育（结扎、女扎）术月经史：初潮年龄：13岁经期：4-5天周期：28天经量：多／中√／少痛经：无√／轻／重末次月经：2012年11月7日婚育史：未婚／已婚√，孕次：2次产次：2次，哺乳：是√／否（2个月）末次分娩日期：2012年9月5日方式：平产现有子女：1男1女引（流）产次数： 0次，末次引（流）产日期：/ 年/ 月 / 日，方法 /避孕史：2009年3月生育一孩后上环，术后无特殊。

2011年4月在本站取出。

既往病史：否认急慢性传染病史及手术外伤史、输血史。

过敏史：“磺胺”过敏史体格检查：体温：36.6℃脉博：84次/分血压：104 / 76 mmHg甲状腺：无肿大心：心率84次/分，律齐，未闻及杂音肺：呼吸音清肝：无肿大脾：无肿大腹部压痛：无其他：无特殊妇科检查：外阴：已婚经产型阴道：光畅，分泌物正常宫颈：光滑,无接触性出血子宫：位置：前位大小：正常质地：中等活动度：好附件：双附件区未扪及包块及增厚，无压痛其他：未发现异常辅助检查：血常规：WBC7.2X109/L N64% L32% B4% HB118g/L尿常规：黄清，蛋白（-）凝血功能：纤维蛋白原(FIb)245mg/dl.凝血酶时间(TT)12.4S.活化部分凝血活酶时间(APTT)26.8S.凝血酶原时间(PT)12.3S妊娠试验：尿HCG阴性白带常规：清洁度Ⅱ，未检出滴虫、假丝酵母菌肝、肾功能：总胆红素12.8umol/L.ALT6U/L.尿素 4.6mmol/l.肌酐78umol/LB超：子宫双附件未见异常其他： ------诊断：适宜输卵管结扎医生签名：谭X X2012年11月15日（二）手术记录姓名：张X X年龄：26 岁床号：3手术日期：2012年11月15日手术时期：系月经周期第/天，哺乳期2月，闭经（是／否√），剖宫产同时、人流、引产、分娩后/天，其他：/术前用药：无麻醉方法：局麻麻醉药（剂量）：2%盐酸利多卡因20ml 效果：佳（好）腹部切口部位：距耻骨联合上缘二横指（3—4cm），切口方式：（横切口√／直切口）术中探查：输卵管：左侧：未见异常右侧：未见异常卵巢：左侧：未见异常右侧：未见异常子宫：前位，表面光滑，正常大小，表面无结节，活动度好，无压痛取管法：指板法√／吊钩法／卵圆钳夹取法，其他： /找管情况：左侧：易√／难（详述）/ 右侧：易√／难（详述） /手术方式：抽芯近端包埋法√／银夹法，其他： /结扎输卵管部位：左侧切除部位：输卵管峡部长度： 1.2 cm 右侧切除部位：输卵管峡部长度： 1.2 cm术中出血量：5ml术中出血处理：钳夹止血附加手术：无术中特殊情况记录：无术后处理：输卵管结扎术后常规护理观察；给予抗生素预防感染。

输卵管通液检查手术同意书
患者姓名: 年龄: 岁门诊（住院）号:
输卵管通液是一种经子宫颈管和宫腔进行检查的方法，主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情况，是一种初步评估输卵管通畅度的简单检查手段。

检查时需要将腔管插入宫腔，因而具有一定的创伤性，不可避免地存在一些风险和并发症。

风险和并发症包括:
1.术中、术后腹痛。

2.术中、术后出血。

3.子宫穿孔、宫颈裂伤，必要时腹腔镜下或开腹行修补术。

4.因宫颈瘢痕、粘连等导致检查失败。

5.由于该项检查本身固有的局限性，检查结果并不能完全反映子宫腔和输卵管的真实情况。

如输卵管的通畅程度和是否两侧均通畅。

6.术后感染、宫腔粘连、经血潴留、疾病复发。

7.其他不可预知的医疗风险。

年月日医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此手术。

本人愿意承担由此带来的项风险。

医师签字: 患者签字: 家属签字: 年月日年月日。

输卵管结扎手术术前记录服务机构名称:春华镇卫生院门诊号：编号：姓名年龄职业初诊日期邮政编码：配偶姓名：住址：联系电话：主诉：月经史：初潮年龄经期/周期经量：痛经：无有末次月经：年月日婚育史：未婚已婚孕次产次末次分娩日期：方式哺乳：是、否引（流）产次数末次引（流）产日期方法：避孕史：（末次避孕方法）避孕失败原因：既往病史：药敏史：禁忌症：无、有（腹部皮肤感染、产时产后感染、盆腔炎等，全身虚弱不能经受手术，如产后出血、贫血、休克、心力衰竭等，严重的神经症等）体格检查：体温℃脉搏次/分血压 / mmHg 心肺妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位大小软硬度活动度附件辅助检查：血常规清洁度滴虫念珠菌妊娠试验其它诊断：处理：备注：医生签名：年月日输卵管结扎知情同意书服务机构名称：春华镇卫生院门诊号：编号：经医生介绍，我已了解女性绝育是用手术的方法切断（阻断）、结扎输卵管，阻止卵子与精子相遇，达到永久性性避的目的。

通过咨询，我了解到女性绝育术的主要优点是：避孕率高，可达99%以上，手术简便、安全可靠，对月经和夫妻性生活无影响。

术中可能会出现：出血、损伤脏器；术后可能出现感染；极少数人会发生手术失败；偶见麻醉意外等情况。

我也也知道医院方将尽量减少以上情况的发生，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。

根据本人情况，我同意进行手术。

受术者（或家属）签名：医师签名：日期年月日日期年月日输卵管结扎手术记录表服务机构名称：春华镇卫生院门诊号：编号：姓名年龄民族床号绝育指征末次月经年月日手术日期：年月日手术前用药术前血压 mmHg 脉搏次/分体温℃麻醉方法麻醉药物麻醉剂量效果腹部切口部位：术时检查：输卵管：左右卵巢：左右子宫：取管法：指板法吊钩法卵圆钳夹取法其他手术方式：近端包埋法银夹法改良普氏法其他结扎输卵管部位：左右切除长度：左 cm 右 cm 输卵管结扎线：左：丝线号系膜内平行血管：扎未扎纵型血管：扎未扎切除长度 cm右：丝线号系膜内平行血管：扎未扎纵型血管：扎未扎切除长度 cm手术出血量：手术时处理：手术时间：手术者助手附加手术：特殊情况记录：手术者：。

输卵管结扎术知情同意书
经过医生的介绍,我已经了解了女性绝育是用手术的方法切断(阻断),结扎输卵管,阻止卵子与精子相遇,达到永久性避孕的目的. 通过咨询,我了解到女性绝育术的主要优点是:避孕率高,可达99%以上,手术简便,安全可靠, 对月经和夫妻性生活无影响.
术中和术后可能发生的并发症:
1、膀胱损伤；
2、肠管损伤；
3、输卵管断裂或系膜血管损伤出血
4、子宫损伤；
5、出血及血肿；
6、感染；
7、结扎失败及术后再通再孕
8、术后腹痛、腰部不适等“输卵管结扎术后综合症”；
9、腹部切口不愈合等；
10、其它
知情同意：我已理解并接受在手术过程中及术后可能会有一些难以预料的情况出现，根据本人情况,我自愿选择手术。

受术者(或家属)签名: 医生签名:
日期: 年月日日期: 年月日。

知情同意书模板我们将要开展一项〔研究题目〕，因您患有〔疾病名称〕〔或：因您患有〔疾病名称〕并将接受〔治疗名称〕〕，且您的具体情况符合该研究的入组条件，因此，我们想邀请您参加该项研究。

本知情同意书将向您介绍本研究的目的、步骤、获益、风险、不便以及您的权益等，请仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。

当研究者向您说明和讨论知情同意书时，您可以随时提问并让他/她向您解释您不明白的地方。

您可以与家人、朋友以及您的经治大夫讨论之后再做决定。

假设您目前正参加其他临床研究，请务必告知您的研究医生或者研究人员。

本项研究的项目负责人是〔，单位〕，研究资助方或研究资金来源是〔名称〕。

假设为多中心研究，请同时列出组长单位。

1. 为什么进行这项研究？简要描述本项研究的背景和目的。

〔此部分需由研究者根据项目特点，用通俗易懂的语言作介绍〕结合研究内容，紧密围绕对疾病的认识水平/诊断现状/治疗现状等简要介绍研究背景；结合研究背景和研究题目适当解释研究目的。

首次使用的英文缩写前须有中文注释。

对于本研究使用的〔包括对照〕药物、生物制品、诊断试剂、医疗器械，请明确说明哪些是国家食品药品监督管理局已批准上市的，哪些是研究性的〔包括已在国外批准上市，国内尚未批准的进口药；或国外批准上市，国内正在仿制，尚未批准的，都要明确描述〕，如果是药品/生物制品、或医疗器械等，要简略介绍其主要作用〔效果〕、主要副作用。

如果有前期临床试验结果，也可一并简单介绍。

同时还必须对对照产品进行介绍，包括疗效和副作用。

如果您将开展的是有关诊疗技术的研究，例如外科术式或者诊断程序，请明确说明它是研究性的。

2．哪些人将被邀请参加这项研究？简要描述本项研究受试人群的特点，以通俗易懂的语言描述受试者的纳入和排除标准。

3. 多少人将参与这项研究？如果是多中心临床研究，请注明研究机构/医疗机构的数目。

本研究共计划招募( )名受试者，其中我中心将招募〔〕名受试者。

4. 该研究是怎样进行的？描述研究方法和具体研究步骤，包括研究期限〔包括筛选阶段，试验阶段及随访阶段〕、受试者分组、随机和双盲的设置〔应用通俗语言介绍什么是随机和双盲、随机比例〕、干预措施〔包括分组后每组的给药种类、给药方法；或各组不同的治疗器械、治疗方法。

妇产科手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受妇产科手术之前，为了确保您对手术的了解和知情同意，我们将向您详细介绍手术的目的、过程、风险和可能的并发症，并征得您的同意。

请您仔细阅读以下内容，并在充分了解并接受手术相关信息后，签署同意书。

手术目的：本次手术的目的是为了解决您目前所面临的妇产科问题，包括但不限于子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等。

手术将通过切除、修复、矫正等方式来改善您的症状和健康状况。

手术过程：手术将在麻醉下进行，您将被安置在手术床上，并由专业医生和护士团队全程监护。

手术具体过程将根据您的具体病情而定，可能包括腹腔镜手术、子宫切除术、子宫内膜刮宫术等。

在手术过程中，我们将尽最大努力保证手术的安全和有效性。

手术风险：尽管我们将采取一切必要的措施来降低手术风险，但仍存在以下可能的风险和并发症：1. 麻醉风险：手术需要使用麻醉药物，可能引发过敏反应、呼吸抑制、心血管问题等。

我们会根据您的身体状况和麻醉师的专业建议，选择最适合您的麻醉方式。

2. 出血和感染：手术过程中可能出现出血和感染的风险。

我们将严格遵守消毒和无菌操作规范，以最大程度减少感染的可能性，并及时处理任何出血情况。

3. 损伤器官：手术可能导致器官损伤，例如膀胱、尿道、肠道等。

我们会尽最大努力避免这种情况的发生，但在极少数情况下，仍无法完全排除此类风险。

4. 不孕症风险：某些手术可能对生育能力产生影响，例如子宫切除术。

在手术前，我们会与您详细讨论手术对生育能力的影响，并在您的同意下进行手术。

5. 其他风险：手术过程中还可能出现其他罕见但严重的并发症，例如血栓形成、尿失禁、术后疼痛等。

我们会在手术前向您进行详细解释，并根据您的具体情况制定相应的预防和处理方案。

同意书：我已经充分了解并理解了上述手术的目的、过程和风险，并已向医生提出了相关问题，获得了满意的答复。

我明白手术的结果可能不尽如人意，但我愿意接受手术，并承担由此可能产生的风险和并发症。

输卵管结扎手术协议书1. 背景输卵管结扎手术是一种常见的绝育手术，通过阻断输卵管，达到避免怀孕的目的。

本协议旨在明确手术的目的、风险和注意事项，确保手术过程的顺利进行，并保障患者的知情权。

2. 目的输卵管结扎手术的目的是永久性避孕。

通过结扎输卵管，可以阻止卵子与精子的结合，从而达到避免妊娠的目的。

3. 手术过程3.1 麻醉手术需要全身麻醉，以确保患者在手术过程中不会感到疼痛或不适。

3.2 术前准备在手术前，医生会对患者进行必要的检查，并解答患者可能存在的疑问。

患者需要空腹，以确保手术过程的安全性。

3.3 手术过程手术中，医生会在脐部进行一个小的切口，然后插入腹腔镜。

通过腹腔镜，医生可以观察到输卵管，并使用特殊器械将输卵管进行结扎。

手术结束后，医生会将腹腔镜和插管取出，然后缝合切口。

3.4 术后护理手术后，患者需要保持休息，避免过度劳累。

医生会对患者进行必要的术后护理指导，以保证伤口的恢复和预防感染。

4. 风险和并发症虽然输卵管结扎手术是一种常见且安全的手术，但仍然存在一定的风险和并发症。

例如：•出血：手术过程中可能发生出血，但一般可以在手术中得到有效控制。

•感染：手术后可能出现感染的风险，患者应密切注意伤口情况，如红肿、渗液或发热等，及时咨询医生。

•输卵管再通：虽然输卵管结扎手术是一种永久性避孕措施，但极少数情况下输卵管可能会再通，导致意外怀孕。

5. 注意事项•永久性避孕：输卵管结扎手术是一种永久性避孕方法，理应在婚姻生活中不再需要怀孕的情况下进行。

•可逆结扎：虽然手术是可逆的，但手术后输卵管再通的成功率较低，不能完全依赖作为逆转避孕的手段。

•心理因素：手术前应咨询心理医生，确保自己已做好心理准备，认同手术的必要性。

6. 签署协议在明确了手术目的、风险和注意事项后，患者和医生需要共同签署该协议，以确保患者已完全理解手术内容并自愿接受手术。

本文以输卵管结扎手术为主题，详细介绍了手术的目的、过程、风险和注意事项。

知情同意书模板我们将要开展一项（研究题目），因您患有（疾病名称）（或：因您患有（疾病名称）并将接受（治疗名称）），且您的具体情况符合该研究的入组条件，因此，我们想邀请您参加该项研究。

本知情同意书将向您介绍本研究的目的、步骤、获益、风险、不便以及您的权益等，请仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。

当研究者向您说明和讨论知情同意书时，您可以随时提问并让他/她向您解释您不明白的地方。

您可以与家人、朋友以及您的经治大夫讨论之后再做决定。

若您目前正参加其他临床研究，请务必告知您的研究医生或者研究人员。

本项研究的项目负责人是（姓名，单位），研究资助方或研究资金来源是（名称）。

若为多中心研究，请同时列出组长单位。

1. 为什么进行这项研究？简要描述本项研究的背景和目的。

（此部分需由研究者根据项目特点，用通俗易懂的语言作介绍）结合研究内容，紧密围绕对疾病的认识水平/诊断现状/治疗现状等简要介绍研究背景；结合研究背景和研究题目适当解释研究目的。

首次使用的英文缩写前须有中文注释。

对于本研究使用的（包括对照）药物、生物制品、诊断试剂、医疗器械，请明确说明哪些是国家食品药品监督管理局已批准上市的，哪些是研究性的（包括已在国外批准上市，国内尚未批准的进口药；或国外批准上市，国内正在仿制，尚未批准的，都要明确描述），如果是药品/生物制品、或医疗器械等，要简略介绍其主要作用（效果）、主要副作用。

如果有前期临床试验结果，也可一并简单介绍。

同时还必须对对照产品进行介绍，包括疗效和副作用。

如果您将开展的是有关诊疗技术的研究，例如外科术式或者诊断程序，请明确说明它是研究性的。

2．哪些人将被邀请参加这项研究？简要描述本项研究受试人群的特点，以通俗易懂的语言描述受试者的纳入和排除标准。

3. 多少人将参与这项研究？如果是多中心临床研究，请注明研究机构/医疗机构的数目。

本研究共计划招募( )名受试者，其中我中心将招募（）名受试者。

4. 该研究是怎样进行的？描述研究方法和具体研究步骤，包括研究期限（包括筛选阶段，试验阶段及随访阶段）、受试者分组、随机和双盲的设置（应用通俗语言介绍什么是随机和双盲、随机比例）、干预措施（包括分组后每组的给药种类、给药方法；或各组不同的治疗器械、治疗方法。