班级家庭经济困难学生认定信息汇总表

附件：2
内蒙古化工职业学院
各班家庭经济困难学生认定结果统计表
系部： 管理工程系 按困难程度排序： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 评议小组全体成员签字：松布日，马国栋，宋英英，王立颖，焦瑞，任建强 学号 1450102009 1450102018 1450102022 1450102005 1450102017 1450102008 1450102007 1450102021 1450102032 1450102035 1360101008 1450102033 1450102039 1450102042 1450102037 1450102002 1450102010 1450102011 1450102025 1450102030 1450102050 1450102029 姓名 邬小燕 安然 王立颖 裴晓娟 王美玲 杜科 宋英英 咸晓燕 任建强 李晓红 性别 民族 女 女 女 女 女 男 女 女 男 女 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 蒙 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 蒙 汉 汉 身份证号码 152723199502117021 150125199512162721 150421199512032725 15252719940511152X 150124199302067623 152722199404116715 152627199406212547 150404199509236923 152527199303012117 15262819950916402X 152129199501052014 152529199412133025 152723199505226928 152801199503190025 150928199411280641 150221199512152021 152801199410293324 152826199510110422 150430199601013020 152326199510206902 152822199506061220 152301199609304046 困难原因（简要） 单亲，有一个弟弟，父亲务农 母亲患有风心病，父亲务农 爷爷患肠癌，父亲患脑梗，母亲务农 俩名大学生，父母务农 父亲曾发生车祸，务农 父亲患有心脏病，务农 俩哥哥未婚，父母务农 俩大学生，母亲生病，父亲务农 年迈老人，父母务农，父亲生病 俩大学生，父母务农 单亲，母亲牧民 俩大学生，父母务农 俩大学生，父亲打工母亲照顾老人 父亲生病，母亲患有高血压 母亲患有颈椎，父亲患有急性咽炎 俩大学生，父母务农 两位年迈老人，母亲患病 父母在外打工 俩大学生，奶奶丧失自理能力 父母务农，母亲患病 母亲无法干重活，奶奶患高血压 收成不好，父母在外打工 班级： 会计电算化1402 班级总人数：55人

3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
家庭经济困难学生认定申请表样板
学校：院系：专业：年级：班级：
基本
情况
姓名
性别
出生年月
籍贯
证件号
家庭
人口
联系方式
家庭
通讯
信息
地址
邮政编码
家长联系方式
家庭
成员
情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康状况
特殊
群体
类型
脱贫家庭学生：□是否；脱贫不稳定家庭学生：□是否；
最低生活保障家庭学生：□是 □否；低保边缘人口：是 □否；特困供养学生：□是□否；孤儿：□是否；事实无人抚养儿童：□是 □否；烈士子女：□是□否；家庭经济困难残疾学生：□是 □否；残疾人子女：是 □否；边缘易致贫家庭学生：□是□否；因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难家庭学生：□是□否。
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。
个人
承诺
承诺内容：
学生本人(或监护人)签字
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。

附表2：
家庭经济困难学生认定表（二级学院用表）
二级学院：专业：年级：班级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生
年月
民 族
身份证号码
政治面貌
籍贯
特殊群体类型
家庭人均
年收入
元
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
注：可另附详细情况说明。
学生签字：年月日
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难□
陈述理由
班级评议小组组长（班主任）签字：
年月日
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济特殊困难 □
D.家庭经济不困难□
认定决定
二级学院意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责签字：
年月日
（加盖部门公章）

姓 名
性别
出生年月
民族
政治面貌
身份证号码
生源地
省(市) 县(市区)
在校联系电话
家庭人均年收入（元）
是否申请生源地助学贷款
学
生
陈
述
申
请
认
定
理
由
我承诺以上所有信息真实有效，如有虚假愿承担法律责任。
学生签字： 年 月 日
注：可另附详细情况说明。
班
级
民
主
评
议
推
荐
档
次
A.家庭经济特别困难 □
推
荐
理
由
评议小组组长签字：
特困供养学生：□是□否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
个人承诺
承诺内容：
附表一
莱芜职业技术学院家庭经济困难学生调查表
学校：院系：专业：年级：班级：
基本情况
姓 名
性 别
出生年月
籍 贯
身份证号 码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；
学生本人(或监护人)签字

济困难学生基本情况调查汇总表（二）
学生数 学校建议减免费用人数 学杂费 代管费 住宿费 补助生活费 备注
全校 注：本表填写对象为因灾、疾病等原因造成家庭经济困难的学生（即第十类对象） 学校： （公章） 填表人： 填表日期： 月 日 校长签名：
中小学家庭经济困难学生基本情况调查汇总表（一）
年级 家庭 经济 福利机 五保供 特困 重点优 特困职 学生数 低保家 构监护 革命烈 困难 残疾 少数民 养的未 残疾人 扶对象 工家庭 学生 庭子女 的未成 士子女 学生 族学生 成年人 子女 子女 子女 总数 年人 各类贫困对象学生数
全校 学校： （公章） 填表人： 填表日期： 月 日 校长签名：

附件一
பைடு நூலகம்
湘南学院家庭经济困难学生201 学年情况汇总表
系（盖章） 序号 姓名 年级 专业 全系学生 学号 人 孤 单 烈士 人均 残 亲 子女 收入 家庭经济一般困难 受灾情况 突发事件 人 家庭经济特别困难 家庭欠 债情况 人 是否 特困
家庭成员疾 家庭失 病情况 业情况
其他情况
填表说明
1、“年级”填写入学年份如“2011”；“孤残、单亲、烈士子女”如有则打“√”，无则不需填写，其他经济状况说明栏项文字要简洁扼要； 2、“是否特困”是指家庭经济特别困难学生，此类学生该栏项打“√”，其余则是经济一般困难学生，此栏不需填写。

专业或班级评议小组成员名单 （不少于本级评定范围人数的10%，学生干部不得超过30%）
序号
1 2 3 4 5 6 7
姓名
性别
职务
联系电话
签字
备注
班级 导师：
年月 日
（2019-2020学年）家庭经济困难学生认定评议记录表（高职用表）
系 （评 议
序号 学号 申请人姓名
年级：
班级：
评议地点：
召集人：
家庭困难及生活表现
认定评议结果
（特别困难、困难、 一般困难、不困难）
由重到轻排序
日常表现 基本情况
备注
1
2
3
4ห้องสมุดไป่ตู้
5
6
7
8
9
10
11
12
班级评议过程描述和记录：
评议结果及班级公示情况描述（公示时间、地点等以及是否有异议，异议处理过程等）：

总表
学部： 序 号 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 第 3 页，共 4 页 学号 班级 姓名 负责人： 性别 籍贯 家庭经济困难主要原因 统计时间： 家庭人 综合测评 上学年获资助 家庭经济困 宿舍类型 口数 平均绩点 情况 难等级
2013年家庭经济困难学生认定汇总表
学部： 序 号 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 学号 班级 姓名 负责人： 性别 籍贯 家庭经济困难主要原因 统计时间： 家庭人 综合测评 上学年获资助 家庭经济困 宿舍类型 口数 平均绩点 情况 难等级
第 4 页，共 4 页
2013年家庭经济困难学生认定汇总表
学部： 序 号 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 第 2 页，共 4 页 学号 班级 姓名 负责人： 性别 籍贯 家庭经济困难主要原因 统计时间： 家庭人 综合测评 上学年获资助 家庭经济困 宿舍类型 口数 平均绩点 情况 难等级
2013年家庭经济困难学生认定汇总表
学部： 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 第 1 页，共 4 页 学号 班级 姓名 负责人： 性别 籍贯 家庭经济困难主要原因 低保户、特困户 统计时间： 家庭人 综合测评 上学年获资助 家庭经济困 宿舍类型 口数 平均绩点 情况 难等级 A.特别困难

是否有数码产品（如电脑、相机等）及所拥有的电脑价格或价值超过5000元非学习必需的消费品
是否有电动车或摩托车等
是否有低保证明、是否办理过脱贫家庭学生、监测户家庭学生等认定手续
是否孤儿、残疾、单亲、烈士子女、是否有突发事件发生
学生本人
签名
宿舍长签名
困难
程度
排序
1
2
3
4
5
备注：（1）请如实填写，本表作为核实学生困难情况并进行认定的基本依据之一。（2）由辅导员、班主任组织本班级评议小组成员对申请者按困难程度进行排序。（3）此表二级学院留存备查。
摆排场请客吃饭；到高档消费场所消费；或有与学生身份不符的消费行Fra bibliotek（月消费额度）
购置、穿戴较高档次服饰情况
（品牌、数量及消费额度）
是否有抽烟、喝酒不良嗜好（月消费额度）
是否有赌博或购买“六合彩”
等行为
平时到校外网吧上网娱乐（不归宿次数、旷课节数）
是否参加非专业必备的汽车驾驶证的培训或考试
移动电话档次及月话费额（移动电话价格）
********学院家庭经济困难学生认定基本信息表
学院： 年级专业班级： 辅导员（班主任）签名：
序号
姓名
宿舍号
家庭人口数
家庭人均年收入
个人月伙食费
家庭住房情况（商品房、单位福利房、自建房、租房、无房、其他）
家中有汽车情况（自用、经营用、无汽车）
购买、使用较高档次护肤品、化妆品等其它日用品情况（品牌及消费额度）

家庭经济困难学生基本情况信息登记表一（只交电子档）
专业班级 学号 姓名 性别 出生年月 民族
金融201002
陈雷 男
金融201002
余银 女
金融201002
钟家超 男
金融201002
刘桥 男
金融201002
马丽 女
金融201002
罗琛琦 男
金融201002
何龙 男
金融201002
郭旗 男
金融201002
家庭经济困难学生基本情况信息登记表一只交电子档专业班级学号姓名性别出生年月民族身份证号政治面貌毕业学校孤残否单亲否烈士子女否家庭住址详细邮政编码联系电话家庭成员因残疾年迈而劳动能力弱情况家庭成员失业情况汉族513029199207226821共青团员1500农村四川省大竹中学长跑63511313550310727洪涝母亲生病母亲因身体不好劳动不便注意
家庭遭受 突发意外
事件
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况
家庭成员失业情况
推荐 档次
母亲生病
母亲因身体不好，劳动不便
无
目前居住地的村社（农村户口）或门牌号（城镇户口）；推荐档次：一般/特困；生源所在地：指入学前高中所在的市、县
减轻家里 ，我真诚 负担 地希望学
毕业学校
个人 特长
孤残否
单亲 否
烈士子女 否
家Hale Waihona Puke 住址（详细）邮政编码联系电话
学生本学年 家庭遭受
已获资助情 自然灾害
况
情况
四川省大竹中学 长跑 否
否
否
四川省达州市大竹县周家镇新胜村12组
635113
13550310727
无
洪涝
共党员、预备党员、共青团员、群众；家庭人均年收入=家庭年总收入/家庭总人口；入学前户口：农村/城镇；毕业学校：X省X市X县（区）X中学；家庭住址：细化到目前居住地的村社（农村户口 底楼）

健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签
章
学生本人
学生家长或监护人
意见：
签章：
学生家庭所在地ห้องสมุดไป่ตู้镇或街道民政部门
意见：
经办人签字：
青岛农业大学学生及家庭情况调查表
学院：年级：专业班级：
学生本人基本情况
姓 名
性别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业学校
个人特长
孤 残
□是□否
单亲
□是 □否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
单位名称（加盖公章）：
年 月 日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话