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营养液的配制和使用过程中应注意的问题：
混合顺序：
1、将微量元素和电解质制剂分别加入氨基酸溶液中。
2、将磷酸盐加入葡萄糖溶液中。
3、将上述两液转入3L 静脉营养输液袋中，如需要，将另外数量的氨基酸和葡萄糖在此步骤加入。
4、将水溶性维生素、脂溶性维生素混合后加入脂肪乳内。
5、将配制好的脂肪乳、维生素混合物移入静脉营养输液袋内。
6、轻轻摇动静脉营养输液袋中的混合物，排气、备用。
配制注意事项：
1、混合顺序非常重要，在最终混合前氨基酸可被加入脂肪乳液或葡萄糖中，以保证氨基酸对乳剂的保护作用，避免乳剂破裂；
2、注意钙和磷不能加入同一配置溶液内，以免产生沉淀，且最后的混合顺序为先磷后钙，保证两者都充分的稀释后最后相互接触。
3、在氨基酸和葡萄糖混合后，确认检查袋无沉淀后再加入脂肪乳剂。
4、混合液中一般不加入其他药物，加入液总量应≥1.5L，混合后葡萄糖的最终浓度为0.0-23%。
5、现配现用，最好在24h内输完，最多不超过48h，如果不立即使用，应将混合物置冰箱4℃下保存。
6、电解质不能直接加入到脂肪乳中，一般控制一价阳离子浓度＜150mmol/L，Mg2+＜3.4mmol/L，Ca2+＜1.7mmol/L，
7、配好后，应在口袋上注明配方组成配制时间、床号及姓名。
使用注意事项：
1、采用同一通路输注TPN和其他治疗液中间要用基液冲洗过渡。
2、输注速度，应在18-20h输完。
3、肠外营养输注时不能在Y管内加入其他药物，以免发生配伍禁忌。
4、使用PVC袋应避光。
全肠外营养液的安全性配制【摘要】目的：为保证全肠外营养液的配制的准确性与营养液的稳定性，杜绝差错和事故的发生，从而使全肠外营养液在使用过程中达到安全有效。
方法：总结一年内我科为全院所配制的肠外营养液的配方，根据经验积累，寻找最佳的配制方法。
结果：tpn配制要严格执行无菌技术操作，严密审核配方，合理掌握各种药物之间的配伍禁忌，保证营养液的安全有效性。
【关键词】肠外营养；配制；安全性【中图分类号】r15 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）06-0530-01全肠外营养（t o t al pa ren t er al nu t ri t io n ，t p n ）[1]，是将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质维生素、微量元素和水分7大营养要素按比例混合，称为全营养混合液（t o t al nu -t rien t adm ix t ur e ，t n a ），为营养不良者、可能产生营养不良、胃肠无功能者提供完全胃肠外营养支持，以维护细胞、组织与器官的功能与代谢，利于患者的康复。
tna有以下的优点：（1）减轻病房护士的护理工作，简化操作，让护士有更多的时间去护理病人。
（2）各种营养成分同时均匀输入，有利于机体营养利用和代谢。
（3）一次性无菌条件下配制，减少营养液的污染机会。
2012年1月到12月我院配制的肠外营养液总数为9862例，使用人次为1216例，涉及的科室34个，通过平时的工作过程中所遇到的一些安全隐患，总结肠外营养液的正确配制和安全有效的保存方法，避免发生差错与安全事故。
1 正确地配制营养液1.1 配制间的要求：pn液配制室由更衣室、摆药室和配制室三部分组成[2]。
所有房间必须经物理和化学措施进行消毒灭菌，配液间达到无菌的环境。
具体做法：每天用含氯消毒剂（氯化磷酸三钠清洗消毒剂）浓度为1%～3%的td溶液，擦拭消毒操作台、摆药台、治疗车、桌面，墙面和地面等。
肠外营养液的配置标准 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】肠外营养液的配置管理标准1、用物准备齐全，洗手、戴口罩。
配置时严格执行无菌技术操作原则。
操作前治疗室要做好消毒、保持清洁、避免人员流动。
2、严格执行“三查八对”：床号、姓名、药名、剂量、浓度时间、用法及药物有效期。
3、严格检查静脉营养输液袋的有效期、外包装、输液袋、输液管道是否密闭，有无破损等。
4、严格核查药物配伍禁忌。
最大程度减少维生素C及其他还原性维生素的氧化反应，在配置完成以后，要排尽营养袋中残存的空气。
5、在加入脂肪乳前，要仔细观察营养液中是否有沉淀或浑浊现象及加入后有无沉淀或浑浊现象，如有此现象禁止使用。
6、已破乳的肠外营养液严禁使用。
7、要注意输液速度（特别是氨基酸、脂肪乳单独使用时），开始15-20滴/分，维持速度35-50滴/分。
8、现用现配，24小时内输完，不用时放入4℃冰箱内保存。
为减少光敏感性维生素的降解，在储存和输注过程中，要注意避光。
9、部位：选择血流速度快，走向直且粗大，远离关节的静脉进行穿刺。
首选上肢与远端，下肢静脉不作为优选，但儿童除外。
应尽可能避免接受放射治疗侧或乳腺切除术等患侧手臂。
配制步骤：1、营养液根据当日医嘱配制。
2、混合顺序：（1）将电解质溶液、微量元素、胰岛素先加入葡萄糖或氨基酸溶液中。
（2）再将磷酸盐加入另一瓶氨基酸溶液中。
（3）将水溶性维生素和脂溶性维生素混合加入脂肪乳中。
（4）将氨基酸、磷酸盐、微量元素混合液加入脂肪乳中。
（5）最后将脂肪乳、维生素混合加入静脉输液袋中（6）轻轻摇动三升袋中的混合物，排气后封闭备用。
（7）电解质不宜直接加入脂肪乳剂中。
（8）避免在肠外营养液中加入其它药物。
注：破乳定义：将脂肪乳加入到全胃肠道营养液中以后，有多种因素可能使脂肪乳的油滴相互融合，粒径增大，继而析出肉眼可见的黄色油滴，发生明显的两相分离，此称为脂肪乳的“破乳”。
附件3.2肠外营养液调配技术操作规范为规范肠外营养液调配操作规程，确保肠外营养成品输液质量，保障患者合理用药，根据相关规章和《静脉用药调配中心建设与管理指南》，制定本规范。
一、基本要求基本操作应按照附件3有关规定执行。
二、混合调配操作规程（一）调配操作前准备工作。
1.按《静脉用药集中调配技术操作规范》规定，启动调配操作间净化系统和水平层流工作台，并确认其处于正常工作状态。
2.个人防护用品：按照附件3有关规定执行。
3.其他物品：一次性静脉营养输液袋、挂钩、网套等。
4.按照操作规程洗手更衣，进入调配操作间，将摆放药品的药车推至水平层流洁净台附近指定位置。
（二）混合调配操作。
按附件3及以下规定操作。
1.调配前校对。
操作人员应按输液标签核对药品名称、规格、数量、有效期和药品包装完好性，检查一次性使用静脉营养输液袋完好性，确认无误后，进行加药混合调配。
2.肠外营养液混合调配操作顺序。
(1)加入药品前，关闭一次性静脉营养输液袋所有输液管夹。
(2)将磷酸盐加入氨基酸或高浓度葡萄糖注射液中。
(3)将其他电解质、微量元素加入葡萄糖注射液或氨基酸注射液内，注意不能与磷酸盐加入同一稀释液中，钙离子和镁离子也不能加入到同一稀释液中。
(4)用脂溶性维生素溶解水溶性维生素后，加入脂肪乳剂中。
如果处方中不含脂肪乳，可将水溶性维生素加入5% 葡萄糖注射液中溶解。
复合维生素，可加入5%葡萄糖注射液或脂肪乳注射液中。
(5)药品加入一次性静脉营养输液袋顺序。
先加入氨基酸或含磷酸盐氨基酸注射液，再加入除脂肪乳注射液之外的其他液体。
加入药液时要不断缓慢按压输液袋，使充分混匀。
待上述注射液全部注入静脉营养输液袋后，及时关闭相应两路输液管夹，防止空气进入或液体流出。
检查一次性静脉营养输液袋内有无浑浊、变色、异物以及沉淀物生成。
(6)最后注入脂肪乳注射液，边加边缓慢轻压袋体，待脂肪乳注射液全部注入一次性静脉营养输液袋后，及时关闭输液管夹，防止空气进入或液体流出。
肠外营养液的配制管理规定为规范本院临床科室肠外营养液分散调配操作规程，根据《静脉用药集中调配质量管理规范》、《静脉用药集中调配操作规程》及临床《肠外与肠内营养》（第2版），制定本规定。
一、全静脉营养又称肠外营养（PN），即从胃肠道外途径供给患者所需的全部营养成分，其所用的营养液称为静脉营养液，即将机体所需的营养要素按一定的比例和速度，以静脉滴注方式，直接输入体内的注射剂。
它可为患者提供足够的热量及人体组织或组织修复所需的必需和非必需氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质、微量元素，使患者在不能进食或高代谢的情况下，仍能维持良好的营养状况，增进自身免疫力，促进伤口愈合，帮助机体渡过危险病程。
二、全静脉营养有单瓶串输与“全合一”营养输注两种给药方式。
鉴于“全合一”营养液有利于代谢、输入均匀、使用方便、可减少污染和避免单独输注可能发生的不良反应和并发症的诸多优点，应积极推广“全合一”营养药物治疗方式。
三、“全合一”营养液的成分包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、维生素以及电解质和微量元素。
四、“全合一”营养液的混合配制应设立专用的配制室，配制过程应在100级层流洁净台上进行。
五、要在洁净、无菌的环境中，由经过无菌和“全合一”营养液调配技术培训和取得资格认证的药学或护理人员按照标准流程配制。
六、为了保证肠外营养混合液中各成分（尤其是脂肪乳剂中的乳糜微粒）的稳定性，避免配制过程中的污染，必须建立与遵循完善的配制规则与程序，包括处方规范化书写与核对，配制环境准备、配制药物准备、配制步骤等。
七、调配标准流程1、首先将不含磷酸盐的电解质、水溶性维生素和微量元素加入到复方氨基酸中，充分混匀，以避免局部浓度过高。
2、将磷酸盐加入到葡萄糖溶液中，并充分振荡混匀。
3、关闭EVA（乙烯乙酸乙酰酯）或PVC（聚氯乙烯）静脉营养输液袋的所有输液管夹，然后分别将输液管连接到葡萄糖溶液和氨基酸溶液中，倒转这两种输液容器，悬挂在水平层流工作台的挂杆上，打开这两根输液管夹，待葡萄糖溶液和氨基酸溶液全部流入静脉营养输液袋后，关闭输液管夹。
经验交流114 2015年14期肠外营养液配制及输注时的安全性问题陈娜邢台医专第二附属医院（邢台市肿瘤治疗中心），河北邢台 054000摘要：近年来，随着医疗科技水平的不断发展，肠外营养液的配制与应用越来越受到医学界的重视，肠外营养液在临床应用也取得了良好的效果。
本研究通过分析明确肠外营养液配制过程中各种药物之间的相互作用，制剂的使用方法，及输注时需要注意的问题。
探讨肠外营养液的配制及输注时的安全性问题。
关键词：肠外营养液；配制；输注；安全性中图分类号：R459.3 文献标识码：A 文章编号：1671-5837(2015)14-0114-01肠外营养（Parenteral nutrition ，简称PN），是由水、电解质、糖类、脂肪、氨基酸、维生素、微量元素等成分组成。
根据患者病情的需要可适当的加入抗生素、胰岛素等药物，以达到治疗的目的。
当患者不适宜通过胃肠道供给营养时，需要采用肠外营养的方式。
从上个世纪60年代肠外营养应用于临床以来，越来越受到人们的关注和重视。
但是，肠外营养液在配制及输注时的安全性还存在诸多问题。
肠外营养液大都由人工配制，我院由ICU护士专门配制，存在潜在污染及药物配伍禁忌等问题。
输注时制剂高渗状态、静脉感染、代谢紊乱等问题也时有出现，这要求我们必须引起足够的重视，才能保证患者的安全[1]。
1 肠外营养液的配制1.1 肠外营养液的组成根据成人基础代谢要求，每天补充热量105 kJ/kg，氨基酸0.8 ～ 1.0 g/kg，脂肪乳 1 ～ 1.5 g/kg, 每天约需4.5 g NaCl 及多种维生素和微量元素等[2]。
成人每天常规用量为20%的脂肪乳500mL,复方氨基酸1000mL，10%葡萄糖注射液1000mL，安美达、水乐维他各10mL，门冬氨酸钾镁30mL。
除此之外，患者还需要适当补充蛋白质、血浆等。
还要根据患者的病情和疗效，调整肠外营养液的营养组成。
1.2 肠外营养液的配制方法及步骤为了保证不出现配制过程中便于观察液体情况，避免出现成分之间相互反应，要遵循以下原则：磷酸盐类要加入到葡萄糖溶液中；电解质及微量元素加入氨基酸溶液中；维生素加入到脂肪乳当中，顺序从无色到有色；将维生素和脂肪乳的混合液移入3L袋中，排出气体后将液体混匀，贴标签并注明配方组成、科室、床号、姓名、性别、年龄、配置时间、有效期等[3]。
肠外营养液(TPN)的配置及临床应用一、TPN的定义即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质。
二、TPN的适应症及禁忌症1、适应症：（1）胃肠道梗阻；（2）胃肠道吸收功能障碍；（3）重症胰腺炎；（4）高分解代谢状态:大面积烧伤、严重复合伤、感染等；（5）严重营养不良的肿瘤病人。
2、禁忌症：(1)胃肠道功能正常，适应肠内营养。
(2)心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
(3)需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。
(4)不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人三、TPN的处方组成TPN处方主要包含糖类、脂肪、氨基酸、维生素、电解质及微量元素等成分，此外可根据病情需要加入胰岛素等药物。
通常情况TPN的处方总液量为1.5L-2.5L。
1.糖类：是主要热能来源，每克葡萄糖代谢可产热量4.1Kcal。
TPN处方中葡萄糖含量为5％-25％。
对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素，一般用量为4-8克糖比1个单位胰岛素。
2.脂肪：脂肪乳一般浓度为10％、20％，每克可产热量9.3Kcal，且可帮助脂溶性维生素的吸收。
3.氨基酸:人体所需氨基酸可分为必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸三类。
为使人体保持正氮平衡．所输氨基酸输液中必须含有各一定比例的复方制剂，即非必需氨基酸与必需氨基酸总氮盈之比为2：l或3：1。
4. 维生素：在体内作为辅酶或辅基的组成成分参于代谢过程，使机体各有关生化反应能正常进行。
分脂溶性和水溶性两大类。
现在常用于TPN的多数为复合维生素制剂。
5. 电解质：最常使用的有10％KCl和10％NaCl。
成人每天的输入量分别为Na+40~160 mmol。
K+60~100mmol。
6. 微量元素:长期TPN支持的患者可因微量元素的摄入不足而导致机体不适。
现在使用的一般为多种微量元素的复合制剂。
四、TPN的配置(一) 配制前准备：1、与药品有关的准备及检查(1)根据医嘱单准备所需药品；(2)检查药物的有效期，有无浑浊、变质、沉淀、松裂等，核对营养配方，包括床号、姓名、年龄、性别等；(3)检查“三升袋”的效期、消毒时间、有无漏气等。
胃肠外营养液输液注意什么胃肠外营养液输液是指通过注射将营养液注入血管系统，绕过胃肠道直接提供营养。
它通常用于无法经口摄取食物或肠道无法吸收充分的患者，以满足其营养需求。
以下是胃肠外营养液输液需要注意的几个方面：1. 适应症与禁忌症：胃肠外营养液输液适用于消化系统功能严重障碍、胃肠减压、呕吐、高度肠梗阻等情况。
禁忌症包括严重水电解质紊乱、高渗性昏迷、急性腹膜炎等。
2. 营养液的选择：根据患者的具体情况，选择合适的营养液成分。
常用的营养液分为全能型和特殊型两类。
全能型营养液能提供大部分患者的基本营养需求，特殊型营养液适用于有特殊营养需求或病情的患者。
选择营养液时应根据患者的年龄、病情、营养需求等因素综合考虑。
3. 输液速度的控制：营养液输注时应遵循逐渐增加输液速率的原则，以减少不适和并发症的发生。
通常开始时的输液速度较慢，稍后逐渐增加。
输液速率的增加一般在每小时10-20毫升的范围内，具体根据患者的耐受情况及监测指标来确定。
4. 输液管路的选择与管理：胃肠外营养液输注通常选择中心静脉通路，以减少静脉炎、局部反应及静脉血栓的发生。
对静脉通路需要定期检查，如每天观察局部的温度、肿胀、红斑等变化，并及时更换输液连接器和输液器，规范静脉穿刺部位的护理。
5. 监测及并发症的处理：输液过程中，要密切观察患者的生命体征、血压、血氧饱和度、呼吸频率等指标。
监测主要针对肝功能、电解质水平、肌肉蛋白质分解产物等指标，及时调整营养液的成分或输液速度。
并发症方面，应注意感染、局部血栓形成、过敏反应、肺栓塞等并发症的预防和处理。
6. 逐步过渡至胃肠道摄取：在患者病情改善或肠功能逐渐恢复后，可以逐渐将胃肠外营养转为口服或肠内营养，以刺激胃肠道的功能，促进胃肠的自主功能恢复。
总之，胃肠外营养液输液在患者营养支持中起着重要作用，但需要注意适应症与禁忌症的判断、选择合适的营养液、控制输液速度、管理输液管路、监测及处理并发症，并逐渐过渡至胃肠道摄取。
第7卷 第2期肠外与肠内营养Vol.7 N o.2 2000年4月Parenteral&Enteral N utrition Apr.2000肠外营养液配制及输注时的安全性问题舒志军1, 黎介寿2(1.上海市中西医结合医院普外科,上海200082;2.南京军区南京总医院解放军普通外科研究所,江苏南京210002)关键词: 肠外营养液; 安全性中图分类号: R459.3 文献标识码: B 文章编号: 1007-810X(2000)02-0116-030 引 言自从60年代后期将全肠外营养应用于临床以来,营养支持的意义已越来越明显,作用越来越重要,应用的领域也越来越广。
实际上,现时的营养支持的概念已经不仅仅是对饥饿者提供营养物质,更重要的是对应激和危重病人提供营养底物,以保障主要脏器的结构和功能。
营养配方正在不断完善,越来越多的药理性营养底物也在不断开发。
但是,应当注意到肠外营养(PN)的应用中也的确带来不少问题,诸如高渗状态、代谢紊乱、腔静脉导管感染及医疗费用增加等;肠道粘膜屏障结构和功能受损,致使肠源性细菌移位增加也与较长期的PN有关;更为严重的是,已有数例应用PN导致急性死亡的报道,必须引起我们的高度重视。
为此,美国ASPEN及FDA近期专门制定安全应用指南,以强调临床应用PN的安全性[1]。
本文拟就肠外营养液配制及输注时的安全性问题和严重并发症,列举作者单位和文献报告的病例资料,并探讨预防方法。
1 病例资料1.1 PN致急性肺栓塞例1 病儿男,1989年5月生,1993-09-19入院,1993-11-05死亡。
病儿于1993-08-31下午突发腹痛伴呕吐,在外院予抗炎、对症处理后好转,9月初症状又复发,于9月4日诊断为肠梗阻施行手术。
术中查实为小肠憩室炎伴部分肠管坏死,行憩室及部分肠段切除,9月8日因再发肠梗阻而行回肠造口术。
9月17日又出现腹痛、腹胀而转入南京军区南京总医院。
入院时消瘦,精神差,体重13.5 kg,体温36.9℃,脉搏130次/min,呼吸21次/min,血压14/9kPa,经纠正水、电解质失调,稳定全身情况后,于9月21日行腔静脉置管,逐日递增行PN 治疗。
每天供氮0.30～0.35g/kg,供热量251.0～292.9kJ/kg,糖脂比6∶4。
至1993-10-14出现寒战、高热,体温40.7℃,脉搏150次/min,导管口周围有少许脓性分泌物,拟诊为感染即拔除导管,血培养获亲水气单胞菌。
于10月16日在基础麻醉下再 收稿日期: 1999-06-01; 修订日期: 1999-12-17作者简介: 舒志军(1957-),男,浙江宁波人,副主任医师,医学博士,从事普通外科专业。
[9] Ang SD.Paren teral infus ion w ith an admixture of amin oacids,dextrose,and fat emuls ion solution:com patibility andclinical s afety[J].JPEN,1987,11:23.[10] Bru nban W R.Simplified intravenous n utrition using in-tralipid-b as ed mixtures in patients w ith s eriou s gastroin-testinal diseas e[J].Postgard M ed,1983,59:360.[11] O Keefe S JD.Total parenteral n utrition w ith th e3-liter bag:effect of fat emu lsion on amin o acid kinetics and nitrogenbalance in patients w ith intestinal fistulae[J].H um NutrClin Nu tr,1984,38C:375.[12] Grimb le GK.Adminis tration of fat em uls ion s w ith nutritionalmixtur es from th e3-liter delivery sys tem in total pareteralnutrition[J].JPEN,1985,9:456.[13] 黄德骧.全营养混合液(T NA)在肠外营养的应用[J].营养学报,1989,11:97.・116・行置管,并继续PN治疗。
10天后始进流质,PN与EN相结合,病儿营养状态及全身情况明显好转,无肺部感染,X线胸片正常,等待行回肠造口还纳术。
1993-11-05下午19:00左右,病儿突诉颈后部疼痛,检查病儿精神较差,口唇较暗,意识清楚,心率160次/min,两肺呼吸音清。
吸氧,5min后诉腹痛,呕吐200ml,口唇、四肢、肠造口等处呈暗紫色,虽经积极抢救,病儿紫绀仍继续加重,终于19:45呼吸停止,19:50心跳停止。
死亡原因诊断为PN并发急性肺栓塞。
例2[2] 31岁黑人女性,因胎盘滞留出血行剖腹子宫切除术、左侧输卵管及卵巢切除术后盆腔广泛粘连入院。
经查有右侧附件慢性炎症,即行右侧附件及阑尾切除术。
由于营养不良,通过外周静脉给予肠外营养(标准TNA配方,125ml/h,4天),至第4袋TNA输入21h后,病人突然出现轻度点头呼吸,接着呼吸困难、胸痛、晕厥及抽搐,很快出现心跳骤停。
经采取各种措施抢救无效死亡。
临床诊断为严重肺栓塞。
尸体解剖检查示双侧胸腔内血性、浆液性积液,肺淤血,并有200ml心包积液;光镜下见肺内毛细血管及小动脉大量栓子,心、肾、肝、脾等器官未见栓塞。
例3[2] 37岁黑人女性,因右侧腹疼痛、厌食及消瘦3周入院,体检发现右下腹包块,发热,白细胞计数升高,CT检查示右下腹蜂窝织炎,诊断阑尾脓肿,行抗生素治疗。
因为营养状态欠佳,即使用周围静脉作PN治疗,输注标准T NA,100ml/h。
16h 后,病人出现呼吸困难、心动过速、低氧血症。
怀疑急性肺栓塞使用肝素溶栓治疗。
紧接着病人出现严重低氧血症及呼吸困难,行气管插管并吸入100%氧, 10min后心跳骤停,心肺复苏效果不佳。
经食管心脏超声显示右心室、肺动脉明显扩张,急性肺动脉高压。
抢救2.5h无效,死于急性肺栓塞。
尸体解剖检查除有腹部炎症改变外,有两侧肺淤血、胸腔积液。
组织切片检查示小动脉及毛细血管内大量栓子,呈嗜碱性或双嗜性,无双折射,与例2所见相同,肺部可见点状出血灶。
1.2 营养物配方不正确或配制、输注中操作不当 第1例为儿童,接受家庭肠外营养,医师处方中要求加入“300ml o f50%dex tr ose”,配制中,药剂师误认为50%糖为最终浓度,病儿在连续输注2天高糖后死亡[3]。
另2例死亡者为婴儿,在第1例“1袋50%葡萄糖,1袋无菌水”被误配成“两袋50%葡萄糖”,第2例婴儿死亡是由于误把“1.75%葡萄糖”配成“17.5%葡萄糖”。
另1例由于在输入液中未加入糖而致婴儿不可逆性脑损害[1]。
1995年报道有1例接受PN的小儿,医师要求加入“葡聚糖铁1m l”,意指加入已稀释的1mg/ml (通常由50mg/ml制剂稀释而来)中间液,结果药剂人员在配制时加入未稀释液1m l,使浓度增大了50倍,导致病儿出现严重的高铁血症及肝损害[1]。
1.3 感染风险 在美国有因输入受细菌污染的营养液而致4例出现严重感染症状,并导致2例死亡的报道[4]。
即便输入液无污染,但导管相关性感染(CRS)的发生率为2%～33%,美国疾病控制中心报告应用TPN2078例,CRS为17%。
由于 高浓度的营养液对细菌生长有利; 需要营养支持的病人往往有免疫力下降,且其体内常有感染灶; PN 期间肠道结构受损,肠道屏障功能受影响,发生细菌移位; 腔静脉导管沟通体表,且其静脉腔内尖端常有小栓子或膜状结构附着,是细菌定居的部位。
1.4 拔管时的意外 一般说来经过营养支持,病人的营养状态得到改善,逐步脱离PN并最终拔管是件好事,但也有因拔除中心静脉导管而致死亡的病例。
文献中有5例报道,2例经颈内静脉、2例经锁骨下静脉,1例不明。
置管时间分别为3、5、7、14、15天,空气栓塞发生在拔管后10m in、15min、30min、60m in(1例不明),3例死亡[5]。
现将其中1例介绍如下:62岁女性,血管外科术后15天,采取半卧位,拔除经右颈内静脉放置的腔静脉导管,拔管后无不适,当医师取敷料欲加压覆盖时,病人突然坐起,随着管口空气哨鸣音的出现,病人立即出现窦性心动过速、血压下降、意识丧失,心脏听诊示心腔内气血混合的吱嘎音,两肺无异常。
经采取左卧位及T ren-delenburg体位,病人血压回升,神志渐恢复,48h 后恢复正常。
2 讨 论2.1 营养组分的稳定性及相溶性问题 首先,某些氨基酸如色氨酸的氧化,会使氨基酸液变色而导致不良反应,故应当避光保存或在使用前方打开包装箱。
其次,加入到TN A的维生素究竟有多少输入病人体内前已降解尚不被了解。
在缺少体内贮备或长期行PN支持的病人,这个问题已表现得明朗,如有病人接受家庭PN时每周由药房配制一次即7袋T NA,尽管加入了足够的维生素,但由于放置时间过长,6个月后病人出现夜盲症。
维生素C在T NA 中过久会产生草酸钙沉淀。
最好的预防方法就是现配现用,或经另外静脉通道输入。
再次,T NA中大量二价离子的加入会降低脂肪乳剂中脂肪颗粒的表・117・ 第2期 舒志军等 肠外营养液配制及输注时的安全性问题面电荷,使之融合成大颗粒。
对T NA中脂肪颗粒的破坏能力,三价离子(如铁)>二价离子(如钙)>单价离子(如钠)[1]。
大量高价的钙磷离子会形成颗粒沉淀,而这种沉淀在T NA中是不易被发现的。
磷酸氢钙(CaHPO3)及氯化钙的沉淀可能性远大于葡萄糖酸钙。
最后,遵循正确的加入电解质的次序是十分重要的,要求在配制T NA早期即加入磷制剂,在配液将要结束即已达到最大容量时加入钙制剂。
对需要补充碱制剂以纠正酸中毒的病人,尽量避免在TN A中应用碳酸氢钠,主要是为防止不溶性碳酸钙的形成。
2.2 关于过滤装置 输液系统中过滤装置的重要性已受到肯定,因它可以防止颗粒、气体、微生物等进入人体。
在输液系统中难免存在颗粒物质,不同大小、不同成分的颗粒进入人体,会滞留在不同口径的血管中,从而引起肺、肾髓质、脑、脾、肝等脏器的梗死。
5～20 m的颗粒就有致肺栓塞的危险[6]。
经外周静脉输注TNA时,应用过滤器可预防或延缓静脉炎的发生[7]。
预防析出的微沉淀物或结晶体进入体内是过滤的另一作用,微沉淀物的形成与离子浓度、pH值及环境温度有关。
