第２８卷第４期 ２０１５年６月 当代临床医刊 ・１４４９・
Ｖ０１．２８ ＮＯ．３
Ｊｕｎ．２０１５
［文章编号］２０９５－－９５５９（２０１５）０３—１４４９—０１
肺部真菌病治疗的药物选择
荣天畅
（黑龙江省佳木斯市结核病防治所１５４００４）
［中图分类号］Ｒ５６３．１ ９ ［文献标识码］Ｂ ［学科分类代码］３２０．２４１５
近年来，深部真菌感染的发病率逐年增加。真性致病
菌主要引起外源性感染，侵犯免疫功能正常者。常呈地域 性分布。条件致病性真菌感染多为内源性感染，与机体抵
抗力降低，菌群失调密切相关。常发生于长期应用广谱抗
生素、激素、免疫抑制剂、化疗药物和放疗后。
ｌ 常见的肺真菌感染
包括肺念珠菌病、肺曲霉病、肺隐球菌病等。
１．１肺念珠菌病常为血源性播散性全身念珠菌病的一部
分，在重症监护病房中长期机械通气的患者约有１／３呼吸 道有念珠菌定植，通常不需要抗真菌治疗。预防念珠菌病
主要是去除诱因和提高患者的免疫力。两性霉素Ｂ是首
选药物，不能耐受的可应用脂类制剂。氟康唑有很好的疗
效。伏立康唑对耐氟康唑的念珠菌疗效好。
１．２肺曲霉病变态反应型支气管肺曲霉病：主要是抗变态
反应，不一定应用抗真菌药物。可给予皮质激素辅以伊曲
康唑取得成功疗效。肺曲霉球手术切除是惟一理想的治
疗方法。侵袭性肺曲霉病：两性霉素Ｂ为首选，不能耐受
者可选用两性霉素脂制剂。伊曲康唑是治疗曲霉病的理
想药物，卡泊芬净用于经其他药物治疗无效或不能耐受两
性霉素Ｂ患者。慢性坏死性肺曲霉病：伊曲康唑作为
首选。
１．３肺隐球菌病在免疫功能正常者，孤立的肺隐球菌病如
无症状无需治疗，密切观察约１／３的患者可自愈。病灶局
限的可考虑手术切除。免疫低下患者、合并中枢神经系统
隐球菌病或播散性隐球菌病患者首选两性霉素Ｂ，５～氟胞
嘧啶，病情好转后改为氟康唑。病情轻者可选用氟康唑。
难治性肺隐球菌病可选用伏立康唑。
１．４肺毛霉菌病首选两性霉素Ｂ，可合用５～氟胞嘧啶。 局限性慢性病灶或“毛霉球”可以手术切除。
肺部真菌病的实验室诊断
施毅徐小勇
近年来随着肿瘤化、放疗，免疫抑制药物的应用和骨髓移植的ＪＦ展，肺部真菌感染发病率呈逐年上升趋势…。但肺部真菌感染临床表现无特异性，临床上极易漏诊而丧失治疗时机。实验窜检杏是诊断肺部真菌病的关键，伴随科技的进步，诊断技术也在不断的发展。一、涂片及真菌培养１．标本的采集：这对真菌感染的诊断至关重要。标本主要分为从无菌体腔内获得的和可能经过污染部位的样品。前者主要为血液、胸液、经皮肺穿刺标本等；后者包括痰、咽拭子、无保护的纤维支气管镜标本等。对于前者，如果镜检或培养发现真菌可确诊侵袭性真菌感染，但血培养曲霉或青霉（除外屿内菲青霉）阳性时应结合临床并谨慎排除标本污染的町能。采集的标本应足量，一般痰液、血液至少５ＩＩｌｌ，而胸腔积液应超过２０ｒｎｌ，关键是尽量避免采集过程的污染悼Ｊ。（１）痰液：必须力求取得深部的真正痰液。应在取得标本前让患者用清水漱Ｕ，并最好加用３％的过氧化氢漱口，再鼓励患者用力咳出深部痰液，置于无菌容器内立即送检。采取痰液标本简单易行，便于多次操作，但阳性率低，另外因上气道常存在白色假丝酵母菌等定植菌可能会污染标本而造成假阳性，因此痰液检查结果需结合临床综合分析，通常仪能作为肺部真菌感染的临床诊断或拟诊标准，而不能作为确诊的依据。（２）环甲膜穿刺吸痰：使用套管针白环甲膜穿刺入气管＾接吸取分泌物。相对简单实用，创伤小，阳性率及特异性较痰液检查显著提高。并发症少见，包括气管出血、感染、皮下气肿等。（３）经纤维支气管镜采集标本：常规经纤维支气管镜采集分泌物仍可能被几腔的寄植菌污染。保护性毛刷和保护性支气管肺泡灌洗已经是非常成熟的检杳，临床已经广泛应用，特别是那些长期使用广谱抗生素、存在免疫缺陷的患者治疗效果不佳时，应常规使用，其对诊断的价值要远高于痰培养结果，有利于明确病原体后及时采取针对性治疗。（４）经皮肺穿刺活检：通过ＣＴ等影像学技术定位并引导行细针穿刺抽吸、活榆的阳件率甚至能达到６０％。肺穿刺可同时获得病理和微牛物学依据，只要从组织中发现真菌即町明确诊断为侵袭性感染。肺穿刺并发症相对较多，气胸的发牛率为５％一１０％，出血发生率＜１０％，总体来说是安全的。其他如胸腔穿刺、胸膜活检、咽拭子等也很常用。２．涂片镜检：涂片镜检简便、迅速，但阳性率低。痰、支气管吸引和肺穿刺标本涂片镜检发现隐球菌、肺孢子菌、副
西藏医药２０１５年第３６卷第１期（总１２２期） 氛围中开展。 参考文献 【１】朱红，张红光，周竞学，以教学基地建设搭建实践教学改 革平台…．实验室研究与探索，２００８，２７（２）：１３０—１３１． 【２］丁选胜，于锋，林生，等．模拟药房实践教学内容与形式的
●短篇・个案● 探讨…．西北医学教育，２０１ １，（５）：１ ３８． ［３１李连瑞，２１２例药物咨询的调查与分析…；大津约 学，２００４．１ ６（１）：４２—４４． （本文责任编辑邓长安）
急性淋巴细胞性白血病合并肺部侵袭性真菌病１例
周南 西藏自治区人民医院内一科西藏拉萨８５００００ １ 病历摘要 患者女，５１岁，藏族，山南乃东县农民。因 咳嗽、乏力、恶心１月就诊。患者入院前１月因劳 累及受凉后出现咳嗽，无咳痰，自觉乏力、恶 心，在当地医院就诊，行相关检查诊断为“白血 病”，给予输液及口服藏药（具体不详）治疗好 转，建议到我院进一步诊治。我科于２０１４年３月 ３日以“ｉ系细胞减少原因待查”收入院。病程中 鼻出血１次，量不多，可自行止血，无发热、关节 痛、呕血、黑便、血尿、牙龈出血等不适。大小 便正常，体重无明显下降。既往史、个人史、家 族史无特殊。查体：Ｔ ３７．７ Ｐ １０２次／分Ｒ １８次 ／分ＢＰ １２０／６０ｍｍＨｇ，一般情况平稳，神志清，精 神差，发育正常，营养中等，贫血貌，步人病 房。全身皮肤无黄染，双下肢小腿可见散在多处 皮下瘀斑，大小约１～３ｃｍ，压之不褪色，睑结膜 及甲床苍白，口唇无发绀，全身浅表淋巴结无肿 大，心肺无异常。腹平软，剑下压痛（＋），双肾叩 痛（＋），无反跳痛，莫菲氏征（一），肝脾肋下 未触及，无移动性浊音。双下肢无浮肿。血ＷＢＣ １．０７ Ｘ １０ ／Ｌ，ＲＢＣ ２．０６×１０ ／Ｌ，Ｈｂ ７６．４ｇ／Ｌ，ＰＬＴ ２３．４ Ｘ １０９／Ｌ。入院诊断为血三系细胞减少原因待 查。人院后复查血ＷＢＣ １．２４ Ｘ １０ ，Ｌ．ＲＢＣ ２．０１×１０ ／Ｌ，Ｈｂ ６６．２ ｇ／Ｌ，ＨＣＴ １９．９２％，ＰＬＴ ２０ Ｘ １０。／Ｌ，ＮＥＵ ｌＪ．３％，ＬＹＭ ８７．１％，ＭＯＮ ０．０４％， ＭＣＶ ９９ ｆＬ，ＭＣＨ ３２．８ Ｐｇ，网织红细胞百分比 １．６５％，网织红细胞绝对值０．０３３ Ｘ １０ ／Ｌ。尿常 规、大便常规、肝肾功、血糖、血脂、电解质、 免疫球蛋白、补体、叶酸、维生素Ｂ１２、血凝全套、 甲状腺功能、病毒血清学检查、肿瘤标志物、抗 核抗体均无特殊。骨穿结果示骨髓增生明显活
肺部真菌病的实验室诊断
顾菊林 （第二军医大学长征医院皮肤科，上海２００００３） ２００８年２月第３卷第１期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｍｖｃｏ１．Ｆｅｂｒｕａｒｖ ２００８．Ｖｏｌ ３．Ｎｏ．１ ・继续教育・
真菌镜检与培养
【关键词】肺部真菌病；实验室检查；诊断 【中图分类号】 Ｒ ４４６．５３ 【文献标识码】 Ｂ 【文章编号】 １６７３－３８２７｛２００８｝０１－００４６－０７ １标本采集 肺部感染的病原学诊断技术包括临床标本采 集和实验室对病原体的检测两个部分。临床上应 按疑似或需检测的肺部感染的病原体种类，采集相 应的临床标本和采取相宜的实验室检测方法。 采集标本时应尽量避免杂菌污染，有些标本的 采集需要无菌操作。采集的标本须保证一定数量： 一般痰液、血液、脑脊液、骨髓等不应少于５ ｍｌ，胸 水不能少于２Ｏ ｍｌ。采集标本应存放于灭菌的器皿 中，标本送检的同时，须填写真菌检查申请单，注明 姓名、年龄、性别、住院号、标本编号、标本种类、采 集日期、请求检查的真菌、患者原发疾病、真菌感染 可能的诱因、真菌感染的症状和体征、以前检查的 结果、编号和申请者的姓名。一般来说，采集的标 本应立即检查，如不能做到，则须存放于冰箱。为 确保标本新鲜和检查结果正确，存放于冰箱不得超 过２ｈ（尤其是深部组织标本）。有时为了防止标本 表面的杂菌污染，在分离前可先在培养基中加入适 量的化学抑制剂，如抗生素等。 咳痰、雾化导痰采集痰液、支气管肺泡灌洗液 （ＢＡＬＦ）、支气管镜吸出物、活检肺组织等是诊断肺 部真菌感染的最主要临床标本，但亦可根据肺部真 菌感染类型不同，选择血、骨髓、胸水、脑脊液等非 呼吸道标本用于本病诊断，如肺部荚膜组织胞浆菌 感染，除下呼吸道分泌物外，血、尿、咽喉部黏膜中 也可找到该病原体。肺部隐球菌感染时，血、脑脊 液、尿等肺外标本中亦可检测到新生隐球菌。 １．１ 痰液标本采集和咽拭子取痰
作者简介：顾菊林，男（汉族），博士，副教授，副主任医师．Ｅ—ｍａｉｌ： ｗｕｊ西ｌ＠１２６．ｔｏｎｉ 痰液标本收集 欲使痰液检查能真实地反映 气管、支气管和肺泡的感染情况，在采集标本时必 须力求取得真正的痰液，尽量减少或避免混入唾液 及鼻咽部分泌物。一般标本收集前，首先让患者用 清水或生理盐水漱口数次，最好再用３％双氧水漱 口一次，以除去口腔内的大量杂菌，再让患者用力 咳出气管深处的痰液ｌ一２口，盛于洁净的容器内 立即送检。若作真菌培养，则必须盛于无菌容器内 送检。对咯痰困难，或无痰、少痰者，除采用咽拭子 取痰标本外，尚可采用下列导痰方法。 （１）气溶法：通过雾化器吸人生理盐水或加温 至４５℃的１５％盐水＋２０％丙烯乙醇溶液，由于雾 滴沉积于气管、支气管腔内，痰液稀释，易于咯出， 取得标本可作细胞学和病原菌培养检查。近年用 超声雾化吸入法，吸入雾滴大，刺激性较小，导痰效 果更好。但吸入气体中水蒸气比较大，使吸入气体 的氧浓度降低，对严重呼吸机能障碍的患者，使用 时间不宜过长。 （２）气管－支气管灌洗法：用８—９号消毒导管 从鼻腔或口腔插入到气管，或用弯头注射器自会厌 部通过声门伸入气管，缓慢注入２—４ ｍｌ生理盐水 或灭菌蒸馏水，再通过导管抽取气管分泌液，或让 患者自行咯出痰液，往往可得到满意的标本。亦可 通过纤维支气管镜作气管．支气管肺泡灌洗检查。 痰液标本的采集以清晨为佳，因为此时患者痰 量较多且含菌量也较多。咳痰时应尽量防止唾液 及鼻咽部分泌物混入，以减少污染。用生理盐水加 ３％双氧水漱口后咳痰作培养，可明显减少口腔病 原菌的污染，应予提倡。标本采集后应及时送检， 以防杂菌生长。本方法留痰简便实用，无创伤性， 临床广泛应用。
