护士交班报告书写范文与分级护理原则及要求
一、交班报告书写顺序：出院→转出→转床(迁床) → 死亡→特殊检
查、治疗及护理→新入院→转入→手术→ 分娩→术后一天→病危→病重→
其它病情变化需交班者(如奶胀、红臀、皮肤破溃、体温发热等)。每类
病人书写完后需空一行。
二、眉栏写科别、病室及年、月、日。
三、信息栏所有项目填全，缺项填“0 0 ”．阿拉伯数字书写书写日期
和时间，采用 4 24 小时制记录。
四、床号、姓名共一行书写，下面写主要诊断，特殊标识另起一行，
居中填写，如“※”、“△”、“预期手术”、“手术”、“分娩”、“新”、“转入”等。
如同时为新入、手术及危重患者，其标识各占一行。
五、每一个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸及测量时间，如 “T36.8℃ P84 次／分 R18 次／分 BP100／70mmHg at14 ：00”；危重、
手术或者有监测血压需要的病人需记录血压。
六、 交班内容：
1、死亡病人：报告简要抢救经过和死亡时间。
2、新病人：报告病人入院或者转入的原因(主诉)、时间、入院时病情 和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态等。
3 、当日手术病人：报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、
回病房时间、全身麻醉病人清醒时间、血压是否平稳、引流管道是否通
畅、引流物性状和量、能否自解小便、伤口情况、止痛剂的使用和效果、 手术部位脏器功能等。
4、次日准备手术病人：报告术前准备情况、夜间睡眠情况、病人心
理等。
5、术后或者产后病人：手术病人交至术后一天拔导尿管自解小便及肛 门排气后；分娩病人交至产后 12 小时自解小便后。
6 、分娩病人：报告分娩过程是否顺利、分娩时间、产时出血情况、
胎盘胎膜娩出情况、毛毛简要情况、会阴伤口情况、子宫收缩及阴道流血
情况、产后小便等。
7、危重病人：报告患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、引流
情况、特殊主诉、异常检验、病情变化、采取措施等。可以索引式简要书
护理交班报告书写规范
为加强护理文书书写规范，提高病区质量管理，根据全院各科室护理交班报告的现状，制定如下交班报告书写要求，此项将作为护理部每月护理质量检查内容之一，请各护士长下载学习并实施。
1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病人数、入院、出院、转出病人数、危重、手术、分娩、死亡病人数。
2、根据下列顺序，按床号先后书写报告
（1）先写离开病区的病人数（出院、转出、死亡），并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。
（2）进入病区的病人数（新入院、转入），注明由何科或何院转来。
（3）病区内本班次重点护理的病人，即手术，分娩，危重及有异常情况的病人。
（4）书写报告顺序，首先写明入院、转入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情，治疗及护理情况。
3、交班内容：
（1）新入院及转入的病员除应报告发病经过、主要症状、处理和病人的主诉外，还要交待应注意事项，例如防止可能发生的变化等。
（2）已手术的病人须报告用何种麻醉，施行何种手术，麻醉的扼要情况，手术经过，清醒时间，回病室后情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。对预备手术者，应报告术前准备情况和术前用药。
（3）产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露等情况。
（4）异常情况病人，病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病人应报告主诉、病情变化及生命体征，特殊的抢救治疗和应注意事项。如特级护理或危重患者可简述并注明“详见护理记录单”。
（5）病人的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。
（6）交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查等。
（7）书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
2011.9.6
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护士交班内容书写要求
1.需书写交班的病人：
根据下列顺序，按床号先后书写报告：出院→转出→死亡→新入院→转入→手术→分娩→术后一天→病危→病重→其它病情变化、分外处置、分外情况需交班者（如血压变化、体温发热、危机值报告处理、输血、胃肠镜检、穿剌引流、外出不归等）。
2.交班内容：
（1）新入院及转入的病员应报告入院症见、病人的主诉、治疗、护理情况，交待应注意事项，例如防止可能发生的变化等。报告本班采集标本（血尿便痰）、送检（心电图、B超、放射等）情况。
（2）异常情况病人应报告主诉、病情变化及生命体征、异常值/危机值，分外的抢救治疗和应注意的事项。有护理记录单的患者可简述并注明“详见护理记录单”。
（3）交清下一班需要完成的事情，分外治疗、检查等。
（4）分外情况经当班处理和联系后，需向行政总值、科主任、护士长报告的内容。
3.书写要求：重点体现护理的本质和中医特色
（1）患者诊断：要有中医诊断及证型。
（2）交班内容要体现测量生命体征、异常值/危机值处理、护理评估结果及防范措施（ADL、跌倒/坠床、压疮），护理级别，相应的治疗、护理措施。使用中医术语，如：舌脉象情况；开展/采取的中医外治项目、康健指导（饮食调护、调畅情志等）。
（3）内容要前后衔接，采取用药、治疗或措施后的效果，需下班执行或观察的内容、检查项目及注意事项要注明清晰。
1、 填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病员数、入院、出院、转出病员数、危重、手术、分娩、死亡病员数。
2、 根据下列顺序，按床号先后书写报告①先写离开病区的病员数（出院、转出、死亡），并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。
②进入病区的病员数（新入院、转入），注明由何科或何院转来。
③病区内本班次重点护理的病员，即新入，手术，分娩，危重及有异常情况的病员。
④书写报告顺序，首先写明入院、转入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情，治疗及护理情况。
3、 对新入院病员，在姓名下用红笔写“新”及“转入”、“手术”、“分娩”。交班报告，每页交班者签全名。
4、 交班内容：（1）新入院及转入的病员除应报告发病经过、主要症状、处理和病员的主诉外，还要交待应注意事项，例如防止可能发生的变化等。
（2）已手术的病人须报告用何种麻醉，施行何种手术，麻醉的扼要情况，手术经过，清醒时间，回病室后情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。对预备手术者，应报告术前准备情况和术前用药。
（3）产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露情况。
（4）危重病员，病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病员应报告主诉、病情变化及生命体征，特殊的抢救治疗和应注意事项。
（5）病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。
（6）交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查，注明床号、姓名、检查项目。
