感染性疾病科诊疗常规

创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日 病毒性肝炎之蔡仲巾千创作

创作时间：二零二一年六月三十日

[诊断]

（一）基本要点：

1．近期内呈现的继续数天以上的乏力、纳差、厌油、腹胀、恶心, 或陪伴茶色尿等, 而无法用其他原因解释者.

2．肝肿年夜, 肝区叩痛, 可陪伴巩膜、皮肤黄染.

3．肝功能异常, 血清ALT升高, 且不能以其他原因解释者.

（二）甲、乙、丙、丁、戊型肝炎诊断要点：

1, 甲型肝炎：

(1)发病前1个月左右(2～6周)曾接触甲肝病人, 或到过甲肝流行区工作、旅行或直接来自流行区.

(2)具备基本要点1、3两条或2、3两条.

(3)血清抗- HAVlgM阳性, 或急性期、恢复期双份血清抗-

HAVlgG滴度呈4倍或4倍以上升高, 或免疫电镜在粪便中见到27 nm甲肝病毒颗粒.

2, 乙型肝炎：

(l)半年内接受过血及血制品治疗, 或不洁注射、针灸、穿刺、手术等, 或与乙肝病人或乙肝病毒携带者有密切接触史.婴幼儿患者其母常为HBsAg阳性者. 创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日 (2)具备基本要点l、3两条或2、3两条.

(3)血清HBsAg、HI3eAg、抗HBc – IgM.1-IBV DNA任何一项阳性者.

3．丙型肝炎：

(1)半年内接受过血及血制品治疗, 或有任何医疗性损伤.

(2)具备基本要点1、3两条或2、3两条.

(3)血清抗- HCV或HCV RNA阳性.‘

4．丁型肝炎：

(1)必需是乙肝患者或乙肝病毒携带者.

(2)具备基本要点1、3两条或2、3两条.

(3)血清HDVAg、抗- HDVlgM或HDV RNA阳性.

5．戊型肝炎：

(1) 2个月前曾接触戊肝病人或到过戊肝流行区工作、旅行或直接来自流行区.

(2)具备基本要点1、3两条或2、3两条.

(3)血清抗- HEV或HEV RNA阳性, 或

免疫电镜在粪便中见到27—34 nm颗粒.

注：①乙、丙、丁型肝炎病程超越半年或原有HI3sAg携带史本次呈现肝炎症状, 或虽无肝炎病史但根据症状、体征（肝脾肿年夜、肝掌、蜘蛛痣等）、化验及B超检查综合分析的慢性肝病改变者可诊断为慢性肝炎. 创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日 ②起病类似急性黄疸型肝炎, 但有继续3周以上的梗阻性黄疸,

且排除其他原因引起的肝内外梗阻性黄疸, 可诊断为急性淤胆型肝炎.在慢性肝炎基础上发生上述临床暗示者, 可诊断为慢性淤胆型肝炎.

（三）重型肝炎诊断要点：

以上各型肝炎病毒均能引起重型肝炎.

1．急性重型肝炎：

(1)既往无肝炎病史.

(2)以急性黄疽型肝炎起病, 病情发展迅速, 发病2周内呈现极度乏力、消化道症状明显及Ⅱ度以上肝性脑病（按Ⅳ度划分）.

(3)凝血酶原活动度小于40 %.

（以上3条如完全符合, 即可基本做出诊断.如再有下列几条呈现, 更有助于确诊.）

(4)出血倾向：皮肤粘膜和穿刺部位有出血点或淤血, 有呕血、黑便等.

(5)肝浊音界进行性缩小.

(6)黄疸急剧加深.

2.亚急性重型肝炎：

(1)既往无肝炎病史.

(2)以急性黄疽型肝炎起病, 病程15天~24周, 呈现高度乏力、消化道症状明显、高度腹胀. 创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日 (3)明显的出血倾向, 可有腹水呈现.

(4)可呈现Ⅱ度以上肝性脑病.

(5)黄疸迅速加深, 胆红素每天上升达17. 1umol/L以上或血清总胆红素水平年夜于171umol/Lo

(6)血清凝血酶原活动度小于40%, 排除其他原因者.

注：后2条是必需具备的条件.

3．慢性重型肝炎：

(1)有慢性肝炎、肝硬化史, 或是慢性乙型肝炎病毒携带者, 或无肝病史及无HBsAg携带史但有慢性肝病体征, 影像学及生化检测呈慢性肝病改变者.

(2)呈现亚急性重型肝炎的临床暗示.

[治疗]

原则：适当休息、合理营养为主, 辅以适当药物, 防止饮酒、过劳及使用损害肝脏的药物.

（一）急性肝炎： ！

1, 休息：早期卧床休息, 恢复期逐渐增加活动, 但要防止过度劳累.

2．饮食：宜进食高卵白、低脂肪、高维生素且适合病人口味的清淡饮食.

3．弥补营养：进食少者可静脉弥补10 % ~20%葡萄糖, 同时给予各种维生素（维生素C、维生素B, 黄疸严重者给予维生素K）. 创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日 4．降酶：可适当给予中药五味子制剂、垂草制剂等降低血清转氨酶.

5．抗病毒：急性丙型肝炎主张早期应用干扰素抗病毒治疗, 具体治疗方法见慢性丙型肝炎.

（二）慢性肝炎：

1．适当休息, 生活规律.活动期应卧床休.血清ALT接近正常,

食欲也正常, 可适当活动, 防止过度劳累.坚持精神愉快.

2．饮食：高卵白饮食, 多食新鲜蔬菜, 控制高糖及高脂食物,

以免并发脂肪肝、糖尿病.忌酒.

3, 护肝及降酶：

(1)维生素类：可给予维生素B族、维生素C、维生素E、维生素K.

(2)解毒药：肝泰乐、还原型谷胱甘肽.

(3)增进能量代谢：ATP、CoA、肌苷等.

(4)增进卵白质合成：肝安、水解卵白.

(5)降酶：联苯双酯, 开始时5～10粒／次, 3次崩, ALT、AST正常后可逐渐减量, 疗程至少半年以上.甘利欣150 mg静滴, 1次／d, 好转后逐渐减量, 疗程不宜过短.也可应用齐墩果酸、五味子、垂盆草、水飞蓟制剂.

4．减少或防止肝纤维化：虫草制剂、丹参、复方鳖甲软肝片等.

5．免疫调节治疗： 创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日 (1)胸腺素a1：1.6 mg皮下注射, 每周2次, 疗程6个月, 国产胸腺肽剂量及疗程尚需进一步研究.

(2)猪苓多糖加乙肝疫苗：前者40 mg肌注射, 每日1次, 连用20天, 停10天, 为1个疗程, 连用3个疗程；后者30ug/次,

皮下注射, 15天1次, 共6次.

(3)特异性乙肝免疫核糖核酸：疗效尚有争议.

(4)左旋咪唑涂布剂.

(5)中药：人参、黄芪、云芝等.

6．抗病毒：用于乙型肝炎及丙型肝炎.

1)乙型肝炎：

(1)o—干扰素：

适应证：HBeAg和

HBV DNA阳性, 血清ALT异常者.方法：a—干扰素3～5 MU/次,

推荐剂量为5 MU欣, 皮下或肌肉注射, 每天1次, 连用0, 5一1个j 1, 后改为每周3次, 疗程4-6个月.可根据病情延长疗程至1年.

(2)核苷类似物：

①单磷酸阿糖腺苷：10mg/(kg-d), 分2次肌注, 共5天, 后改为5 mg/(kg, d), 再用23天.

②拉米呋定：100 mg/d, 口服, 疗程至少1年, 适用于HBeAg、HBV DNA阳性患者.同类药品尚有泛昔洛韦等.适应证同干扰素. 创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日 (3)中药：氧化苦参碱400 mg/d, 肌肉注射, 连用3-6个月.

2)丙型肝炎：

(1)干扰素：应证：抗- HCV及HCV RNA阳性, 血清ALT升高者.方法：a-干扰素3 MU欣, 肌注射, 第1个月, 1次／d, 以后改为每周3次, 治疗4-6个月, 无效者停药, 有效者可继续治疗至12个月.根据病情需要, 可延长至18个月.尚有应用复合干扰素、长效干扰素取得较好疗效者.

(2)病毒唑：900-1200 mg/d, 口服, 疗程6—12个月, 与干扰素联合应用较单用干扰素效好.

（三）重型肝炎：

则：以综合治疗为主, 目的在于减少肝细胞坏死, 增进肝细胞再生, 预防和治疗各种并发症.

1．休息、饮食：绝对卧床, 低卵白饮食.

2．一般支持治疗及维持内环境平衡：经口或静脉应用维生素C、维生素B、维生素K, 静脉弥补10%～25%葡萄糖、中长链脂肪乳、人血白卵白、新鲜血浆, 维持水、电解质平衡.特别注意纠正低血糖、低钠、低钾、缺氧及碱中毒.

．肾上腺皮质激素：可应用于急性重型肝炎倾向者, 强调早期、短程（3-5天）、中等剂量.

4．降低内毒素血症和阻断以TNFa为核心的细胞因子网络：广谱抗生素、乳果糖、思密达、抗内毒素血清等. 创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日 5．改善肝内微循环和呵护肝细胞：PGE1100 N 200 Ps加入10%葡萄糖液中缓慢静滴, 每天1次, 连用7～14天.

6．解毒和抗氧化反应呵护肝细胞膜：还原谷胱甘肽600~1 200

mg, 静滴, 每天1次, 疗1-2个月.

7．促肝细胞再生：促肝细胞生长素160～200 mg, 静滴, 1次／d, 直至病情明显好转.

8．免疫调节疗法：胸腺素a1、胸腺肽.

9．支持治疗、肝移植.

10.治疗并发症：

1)肝性脑病的防治：

(1)减少氨及其他毒性物质从肠道的吸收：严格限制卵白饮食,

口服或鼻饲乳果糖, 口服乳果糖30-60 ml/d, 以后根据年夜便次数及年夜便pH调整剂量（每日2次糊状年夜便, 年夜便pH<6为度）, 或乳果糖100 ml加水至200-300 ml灌肠, 1次／d, 坚持年夜便通畅.应用乳果糖不引起排便的病人, 可用酸性液体（加入食醋30-50 ml或冰醋酸2～3 ml）灌肠, 坚持年夜便至少每天1次.口服氟哌酸抑制肠菌增殖.

(2)降低血中的毒性物质：应用血液灌流、血浆交换等人工肝支持疗法, 清除血中毒性物质o

(3)调整血浆氨基酸谱：支链氨基酸250～500 ml/d, 疗程14～21天. 创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日 (4)降低血氨：选用L-鸟氨酸、L-门冬氨酸20-100 mg/d, 静滴；乙酰谷酰胺500 ~ 1 000 mg/d, 静滴；谷氨酸钠（钾）23

g/d, 静滴；有碱中毒时应用精氨酸10～20 g/d静滴.

(5)防治脑水肿：20%甘露醇每次1～2 g/次, 每4～6hl次, 加压于半小时内静脉输入.

2)年夜出血的防治：

(1)给予足量止血药物：止血敏、维生素K等.

(2)弥补凝血物质：输注凝血酶原复合物, 同时输新鲜血浆或新鲜血液.

(3)给予H2受体拮抗剂：雷尼替丁0, 15 N0.3 g/d, 预防胃粘膜糜烂出血, 或洛赛克20mg/d, 静脉应用.

(4)改善微循环：给予丹参、低分子右旋糖酐以预防DIC.

3)肾功能不全的防治：

(1)禁用肾毒性药物, 纠正低钾（钠）、控制感染, 减轻黄疸等.

(2)扩张肾血管：东莨菪碱0.3 mg或多巴胺20 mg加入10%葡萄糖液中静脉滴注, 亦可用山莨菪碱30～60 mg/d或PGE1.

(3)维持血容量：低分子右旋糖酐、血浆、白卵白.

(4)需要时应用速尿20～200 mg胜利者甚少）.

(5)血液或腹腔透析.

4)继发感染的防治：