几种腹水的鉴别方法
腹水是指在腹腔内积聚大量液体，造成腹部膨胀的病症。腹水可以是不同病因引起的，因此对腹水的鉴别诊断非常重要。以下是几种腹水的鉴别方法：
1. 腹水的外观与检查：根据腹部的外观和触诊情况，可以初步判断是否为腹水。正常情况下，腹部应该是扁平或微凸的，如果触诊时发现腹部鼓胀、呈现圆球状，可能是腹水积聚的表现。
2. 腹水的性质：腹水可以分为渗出液和漏出液两种。通过腹水的颜色、粘稠度、气味等特点来进行鉴别。渗出液一般为淡黄色或无色，粘稠度较高，蛋白质含量较高，而漏出液则可能存在颜色较深、粘稠度较低的特点。
3. 腹水的分析：可以通过腹水的化验、细胞学检查等分析来鉴别不同类型的腹水。化验可以测定腹水中的蛋白质、酶、乳酸脱氢酶、细胞因子等的含量，细胞学检查可以观察腹水中是否存在白细胞、红细胞、恶性细胞等。
4. 腹水的病因分析：根据腹水的病因来进行鉴别。腹水的病因非常广泛，包括肝硬化、恶性肿瘤、心脏病、肾病、结核等。对于不同病因引起的腹水，可能会伴随着不同的症状和体征，如腹痛、贫血、黄疸等，进一步帮助鉴别腹水的原因。
5. 影像学检查：腹水可以通过超声、CT、MRI等影像学检查来进行鉴别。超声检查是最常用的腹水鉴别手段之一，可以确定腹水的存在、积聚程度、位置等。而CT和MRI可以更加详细地观察腹腔内器官的状况，有助于确定腹水的病因。
6. 腹腔穿刺：对于腹水的鉴别诊断非常关键的是进行腹腔穿刺。腹腔穿刺可以直接获取腹水样本，通过化验、细胞学检查等进一步鉴别其性质和病因。其中，细胞学检查对于判断是否为癌性腹水和判断恶性肿瘤的类型非常有帮助。
总结起来，腹水的鉴别方法包括外观与触诊、腹水性质、腹水分析、腹水病因分析、影像学检查和腹腔穿刺等。综合使用这些方法，可以帮助医生准确诊断和鉴别不同类型的腹水，为针对性的治疗提供依据。
一肝脏疾病
（一）暴发性肝衰竭
暴发性肝衰竭（falminant hepatic failure；FHF）系由多种原因引起的急性大量肝细胞坏死或肝细胞内细胞器功能障碍在短时期内进展为肝性脑病的一种综合征最初曾称为急性肝萎缩或急性肝坏死目前较为普遍地应用暴发性肝衰竭一词由病毒性肝炎引起者称为暴发性肝炎或急性重症肝炎临床上分为：急性型在起病 10 d内出现肝性脑病；亚急性型起病 10 d或 14 d至8周内出现肝性脑病；慢性型亦称慢性肝炎亚急性肝坏死是在慢性肝炎或肝硬化的基础上发生的亚急性肝坏死暴发胁衰竭常见的病因有感染性肝炎药物毒物代谢障碍等。
对于暴发性肝炎的诊断我国于1990年制定了暴发性肝衰竭的诊断标准可供参考：①急性黄疽型肝炎起病 10 d内迅速出现神经精神症状（肝性脑病11度以上症状）而排除其他原因者患者肝浊音界进行性缩小黄疽迅速加深肝功能异常（特别是凝血酶原时间延长凝血酶原活性低于0.40；②应重视昏迷前驱症状（行为反常性格改变意识障碍精神异常）以便做出早期诊断如果急性黄值型肝炎患者有严重消化道症状（如食欲缺乏频繁呕吐腹胀或呢逆）极度乏力同时出现昏迷前驱症状即应考虑本病即或黄疽很轻或无黄疽但肝功能明显异常又具有上述症状亦应考虑本病。
（二）肝硬化
肝硬化是指各种原因作用于肝脏引起肝 脏的弥慢性损害使肝细胞变性坏死残存的肝细胞形成再生结节网状蛋白支撑结构蹋陷结缔组织增生形成纤维隔最终导致原有的肝小叶结构破坏形成假小叶临床有肝功能损伤门脉高压形成等表现引起肝硬化的病因很多但关于肝硬化腹水的形成机理临床表现及腹水的性质基本相似肝硬化的鉴别将在其他章节详述这里仅就肝硬化腹水的性质诊断及有关腹水的鉴别诊断加以介绍。
1肝硬化腹水的检测 肝硬化腹水是肝功能失代偿的重要表现元并发症的腹水为漏出液一般为黄色或黄绿色大多清亮透明约4~1轻度混浊平均相对密度1.014以下蛋白含量20－25g/L白细胞数为(0.02－0.l）X10/L主要为上皮细胞中性粒细胞＜0.25葡萄糖<1400mg/L淀粉酶＜71 S U／L乳酸脱氢酶（LDH）低于200U/L乳酸浓度低于330 mg／L（平均 142 wL）pH为7.44+0.06血--腹水pH梯度为0.01+0.06肝硬化腹水常规生化指标常受一些因素影响而变化非感染肝硬化腹水患者应用利尿剂治疗时随着腹水量的减少不少患者腹水中白细胞计数增加腹水蛋白浓度大于25g/L腹水／血清蛋白比例血清蛋白含量逐步增加病期也有影响肝硬化早期腹水含量可升高晚期则含量减少门脉压力也影响腹水蛋白含量门脉高压时腹水中蛋白增加有作者证明血浆一腹水清蛋白梯度比腹水蛋白含量更能反映门脉高压状况。
腹水鉴别诊断
腹水：正常腹腔内有少量液体，一样不跨过200毫升，当腹腔内积聚过量的游离液体，称为腹水。腹腔内积液一样在1500毫升以上，才能经腹部检查发明有移动性浊音。腹水可为全身水肿的表示之一，以腹水为重要表示者，可由不合性质的疾病引起。
[机制]
在正常情形下，门静脉毛细血管轮回，组织间隙及腹腔之间的体液交换，取决于血管表里的流体静力压和胶体渗入渗出压。以公式表示为：
血浆胶体渗入渗出压-腹水胶体渗入渗出压=门静脉毛细血管压力-腹内流体静脉压力
正常门静脉毛细血管动脉压力为4kPa，可促使血管内液体溢入组织间隙。而在静脉端压力则降至血浆渗入渗出压以下，因此液体回流至血管内。如肝硬化引起肝细胞减损，白蛋白合成削减，导致血浆白蛋白浓度降低和胶体渗入渗出压降低，破坏血管表里静脉压和渗入渗出压之间的均衡，促使血浆从血管内渗入腹腔，形成腹水。肝硬化门静脉高压时，因为门静脉毛细血管压升高，促使血管内液体溢入腹腔，加之血浆胶体渗入渗出压降低，血管内液体更易渗入腹腔，形成腹水。
正常人体液虽赓续进入腹腔，但毛细血管与毛细淋巴管回流，两者保持动态均衡。腹水属于组织间液，但不合于一样的组织间液，是以它处于“分隔腔”内。研究指出腹水的接收速度是有限的，正常腹膜天天最多只能接收约900毫升进入腹腔的组织间液，假如后者的量跨过腹膜能接收的速度，即可形成腹水。各类疾病产生腹水的有关机制常不是单一的，往往有多种身分介入，现分述如下。
一、血浆胶体渗入渗出压降低 血浆胶体渗入渗出压的感化是将体液从组织间隙接收到血管内，而血浆胶体渗入渗出压重要靠血浆白蛋白来保持。因为白蛋白的相对分子量较小，它形成的渗入渗出压远较球蛋白为大年夜，是以血浆胶体渗入渗出压重要取决于白蛋白的浓度。一样当血浆白蛋白浓度低于25g/l时，因血浆胶体渗入渗出压明显降低，导致毛细血管内液体漏入腹腔或组织间隙，显现腹水与水肿。低白蛋白症形成的缘故包含摄入不足、蛋白质接收障碍、肝细胞损害阻碍白蛋白合成及肾病综合症从尿中损掉大年夜量白蛋白等，使血浆胶体渗入渗出压随之降低。
公卫执业医师考试辅导：腹水的常见疾病的鉴别诊断
1.肝硬化
这是腹水最主要的病因，约占腹水患者的70%，根据肝病历史、肝功能减损及门脉高压表现一般不难识别，现腹水提示肝病进入失代偿期，如并发自发性腹膜炎，腹水介乎渗漏之间，鉴别诊断变得复杂，此时应注意与合并结核性腹膜炎或肝硬化癌变进行鉴别。
2.结核性腹膜炎
约占腹水10%，青年女性多见，多有其他结核病灶及结核中毒症状，伴以腹痛、腹泻等症状。体检多有慢性腹膜刺激和炎症表现，腹肌紧张略呈揉面感，对诊断有重要意义。腹水呈渗出液，涂片查抗酸菌或作PCR检查有助诊断，腹水ADA活性升高，可达正常10倍。
3.癌性腹水
多因消化道、女性生殖道肿瘤转移引起，原发病灶症状可有可无，可轻可重，腹部常有压痛、轻度肌紧张等体征，腹水多为血性，或为渗漏之间，反复检查癌细胞最为重要。尚应寻找原发癌灶，必要时应放腹水后检查，配合内镜及影像学检查，以提高诊断水平。女性病人盆腔检查应列为常规。
4.缩窄性心包炎
多起病隐匿，心悸、气紧、胸闷伴腹水，患者每有中心性发绀、颈静脉怒张、全身水肿，甚至奇脉、静脉压升高等心包压塞征象。
5.白-查（Budd-Chiari）综合征
多由肝静脉和下腔静脉血栓形成。可有肝病基础上发生，一般有肝大、胀痛，腹水顽固，而肝功损害不重，肝颈静脉回流征阴性，无奇脉。
6.胰源性腹水
多有急、慢性胰腺炎史，腹痛、腹胀伴腹水，腹水多混浊，有时呈乳糜或血性，具渗出液特征，淀粉酶升高诊断价值。
7.自发性腹膜炎（SBP）
常在肝硬化、肝癌腹水基础上发生，腹水进行性增加，伴腹痛、腹胀、低热，甚至休克，腹水检查呈渗出液特征或因腹水稀释而介乎渗漏之间，WBC＞500×106/L，中性＞50%，培养可有革兰阴性杆菌生长，及时诊断对治疗有指导意义。
8.Meig综合征
卵巢纤维瘤、纤维囊腺瘤等引起腹水及胸水，腹水介乎渗漏之间，细胞数低于400×106/L，蛋白定量多在30g/L以上。
