住院病历质量考核评分表
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住院病历质量考核评分表
科别 姓名 性别 年龄 住院号
项目 内容 标准分 扣分标准 得分
首
页
及
楣
栏 首页有项必填。病历楣栏项目齐全。
病历在入院后24小时内完成(要求记到时、分)。 5 1、首页各项必填，空项或填写不全每项减0.2分，3项以上扣2分；填写错误每项减1~2分
2、缺传染病上报标记减1分
3、病历中楣栏未按规定填写每处减0.2分
4、缺各级医师签名或代签每处减0.5分，
5、签名潦草难认每处扣0．5分，修改超过6个字以上扣2分。
6、入院病历超过24小时未完成扣1分；患者出院或死亡后病历超过72小时未完成扣1分；
主
诉 简明扼要不超过20个字体现出：症状+(部位)+时间。能导出第一诊断。 5 1、主诉不能导出第一诊断减1~2分，主诉不完整（包括症状或体征及其持续时间）减2分；
2、症状(体征)、时间缺一项扣1分；
3、诊断代主诉（确无症状者除外）减2分
4、应简明扼要，主诉冗长减1分，描述欠准确减1~2分，
病
史 与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料，反映主要病症的发展、变化过程，重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。既往史、个人史、月经史、生育史、家庭史齐全，传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。 25 1、病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、原因或诱因记述不清，每处减1分，主要症状发生、发展、变化过程（包括院外检查、诊疗情）况）描述不清减2分
2、叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分；
3、不能反映主要疾病发展变化过程扣3分；
4、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减2分，若有重要遗漏减2分；
5、五史缺一项扣2分，记录或描述不全减1~2
体
检 一般检查项目齐全。各系统检查齐全。
有专科或重点检查。 15 1、生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项目缺一项减1分；遗漏舌象、脉象每项减2分
2、遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分；
3、遗漏专科、重点检查扣2分，遗漏与诊断有关的阳性体征扣5分；
4、项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。
诊
断 确切、依据充分。主次排列有序。
应有的辅助检查及检验齐全。 5 1.主要诊断错误扣5分，诊断不确切、依据不充分扣2分；
2.诊断不及时减1分；
3.次要诊断中有重要遗漏减1分；
4.诊断主次排序不当减1分；
5.无中医疾病与证候诊断每项减4分 首
次
病
程
记
录 1. 首次病程记录必须由经治医师或值班医师书写首次病程记录8小时内完成，按规定注明记录时间。
2. 首次病程记录中必须有中医辨病辨证依据、西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊疗计划。 5 1、首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5分，首次病程记录＞8小时减2分。未按规定注明记录时间减1分
2、首次病程记录缺病例特点、中医辨病辨证依据、西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊疗计划每项减2分
项目 内容 标准分 扣分标准 得分
病
程
记
录 病程记录重点记录入院时情况、诊断依据及诊疗措施，一般病例有上级医师查房分析意见。危重患者随时记，一般患者每1—2天
记一次，慢性患者每周记2～3次，疑难、危重病例应
有讨论记录。能反映病情变化和治疗方案变化疗效确定。术后前三天，每天必须有记录。 15 1、病程记录应重点突出，有分析、有综合、有判断，记录内容不符合上述要求或不及时减3分
2、重要病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次减2~3分，未记录重要诊疗措施变更（包括医嘱）减1~3分
3、未记录合并症及相应处理措施减3分
4、会诊不及时、会诊记录不全减1~2分
5、不能客观反映三级医师查房制度减5分。上级医师查房记录中缺分析指导意见及执行结果减2分。主治医师首次查房记录未能反映中医辨证施治意见内容减2~3分。
6、缺科主任或副主任医师以上人员主持疑难病例讨论记录、手术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录每项减3分
7、术前小结内容不全减1~2分。
8、患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺详细记录和患者或家属意见减3分
9、诊疗操作未及时记录减2分
10、入院超过72小时无入院诊断减3分，3天以上临床诊断未确诊时缺科内讨论记录减3分
11、用药不合理每处减1~2分
12、无必备知情同意书、授权委托书减3分，
13、病人出院前24小时内无经治医师有关出院内容的病程记录减2分
14、专用术语不规范，有错别字每处扣0．5分。
15、未在规定时限内完成各种病程记录每次减1分
其
他
记
录 应有的各项记录齐全 10 1、手术患者病历的手术记录或麻醉记录内容欠全、欠及时、欠分析各扣2分；
2、应有而无的记录扣2分，不按要求书写扣1分；
3、住院期间或死亡患者缺门诊病历扣1分，缺死亡讨论记录扣2分；
4、缺必要的辅助检查每项扣0．5分，报告单、检验单张贴不规范、不整齐各扣0．5分；
5、病案总体欠整洁扣2分
护
理
文
件 各项护理项目填写完整，体温表点线整齐。过敏试验的标记清楚醒目；应有护理常规护理等级、治疗、饮食，重危护理记录完整及时，护理文件楣栏填写完整，有护士签名。 15 1、护理记录不全、不及时各扣1分；
2、体温表缺一项扣0.5分，不整洁扣1分；
3、应有而无过敏试验记录扣2分；
4、医嘱执行不及时，危重护理记录欠完整，护理文件楣栏填写漏项及无签名各扣1分。
5、护士、病员或家属的签字缺一项扣0.5分
初评得分 评级 1.甲级 2.乙级 3.丙级：
科室病历质控员： 科主任签字：
护理病历质控员： 终审病历评审员：
注： 一、总分为100分，总分在90分以上为甲级病历，70～89分为乙级病历，70分以下为丙级病历。
二、手术患者的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。
三、因病历记载有误导致严重医疗差错，即为丙级病历。
四、各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣分。
