特种设备制造许可申请书
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TSZS001－2003
特种设备制造许可申请书
申请单元：
设备种类：
申请日期：
申请类别：
国家质量监督查验检疫总局制
申请单元根本情况
单元名称
所 在 国 中国 所 在 省
地点市(地) 地点区(县)
单元地址
组织机构代码 法定代表人
地点地域代码 邮政编码
电 话
传 真
电子邮箱
互联网网址
所属行业 经济类型
批准成立机关
营业执照登记机构
营业执照注册号
成立日期 开始工作日期
固定资产〔万元〕 注册资金〔万元〕
打点者代表 打点者代表职位
质量包管负责人 总 人 数
取得相关认证
认证工程 认证机构 认证日期 认证有效期
申请代办署理机构
机构名称
机构地址、
组织机构代码 法定代表人
代办署理负责人 传 真
电子邮箱
电 话 申请许可类别
〔新申请的产物在“新申请许可〞栏内打√;持证产物在“原有许可〞栏内打○；〕
类别(组别) 级别 品种〔型式〕 参 数 代表产物〔限制范围、
典型产物) 原有
许可 新申请
许可 型式试验单元
申请人声明与签署
在此，我声明本单元的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对打点制造许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法
限制与处分。现按照规定申请制造许可，并接受审查和产〔样〕品检测。在取得许可后，严格执行有关规定，包管产物质量，接受监督打点和
产物监督查验。
申请单元法定代表人： 职务： 日期： 单元主管部分定见
主管部分负责人： 单元(公章) 日期：
受理机关定见
负责人： 日期：
〔专用章〕
受理编号：
近几年工作情况
年份 代表产物品种〔型式〕 产量〔数量〕 产值(万元)
申请单元资源
占地面积〔m2〕 厂房面积〔m2〕
曝光室面积〔m2〕 设计人员数
查抄人员数 无损检测人员数
焊接人员数 其他专业人员数量
设计能力〔种〕 年 产 值〔万元〕
各部分人员组成
部 门 部分负责人 部分人员数
打点、专业、作业人员情况
作业工程 姓名 身份证编号 学历 所学专业 职称 持证作业
类别〔方法) 级别〔工程〕
主要出产设备状况
序号 设备名称 设备能力 设备数
1 卷 板 机 最大板厚： mm
2 压 机 最大吨位： t
3 吊 车 最大起吊能力： t
4 弯 管 机 最大弯管能力：Φ × mm
5 钻 孔 最大钻孔能力： mm
6 立 车 最大能力：Φ mm
7 刨 边 机 最大能力：
8 焊机 手工焊
9 焊机 埋弧焊
10 焊机 氩弧焊
11 焊机 钨级气体庇护焊
12 焊机 熔化级气体庇护焊
13 热处置炉 最大炉膛体积： × × mm
14 切割设备
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31 主要查验与试验仪器设备状况
序号 仪器设备名称 仪器设备能力 仪器设备数
1 材料试验机 最大能力： N
2 冲击试验机
3 硬度试验机 □Hb □Hv □Hl
4 超声测厚仪器
5 化学元素阐发仪 □C □S □P □Mn
6 □Si □Cr □Ni □Ti
7 □Mo □ □ □
8 射线探伤机 最大能力： Kv
9 超声波探伤仪
10 磁粉探伤机
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28 自行校验仪器设备能力
序号 仪器设备名称 校验范围
1 压力表
2 热电偶
3 电焊机电流
4 电焊机电压
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27 分包、外协情况
类型 分包、外协工程 分包、外协单元名称 组织机构代码
申请单元质量包管负责人：
日期：
提交的文件资料
序号 文件资料名称 篇幅或页数
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20 备 注
