问诊病历书写模板

中医心悸门诊病历书写范文

初疹病例

姓名：×× 性别：男 年龄：55岁

科别：中医科 时间：20××年××月××日

问诊

主诉：心悸不安1个月。

现病史：

患者1月前睡眠中突然出现心悸不止，胸闷气短，发作持续2小时，自行缓解，后不敢入睡。昼日当地乡医予“丹参滴丸”，症状未见明显缓解，时轻时重，每于劳累或精神紧时加重。

刻下症：胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷。

既往史：无

望闻切诊：

形体壮实，精神一般。舌淡苔薄白，脉沉弱。

辅助检查：

心电图示：心率120次/分

辩证分析：

患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。

诊断：

中医诊断：心悸 心阳不振

西医诊断：心律失常 心动过速

治法：温补心阳，安神定悸

处方：

桂枝20克 炙甘草10克 龙骨20克 牡蛎20克 丹参20克

党参10克 麦冬20克 五味子15克 黄芪30克

淡附片10克（先煎） 茯苓40克 白术20克

7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服

医嘱： 休息静养，减少活动，注意保暖。

医师：xx

复诊记录

科别：中医科 时间：20××年××月××日

问诊

主诉：病史同前。

现病史：

患者服上述中药7剂后，自觉心悸缓解，无胸闷气短，仍然畏寒怕冷。二便正常。

望闻切诊：

形体壮实，精神一般。舌淡苔薄白，脉沉弱。

辅助检查：

同前。

辩证分析：

上服用有效，症状好转。但畏寒仍在，前应加重淡附片用量。

诊断：

中医诊断：心悸 心阳不振

西医诊断：心律失常 心动过速

治法：温补心阳，安神定悸

处方：

桂枝20克 炙甘草10克 龙骨20克 牡蛎20克 丹参20克

党参10克 麦冬20克 五味子15克 黄芪30克

中医门诊病历书写模板

姓名：XXX

性别：女

年龄：59岁

科别：中医科

初诊时间：2017-8-23，9:00

主诉：口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛2周，易出汗、手脚发热5年，便秘、眼干1年。

现病史：患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。

现症：患者于2天前因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。现患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛，易出汗、手脚发热，便秘、眼干。

望闻切诊：精神状态正常，舌质红，舌苔黄腻，脉细弦。脘部有压痛。

辅助检查：无

辩证分析：患者因饮食不当，脾胃失调，湿热内生，气机不畅，导致口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛，易出汗、手脚发热，便秘、眼干等症状。

诊断：中医诊断为脾胃虚弱，湿热内生，口臭。

治法：健脾祛湿，清热解毒。

处方：黄芪15克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，炙甘草6克，半夏10克，黄连6克，连翘10克，生姜3片，大枣5枚。

用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。

医嘱：忌辛辣、油腻食物，多喝水，保持情绪稳定。

医师：XXX××

复诊记录

科别：中医科

复诊时间：2017-8-27，9:00

主诉：病情无明显好转。

现病史：患者服用中药4剂后，口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状未见明显好转。

望闻切诊：精神状态正常，舌质红，舌苔黄腻，脉细弦。脘部有压痛。

辅助检查：无

辩证分析：患者脾胃虚弱，湿热内生，气机不畅，导致口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状未见明显好转。

诊断：中医诊断为脾胃虚弱，湿热内生，口臭。

治法：健脾祛湿，清热解毒。

处方：黄芪15克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，炙甘草6克，半夏10克，黄连6克，连翘10克，生姜3片，大枣5枚，草果3个。

用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。

医嘱：忌辛辣、油腻食物，多喝水，保持情绪稳定。

医师：XXX××

无

辩证分析：患者突发心悸不安，胸闷气短，为心血不足所致。加之劳累、精神紧张，导致气血运行不畅，心脏功能失调。

中医门诊病历书写模板

患者___女性，59岁，主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。

医生进行望、闻、切诊，发现患者精神状态一般，舌头边缘红，苔薄白，脉濡数。经过辅助检查，发现患者血常规正常。

中医诊断：肝胃不和，气滞血瘀，阴虚火旺。

治疗方案：疏肝和胃，清热解毒，滋阴润燥。

处方：柴胡6克，黄芩10克，丹参10克，白芍15克，当归10克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，生地黄20克，黄连6克，甘草6克。

医生建议患者注意饮食，避免辛辣刺激的食物，多喝水，多吃蔬菜水果，避免过度劳累和情绪波动。

复诊记录

科别：中医科2017-8-27，9:00

患者口臭、口渴、吐酸水、脘部痛等症状明显减轻，手脚热和便秘等症状也有所改善。医生继续保持原来的治疗方案，建议患者继续注意饮食和生活惯，加强锻炼，保持良好的心态。

中医诊断：肝胃不和，气滞血瘀，阴虚火旺。 治疗方案：疏肝和胃，清热解毒，滋阴润燥。

处方：柴胡6克，黄芩10克，丹参10克，白芍15克，当归10克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，生地黄20克，黄连6克，甘草6克。

医生建议患者继续注意饮食和生活惯，加强锻炼，保持良好的心态。

初诊记录：

患者于1月前睡眠中突然出现心悸不止、胸闷气短，发作持续2小时，自行缓解，后不敢入睡。当地乡医予以“丹参滴丸”，症状未见明显缓解，且在劳累或精神紧张时加重。现症表现为胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷。望闻切诊发现患者形体壮实，精神一般，舌淡苔薄白，脉沉弱。心电图示心率120次/分。综合辩证分析，患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。中医诊断为心悸、心阳不振，西医诊断为心律失常、心动过速。治法为温补心阳、安神定悸，处方为桂枝20克、炙甘草10克、龙骨20克、牡蛎20克、丹参20克、党参10克、麦冬20克、五味子15克、黄芪30克、淡附片10克（先煎）、茯苓40克、白术20克。7剂水煎服，每日一剂，早晚饭后半小时服。医嘱为休息静养，减少活动，注意保暖。

门诊病历书写（上）

今天跟大家讲一讲病历书写，病历是患者就诊过程的记录，同时也是临床辨证的依据，病历书写的好坏可以看出医生的职业操守、技术业务业务，甚至可以看出医生的医德。

我们先看一个你们自己写的病历。

于某某 女 39岁

主诉：月经后期5月

现病史：患者月经初潮13岁，平素月经周期规律，周期29天，5月前无明显诱因出现月经后期，前4月月经周期为36-41天，第5月周期60天，末次月经2017年6月11日，行经4-5天，经量少，色暗红，有血块，腰部酸痛，双侧乳房胀痛，无小腹冷痛，予口服益母草颗粒、调经丸、醋酸甲羟孕酮片治疗后阴部瘙痒疼痛。2月前体检，诊为“宫颈糜烂，阴道炎”，未予治疗。刻下：困倦乏力，少气懒言，从坐位到立位时腰部疼痛。带下量多，色白，质稠，无异味。时有口干喜冷饮，口中有异味，无口苦，口中黏腻。无自汗、太息、四末不温。无盗汗、手足心热。平素情绪时有急躁易怒。无畏风、畏寒、畏热。纳可。眠安，无入睡困难，时有眠浅易醒，醒后不易复睡，无多梦。晨起困倦乏力。大便一日一次，质软成形，排便不费力，排便时间不长，便质不粘，无臭秽。小便可，无尿频，无尿急，时有尿痛，无尿等待，无尿余沥。

既往史：否认慢性疾病时。否认食物及药物过敏史。否认传染病史。

体格检查：舌体胖大伴齿痕，边有裂纹，舌红，剥苔。脉弦滑。

首先要看患者的的年龄，性别。如果是女性，除了就诊疾病，必问经带胎产情况。尤其是临床当中，遇到育龄期妇女，一定要问经带胎产，这是必须的。还要看年龄，八十岁老年患者或七岁的小女孩了，问月经没有意义。前两天执业医师实践技能考试监考的时候有这么道题，7岁的小女孩，以“疱疹、水泡3天”就诊，题目的要求是围绕主诉问病史。考生说“问问有没有高血压、高血脂？”这是把知识学的太机械了。高血压、高血脂是中老年患者的疾病，虽然现在有年轻化的的趋势，但是7岁小女孩，问这些就是多此一举。另外一个，育龄期的妇女，现在人的观念和过去不一样，岁数大不结婚的很多，30多岁的也要问一下结婚了没有。前些年某个医院出过一件事，一个37岁的女性到妇科看病，医生没问患者是否结婚了，就给做内诊，这个患者是处女，结果出现了医疗纠纷，最后被告了，医院赔了钱。这就是医生没有详细问诊，想当然的认为37岁的女性应该结婚了，检查时也没注意，妇科大夫应该能看出来是不是处女。为什么这个我特别注意，因为大学实习的时候，一个32岁的女性患者，我的带教女老师问一句，几个孩子了？患者说一句说：我没结婚呢。弄得老师挺不好意思，说实在对不起。临床当中，大家千万注意。你看我有的时候，问30多岁女患者，结婚了吗？结婚的和没结婚的接下来要问的内容不一样？