护理病例案例分析模板

王××，女，26岁，已婚，因停经55d，不规则阴道出血3d，剧烈右下腹痛2小时，病人既往月经规律，14岁初潮，5d/28～30d，末次月经2003年4月5日，婚育史：0-0-1-0。

体检：T37℃，P110次/分，R20次/分，Bp80/50mmHg，下腹压痛反跳痛明显，以右侧为甚，叩诊移动性浊音（+），妇检：阴道内有少量血液，子宫略大，软，后穹隆饱满，有触痛，宫颈举痛（+），子宫右侧可触及肿块，边界不清。

实验室检查：WBC7×109/L，Hb100g/L，尿妊娠试验（+）

1、根据病史资料，初步考虑该病人的疾病诊断是什么？有何依据？还需进行哪项检查？

2、病人主要存在哪些护理问题？

3、就病人现有的护理问题，你首先采取哪些护理措施？

4、此类妊娠并发症将如何处理?

 2 某女，28岁，因“停经58日，腹痛．阴道出血一日”为主诉入院。患者平素月经正常，末次月经2006年2月3日，停经后有恶心．呕吐等反应。停经40日，在我院检查尿妊娠试验阳性，同时B超检查提示“宫内妊娠5周”，昨日下午6时许同房后出现下腹痛，阵发性伴少许阴道流血，无血块．未见组织物排出，无畏寒．发热．头晕．乏力。

 经带胎产史：初潮12岁，经期5天，周期30天，月经规则。25岁结婚，怀孕3次，产育0次，2001年行药物流产1次，2003年行人工流产1次。白带无特殊。

 专科检查：外阴正常，阴道通畅．内有中等量暗红色血污。宫颈光滑，宫口闭合，未见组织物阻塞，抬举痛阴性。妇检子宫软，如孕8周大小，双附件未见明显包块。

 实验室及辅助检查：血常规．尿常规正常。B超检查示宫内妊娠8周，活胎。双侧附件未见异常。

1．该病诊断为何病？

2．写出该病的护理诊断及所应采取的护理措施

3．入院三天后，病人出现腹痛加剧，阴道出血量大如月经量，自诉有肉样物排出。妇科检查：外阴阴道大量血污，宫颈口见组织物阻塞，子宫小于孕周。

（1）此时应诊断为何病？（2）应采取何种手术处理。

1、患者李某，女性，40岁，体温在39-40°左右波动，持续2周，日差不超过1℃。脉搏106次/分，呼吸28次/分。患者神志清，面色潮红，口唇干裂，精神不振，食欲差。请问：

（1）患者属于何种热型？（2）患者发热的程度？

（3）可采取那些护理措施？

答：（1）稽留热 （2）高热

（3）1.降低体温（物理降温或药物降温）2.加强病情观察（观察生命体征、观察伴随症状、观察发热的原因及诱因、观察治疗效果及饮水量、饮食量和尿量的变化）3.补充营养和水分（高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物，多饮水，每日3000ml为宜）4.促进患者舒适（休息、口腔护理和皮肤护理）5.心理护理

2、王某，男，21岁，身高180CM，体重48kg，大学二年级学生。晨练时突然左侧胸部出现刀割样疼痛，随后出现胸闷、憋气，来医院急诊。身体评估;体温37℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压120/78mmhg,胸部检查未发现明显阳性体征。医嘱急诊拍摄X线胸片排除气胸。问题：

（1）医生为什么怀疑气胸？

（2）病人在等待拍摄胸片的时感到胸闷、憋气症状逐渐加重，放射科护士看到病人额头冒汗，面色苍白，口唇略发绀，随即安排拍片。胸片示左侧气胸，左侧压缩50%。请问，根据病人病情进展和目前症状，病人可能属于哪种类型的气胸？，此时胸部可能出现什么症状？

（3）医生决定进行胸腔闭式引流，你如何护理此病人？ 答：1、气胸多见于瘦高体型的男性青壮年，并在运动时出现

2、自发性气胸

轻者出现胸闷、胸痛，重者出现呼吸困难，此病人为中等量气胸，可出现低氧血症。

3、胸腔闭式引流的护理要点：

（1）严格遵守无菌技术操作原则。

（2）保持引流装置的密闭性，随时检查引流装置的密闭性，各部位连接是否紧密。

（3）引流管有无脱落，保持引流瓶长玻璃管没入水中3-4cm，并保持直立，搬动病人或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管，防止空气进入。

护理病案分析报告格式及范文

一、案例介绍。

# （一）患者基本信息。

患者老张，男，65岁，是个超级爱下棋的大爷。因为咳嗽、咳痰，还有点喘不上气，就被家人送到咱们医院啦。

# （二）现病史。

老张这病啊，已经有一个多星期了。刚开始就是偶尔咳嗽两下，他也没当回事儿，还以为是下棋的时候着凉了呢。结果这咳嗽越来越厉害，痰也变得特别多，还发黄，就像那坏掉的蛋黄一样。喘气也越来越费劲，尤其是晚上睡觉的时候，感觉就像有个大石头压在胸口上，可难受了。

# （三）既往史。

老张以前身体还算可以，就是有个老毛病——高血压。这高血压也有好些年了，一直吃着降压药控制着。不过他这人啊，有点不太听话，有时候觉得自己血压稳定了，就偷偷少吃一顿药，这可不好呢。

二、护理评估。

# （一）身体评估。

1. 生命体征。

体温：38.5℃，就像身体里着了小火苗似的，有点发烧。

脉搏：90次/分钟，比正常的稍微快了一点，就像在跑步的小兔子一样。

呼吸：25次/分钟，也比平常快了不少，感觉老张的肺就像个小风箱，呼呼地拉得可快了。 血压：150/90 mmHg，这高血压还是没控制得太好啊，血压有点高，就像那紧绷的橡皮筋一样。

2. 肺部听诊。

一听啊，肺部有好多啰音，就像那风吹过树林，沙沙作响的声音。这说明老张的肺里肯定是有炎症了，那些痰液在里面捣乱呢。

# （二）心理评估。

老张这心里可着急了，他担心自己的病好不了，以后就不能下棋了。而且他觉得自己在医院里，就像被关在笼子里的小鸟一样不自在。每次看到医生护士来，就拉着我们问个不停，那眼神里全是担忧。

三、护理诊断。

1. 清理呼吸道无效。

老张咳嗽虽然很用力，但是那痰液就是不容易咳出来，都在肺里堵着呢。这就像下水道堵住了一样，垃圾排不出去，肺里的脏东西也排不出去，肯定会让他更难受。

2. 气体交换受损。

因为肺里有炎症，还有痰液堵塞，就像给肺里的小肺泡都盖上了一层厚厚的被子，氧气进不去，二氧化碳出不来，所以老张才会喘不上气来。

病例分析

自编病例及参考答案（此答案非标准答案，只供参考）

循环一、

病例摘要：杨先生，53岁。入院前和家人吵架后，感到心前区疼痛，并向左肩、臂部放射，伴大汗、呼吸困难，咳少量粉红色泡沫状痰液，疼痛为紧缩性、压迫性闷痛，大约持续3～5分钟，发作后立即休息，并自行口服硝酸甘油，几分钟后痛疼减轻。在家人陪同下到医院就诊，门诊ECG显示：正常心电图，急诊以“心绞痛”收入院。

问题：针对该病人 “疼痛：胸痛”的首优护理问题列出主要护理措施。

答：1、心理护理：耐心讲解心理因素与疾病的关系，帮助患者客服焦虑、恐惧等不良情绪，增强护着战胜疾病的信心。

2、环境：提供安静、舒适的环境，保持心情愉快，保持空气清新，温湿度适宜，以防呼吸道感染。

3、心绞痛发作时应立即停止活动，就地休息，卧床期间满足患者生活需要。

4、缓解期心绞痛不需要卧床，合理安排工作和生活，适量运动，劳逸结合，以不引起心绞痛为宜。

5、给氧。

6、保持大便通畅，避免用力排便，多食蔬菜、水果。

7、少量多餐，避免过饱及刺激性食物与饮料，不饮浓茶、咖啡、戒烟戒酒。

8、指导患者改变生活方式，学会控制情绪，消除紧张、焦虑、恐惧情绪，控制体重，避免各种诱发因素。

9、指导患者掌握心绞痛发作的缓解方法。评估病人疼痛部位性质程度持续时间，给予心电监护，观察病人有无面色苍白，大汗恶心，呕吐等

10、去除危险因素，积极治疗高脂血症、高血压病、糖尿病等。

循环二、

病例摘要：张阿姨，68岁，3小时前在家无明显诱因出现心前区持续性压榨性剧烈疼痛，并向左肩、左臂内侧放射，病人自诉有濒死感，休息和自服硝酸甘油两次无效，患者急性痛苦面容，呼吸急促，家属紧急送往医院。急诊心电图显示：S-T段抬高，以“急性心肌梗死”收入院。

问题：针对该病人 “疼痛：胸痛”的首优护理问题列出主要护理措施。

答：1、心理护理：耐心讲解心理因素与疾病的关系，帮助患者客服焦虑、恐惧等不良情绪，增强护着战胜疾病的信心。