医院—会诊记录

会诊记录范文示例(实用7篇)会诊制度(一)院内科间会诊1、会诊的提出:会诊由病房主治医师决定，住院医师填写会诊单，须详细填写申请单的申请会诊项目，简要重点描述病人的病情及诊疗状况、申请会诊的理由和目的，申请时间具体到日，经主治医师审核并签宇。

申请科室负责将申请单送达邀请会诊科室。

特殊病人经科主任(或主任医师)同意并签宇，能够特邀会诊医师。

3、会诊医师的资格认定:由有执业资质的总住院医师(二线)或主治医师职称以上的医师承担院内会诊工作。

如被邀请科室的会诊医师因故不能及时到场，须请该科其他同级医师或上级医师代为会诊。

对特殊或疑难重症病人需要专家或科主任会诊者，须由申请会诊科室的科室主任(或主任医师)同意并签字。

院内急会诊如二线医师正在手术或抢救病人，由三线医师或上级医师及时完成会诊。

4、会诊医师职责:详细阅读病历，了解病人的病情，亲自诊察病人，会诊后须书写会诊记录。

会诊记录包括会诊意见和推荐，会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名，会诊过程中要严格执行诊疗规范，充分尊重病人的知情权，对疑难病例、诊断不清或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊。

会诊时须有甲请科室医师陪同、介绍病情。

5、会诊后确认需转科的病例，由会诊医师签署转科意见，自签署时起，病人的诊疗职责由转入科室负贡。

因各种原因暂时不能转入时，转入科室须确保病人不发生诊疗延误。

抢救及危重病人须及时转入，确有困难时须上报医疗行政主管部门协调解决。

(二)院际间会诊制度2、院内外联合会诊由科室向医务处提出申请，并带给病历摘要。

会诊由科室主任(或副主任)主持。

主管医师要详细介绍病情，做好会诊前准备和会诊记录工作。

会诊日期： xxxx-01-22 会诊药师：陈xx、翁xx 会诊内容：复合伤患者、气管插管、用药情况当前诊断：用药历史：罗航(头孢匹胺)、左克患者现状：昏迷，双瞳散大，光反应消失，B超示胸腔引流通畅，脾上极液性暗区建议：患者昏迷，气管插管，目前合用两种抗生素(头孢匹胺、左克)都是广谱的,注意菌群失调。

会诊记录病程记录范文会诊记录病程记录范文如下：日期: XXXX年XX月XX日就诊医院: XXX医院主治医生: XXX 主治医生会诊医生: XXX 会诊医生患者姓名: XXX年龄: XX岁性别: XX病历号: XXXXX会诊目的：对患者病情进行综合评估和诊断，提出治疗建议。

病史回顾：XXX（患者姓名）于XXXX年XX月XX日因XXXXXXXXX（病情概述）入院，患者病情发展迅速，经过主治医生的治疗后，病情仍未得到明显改善。

故安排会诊，希望得到专家的意见。

体格检查：患者一般情况可，神清意识正常，体温XX℃，心率X次/分，呼吸XXX次/分，血压XXX/XXX mmHg。

头颈部未见明显异常，心脏听诊可闻及X级杂音，肺部呼吸音稍粗糙，腹部软，无压痛和包块。

辅助检查：心电图显示XXXXX，血常规显示XXXXX，血生化学检查显示XXXXX，CT检查示XXXXX。

会诊意见：根据患者的病历和体格检查结果，结合辅助检查结果，我们认为患者的主要诊断可能为XXXXX。

建议进一步进行XXXXX 检查以明确诊断。

治疗方案：针对患者的病情，建议在继续给予原治疗的基础上，加强对症支持治疗，包括并不限于XXXXX。

此外，应密切观察患者病情的变化，必要时随时调整治疗方案。

转归与随访：患者应按照医生的治疗建议进行治疗，并定期复诊，进一步评估和调整治疗方案。

在治疗过程中，应及时报告病情变化，以便及时调整治疗方案。

备注：会诊结果仅供参考，最终治疗方案应结合患者的实际情况进行综合考虑。

主治医生：XXX会诊医生：XXX日期：XXXX年XX月XX日以上是一份会诊记录病程记录的范文，具体内容可以根据具体病情进行修改和补充。

院内会诊记录范文背景在医疗领域，会诊是一种常见的医疗服务方式。

医生们可以通过会诊，共同商讨病情、制定治疗方案，提高诊疗水平，为患者提供更好的医疗服务。

而院内会诊则是指在医院内部进行的会诊，通常由多个科室的医生共同参与，以确保患者得到全面的诊疗服务。

在院内会诊中，记录会诊过程和结果是非常重要的。

这不仅有助于医生们更好地了解患者的病情，还可以为后续的治疗提供参考。

因此，本文将提供一份院内会诊记录范文，以供参考。

会诊记录基本信息•患者姓名：XXX•性别：男/女•年龄：XX岁•住院号：XXX•会诊日期：XXXX年XX月XX日•会诊科室：XXX科室•会诊医生：XXX医生、XXX医生、XXX医生主诉患者主诉XXXXX。

现病史患者XXXXX。

既往史患者XXXXX。

体格检查•一般情况：XXXXX•皮肤黏膜：XXXXX•呼吸系统：XXXXX•心血管系统：XXXXX•消化系统：XXXXX•泌尿生殖系统：XXXXX•神经系统：XXXXX•其他：XXXXX辅助检查•血常规：XXXXX•尿常规：XXXXX•生化检查：XXXXX•影像学检查：XXXXX•其他：XXXXX会诊意见•XXX科室医生意见：XXXXX•XXX科室医生意见：XXXXX•XXX科室医生意见：XXXXX会诊建议•XXX科室建议：XXXXX•XXX科室建议：XXXXX•XXX科室建议：XXXXX处理意见•XXX科室处理意见：XXXXX•XXX科室处理意见：XXXXX•XXX科室处理意见：XXXXX随访计划•XXX科室随访计划：XXXXX•XXX科室随访计划：XXXXX•XXX科室随访计划：XXXXX结语以上是一份院内会诊记录范文，供大家参考。

在实际操作中，会诊记录应该根据患者的具体情况进行调整和完善，以确保记录的准确性和完整性。

同时，会诊记录应该及时归档，以便后续的医疗服务和管理。

会诊记录示例
患者因突起右侧肢体活动不利、失语20天入院。

入院前曾在外院住院治疗15天，5天前入住我科。

20天前头部CT示“左侧颞顶叶大面积脑梗塞”。

入院后给予中医辨证治疗，病情好转。

现患者生命体征稳定，神志清楚，言语含糊不清，右侧鼻唇沟变浅，口角稍左歪，两肺呼吸音清；心率89次/分，律齐，心音可；肝脾未扪及。

右上下肢肌力均Ⅱ级，肌张力稍高，右侧膝反射亢进、Babinski征阳性；脑膜刺激征阴性。

患者同意配合针灸治疗，特申请贵科会诊协助针灸治疗。

请求会诊医师：(签全名)
申请时间：X年X月X日X时会诊意见记录会诊医疗机构：XX医院会诊科别：针灸科会诊意见：
病史已阅。

患者神志清楚，言语含糊不清，无恶心。

体格检查同会诊申请单。

目前患者适合针灸疗法。

拟每日针灸l次。

治法：调和经脉、疏通气血。

以大肠、胃经俞穴为主，辅以胆经、膀胱经穴位。

取穴：上肢取肩髑、曲池、外关、合谷等穴。

下肢取环跳、阳陵泉、足三里、昆仑，可轮换取风市、绝骨、腰阳关等穴。

1 / 1。

会诊记录模板范例会诊记录会诊时间：XXXX年XX月XX日会诊地点：XX医院主治医生：XX医生会诊医生：XX医生、XX医生患者信息：患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁病历号：XXXXX主要症状：XXXXX会诊目的：该患者因XXXXX病情需要进一步评估和制定治疗计划，故进行会诊。

会诊过程及讨论：1.患者病史：患者于XX年XX月XX日开始出现XXXXX症状，经就诊于本院门诊，进行了相关检查和治疗。

患者曾进行XXXXX检查，结果显示XXXXX。

患者曾使用XXXXX药物治疗，效果有限。

2.体格检查：患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征正常。

身体其他部位未见异常。

3.辅助检查：-血常规：XXXXX-尿常规：XXXXX-生化指标：XXXXX-影像学检查：-X线胸片：XXXXX-CT扫描：XXXXX-其他检查：XXXXX4.会诊意见：经过综合分析和讨论，我们对该患者的诊断和治疗计划提出以下建议：-针对患者体格检查、辅助检查结果，我们初步认为患者可能患有XXXXX。

我们建议进一步进行XXXXX检查以确认诊断。

-针对患者目前治疗的疗效不佳，我们建议对患者的药物治疗方案进行优化，可以考虑调整剂量或者改用其他药物。

同时，建议患者进行定期复查，以评估治疗效果。

-我们还建议对患者进行XXXXX治疗，以减轻症状和改善生活质量。

5.计划及处理意见：-安排患者进行XXXXX检查，以确认诊断。

-优化患者的药物治疗方案，根据病情调整剂量或者选择其他药物。

-安排患者定期复查，以评估治疗效果。

-建议患者进行XXXXX治疗，减轻症状和改善生活质量。

-患者出院后，建议注意休息，合理饮食，避免劳累，积极配合治疗。

6.随访计划：我们计划安排患者随访，每周复查一次，直至症状减轻或稳定。

会诊医生签名：日期：XXXX年XX月XX日会诊医生签名：日期：XXXX年XX月XX日主治医生签名：日期：XXXX年XX月XX日。

护理会诊记录范文示例会诊日期：XXXX年XX月XX日会诊医生：XXX医生主治医师：XXX医生姓名：XXX 性别：男年龄：XXX岁会诊原因：XXX疾病的诊断和治疗计划讨论现病史：患者主诉XXXXX，并于XX月XX日X日入院治疗。

患者病情逐渐加重，目前出现XXX症状，疼痛加重，活动受限等。

既往史：XXX病史：患者XXX年前曾患有XXX疾病，曾在XXX医院接受治疗，治疗过程顺利，无明显并发症，至今无反复。

家族史：无特殊家族史。

体格检查：患者一般情况可，体温XX℃，心率XX次/分钟，血压XXX/XXXmmHg，生命体征稳定。

皮肤粘膜无明显异常，呼吸音正常，心音有力，无奇音。

腹部平坦，腹壁柔软，无压痛，无包块。

辅助检查：1. 血常规：血红蛋白XXXg/L, 白细胞XXX×10^9/L, 血小板XXX×10^9/L。

2. 尿常规：无明显异常。

3. 血生化：ALT XXX U/L，AST XXX U/L，BUN XX mmol/L，Cr XX μmol/L。

4. 影像学检查：XXX检查显示XXX。

诊断及治疗计划：经过综合分析患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，我们倾向于下列诊断：1. XXX疾病；2. XXX并发XXX。

治疗计划：1. 继续给予XXX药物治疗，剂量调整为XXX；2. 给予XXX治疗，剂量为XXX，频次为XXX；3. 加强观察患者病情变化，定期复查辅助检查。

其他建议：1. 继续给予患者心理支持，加强与患者的沟通和交流；2. 继续关注患者的饮食营养，鼓励适量运动。

请转达以上诊断和治疗计划给主治医生，并择期再次会诊讨论。

会诊医生签名：XXX医生日期：XXXX年XX月XX日。

会诊记录病程记录范文《会诊记录病程记录》患者姓名：李某性别：男年龄：45岁主诉：反复胸闷、气促1年，加重10天现病史：患者1年前开始出现反复胸闷、气促症状，未及正规医院就诊。

10天前症状加重，出现发热、咳嗽，伴有咳痰，痰为黄色，量较少。

未就诊。

既往史：患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

无手术史、输血史，无家族遗传史。

无接触传染病史。

个人史：不吸烟，饮酒少量，饮食无忌口。

体格检查：神志清楚，心率90次/分，血压140/90mmHg，呼吸26次/分。

呼吸道叩诊清音，双侧肺呼吸音减低，左侧肺部可闻及干湿啰音，右侧胸部无明显异常。

心律齐，各瓣膜听诊区无明显异常。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞比例80%。

2. 肝肾功能及电解质：正常。

3. 胸部X线片：双肺纹理增粗，左肺下叶局部炎症病变。

4. 放射性核素骨扫描：无异常发现。

5. 血气分析：低氧血症。

诊断：急性左下肺炎，伴有低氧血症。

会诊意见：1. 呼吸科医生建议：抗生素联合支气管扩张剂治疗。

2. 感染科医生建议：抗生素联合免疫调节治疗。

3. 重症医学科医生建议：吸氧治疗，密切监测生命体征，必要时行无创通气治疗。

治疗方案：1. 经过全面会诊，患者开始接受抗生素、支气管扩张剂治疗，同时给予免疫调节治疗。

2. 加强护理，保持氧气通畅，定期监测生命体征，必要时行无创通气治疗。

随访意见：1. 患者需定期随访，注意合理用药，积极配合治疗。

2. 如有异常症状出现，及时就诊。

妇科会诊记录范文
日期：[填写日期] 地点：[填写地点]
会诊医师：[填写会诊医师姓名] 主诉：[填写患者主诉]
一、患者基本信息
姓名：[填写患者姓名] 年龄：[填写患者年龄] 性别：[填写患者性别] 婚育史：[填写患者婚育史]
二、现病史
[填写患者的现病史，包括症状表现、持续时间、伴随症状等]
三、既往史
[填写患者的既往史，包括手术史、疾病史、药物过敏史等]
四、体格检查
[填写患者的体格检查结果，包括一般情况、皮肤黏膜、心肺听诊、腹部触诊、妇科检查等]
五、辅助检查
[填写患者的辅助检查结果，包括化验结果、影像学检查结果等]
六、诊断结果
[根据患者的症状表现和辅助检查结果，给出初步诊断结果]
七、讨论与建议
[讨论患者的病情，包括可能的病因、治疗方案、注意事项等]
八、随访与复诊计划
[填写患者的随访与复诊计划，包括随访时间、复查项目等]
九、处方
[根据诊断结果，给出治疗方案和处方，包括药物名称、用法用量等]
十、注意事项
[根据患者的病情和治疗方案，给出患者需要注意的事项，包括饮食、生活方
式等]
十一、患者教育
[根据患者的病情和治疗方案，给予患者相关的健康教育，包括病因预防、生
活指导等]
十二、预后评估
[根据患者的病情和治疗方案，进行预后评估，包括治愈时间、预后良好等]
以上为本次妇科会诊的记录，供参考。

备注：本文档仅为范例，具体内容需根据患者的实际情况进行适当调整和填写。

中医科会诊记录
会诊记录应由会诊医师书写，内容包括会诊时间、会诊地点、会诊人员、简要病史及会诊目的和会诊意见等。

以下是中医科会诊记录的示例：
会诊时间：XXXX年XX月XX日
会诊地点：XX医院中医科
会诊人员：XXX（主会诊医师）、XXX、XXX（被邀请的其他医师）
简要病史：患者XX，女，55岁，因长期疲劳、食欲不振、失眠等症状就诊。

会诊目的：确定患者病因，提出治疗方案。

会诊意见：经过详细询问病史和检查，认为患者症状符合中医脾胃不和证的表现。

建议采用中药调理，方剂为四君子汤加减，同时配合针灸治疗。

主会诊医师与被邀请医师共同商讨治疗方案，并告知患者注意事项。

请注意，这只是一个示例，具体的会诊记录应根据患者的具体情况和会诊目的进行书写。