农村五保待遇申请表

农村分散供养五保户委托供养服务协议委托单位：受托人：根据国务院《农村五保户供养工作条例》的有关规定。

属符合下列条件：1、无法定赡养人、抚养、抚养义务人，或者法定赡养、抚养、扶养义务人，无赡养、抚养、扶养能力；2、无劳动能力；3、无生活来源的老年人，经本人申请和村民委员会民主评议等程序拟将其报上级审批纳入分散供养五保户的，为了更好照顾活，特委托为其提供供养的有关服务，具体协议如下：1、受托人无偿负责2、在分散供养期间无房屋居住时提供住房并保证其安全；3、受托人无偿在4、受托人在生存期间无偿为其提供生活必要的劳动服务；5、受托人无偿负责处理6、本协议一式两份，双方各执一份委托单位代表签字：（单位公章）受托人签字：年月日篇二：新五保协议书a4版[1] 绥德县农村五保供养待遇申请表申请人姓名所在乡镇绥德县民政局制绥德县农村五保供养待遇申请书我叫，性别，身份证号码家住绥德县乡（镇）村，根据《榆林市农村五保供养工作管理办法》有关规定，申请享受农村五保供养待遇，主要原因有以下几个方面：一．身体状况：二．经济收入情况：三．住房情况：四．法定赡养、抚养、扶养关系义务人情况：本人申请书中所填内容完全属实，绝无任何虚假，否则承担由此带来的法律责任。

特此申请（说明：法定赡养、抚养、扶养关系义务人指按照我国民法通则和婚姻法等法律规定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等近亲属。

包括养子女和有抚养关系的继子女，养父母和有抚养关系的继父母。

）申请人（签名）：年月日五保协议书同志，性别，年龄岁，现有住房孔（间），其它财产有，因丧失劳动能力，生活无依无靠，根据《农村五保供养条例》规定，经村研究，五保户由集体（或亲友）供养，供养者并与村干部代表共同协商，签定本协议书：一、保证每月所拨付的经费与物资及时发放到五保户手中。

二、村委会和供养者有义务监管五保人员的生活起居。

三、要尊敬老人，服侍周到，保证其身心健康（儿童受到教育），使老人幸福度过晚年。

五保户证明书五保户‎证明书‎篇一：‎五保户证明证‎明兹证明，性别‎，系我镇村村民，‎身份证号码属我镇五‎保户，年领取五保金‎共元。

特此证明‎X X 201 镇民政‎办年月日‎‎篇二：死亡‎证明五保户死亡证明‎县殡仪錧：‎兹有我院院民同志‎，性别，年龄岁，‎身份证号是，于年‎月日因病死亡。

现‎前去火化，请给予办理‎遗体火化手续为荷。

‎镇敬老院（章）年‎月日‎篇三‎：护理人本‎人签字证明护理人证‎明本人（姓名）是‎该五保户（姓名），‎于月月本人保证该‎证明真实有效。

如有虚‎假，愿承担相应后果。

‎护理人签字：‎五保户签字：‎年月日篇四‎：民政报销医‎药费证明材料民政报‎销医药费证明材料（低‎保户、五保户）山东‎省医院住院收费专用票‎据；出院记录；新‎农合医药费报销汇总表‎（应报销金额）；身‎份证；户口本；民‎政报销医药费证明材料‎（低保户、五保户）‎山东省医院住院收费专‎用票据；出院记录；‎新农合医药费报销汇‎总表（应报销金额）；‎身份证；户口本；‎民政报销医药费证明‎材料（低保户、五保户‎）山东省医院住院收‎费专用票据；出院记‎录；新农合医药费报‎销汇总表（应报销金额‎）；身份证；户口‎本；民政报销医药费‎证明材料（低保户、五‎保户）山东省医院住‎院收费专用票据；出‎院记录；新农合医药‎费报销汇总表（应报销‎金额）；身份证；‎户口本；民政报销医‎药费证明材料（低保户‎、五保户）山东省医‎院住院收费专用票据；‎出院记录；新农合‎医药费报销汇总表（应‎报销金额）；身份证‎；户口本；篇五：‎五保供养者承诺‎书五保供养者承诺书‎我叫，是五保户‎的供养者，我承诺做‎到以下几方面：‎1、五保供养经费原‎则上由五保户本人领取‎，确因特殊情况不能领‎取、管理和使用的由供‎养者代领，保证全部用‎于五保户本人生活。

‎2、五保户生活‎不能自理的，供应者保‎证做到悉心照料其生活‎起居。

3、不‎满16周岁的未成年五‎保户的生活起居由供养‎者监护照料，保证未成‎年人的身心健康成长，‎并给其提供良好的教育‎，费用超出供养标准的‎由供养者想办法解决，‎不得以任何理由推卸责‎任。

五保户临时救助申请书9篇第1篇示例：五保户临时救助申请书尊敬的贵单位领导：我是本村的五保户，经济困难，生活无保障，特向贵单位申请临时救助，希望能得到您的帮助和支持。

以下是我申请临时救助的理由和具体情况：我是一名五保户，年迈体弱，生活来源单一，仅依靠政府的基本生活保障。

由于生活成本不断上涨，我无法满足基本的生活需求，家庭负担沉重，特别是近期遇到了一些特殊情况，使得生活更加困难。

我急需贵单位的帮助，以便渡过难关，重拾信心。

我家有老有小，儿女在外务工，家庭支出较多。

尤其是孩子的学费、医疗费、生活费等支出，加重了家庭的经济负担。

即便我每月领取的五保金，也无法满足家庭的基本需求。

我在此请求贵单位给予我一定的临时救助，以减轻我家的负担，帮助我度过难关。

我衷心希望能够得到贵单位的帮助和支持，解决我和家人的困难。

我愿意接受贵单位的安排和建议，按规定提供相关证明和资料，接受相关部门的调查核实。

我保证所提供的信息真实、准确，如有不实之处，愿承担相应的责任。

我也将积极配合贵单位的工作，尽快解决困难，重新回归正常生活。

最后再次感谢贵单位领导和相关工作人员对我的关心和帮助，相信在各方的共同努力下，我会尽快走出困境，重拾信心，为社会做出更大的贡献。

希望贵单位审慎考虑我的申请，尽快给予答复。

谢谢！申请人：五保户日期：XXXX年XX月XX日以上是我的【五保户临时救助申请书】内容，如有不足之处，还请贵单位领导批评指正。

再次感谢您的关注和支持！第2篇示例：关于五保户临时救助申请书尊敬的领导：我是某某某，是您所在地区的一名五保户。

我家境贫困，生活困难，特向您申请临时救助。

我是今年XX岁，家中有X口人，包括老年父母和未成年子女。

由于家庭经济困难，我无力承担生活中的基本开支，无法保障家人的吃穿住行。

现在我急需一些经济援助来度过难关。

根据当地政府相关规定，我提交以下材料作为申请的依据：1. 《家庭困难证明》：证明我家经济状况的材料，详细说明了我家的收入情况和支出情况。

《农村五保评议记录》时间：地点：乡包村干部：村两委干部：村党员代表：村民代表：一、会议议程：1、首先由村委会同志宣讲五保政策。

年满60岁的老年人、残疾或者未满16周岁的村民，无劳动能力、无生活来源又无法定赡养、抚养、扶养义务人，或者其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的，享受农村五保供养待遇。

2、由同志介绍申请人情况：3、现场评议：举手表决4、评议结果。

符合五保条件，同意将评议意见和有关材料上报乡人民政府。

二、参加评议人员签字：第二篇：农村社会救助：五保第三章我国社会救助政策法规第二节农村社会救助—五保一、五保对象对象。

无劳动能力；无生活来源的又无法定赡养、抚养、扶养义务人或其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的老年人、残疾人和未满16岁的村民。

五保供养制度是我国农村困难群众基本生活救助体系的一个组成部分。

xx年1月，国务院《农村五保供养条例》，是第一部全国性的农村供养法规202x年进行了修订内容内容。

衣、食（包括燃料）、住、医以及丧葬与未成年人的义务教育。

食：粮油、副食品和生活用燃料；衣：服装、被褥等生活用品和零用钱；住：符合基本居住条件的住房医：提供疾病治疗，对生活不能自理的给予照顾丧葬事宜或未满16周岁或已满16周岁仍在接受义务教育的保障义务教育的所需的费用。

二、农村五保供养的标准与形式（一）农村五保供养的标准不得低于当地村民的平均生活水平，并根据当地村民平均生活水平的提高适时调整。

标准的制定：可以由省、自治区、直辖市人民政府制定，在本行政区域内公布执行；也可以由设区的市级或者县级人民政府制定，报所在省、自治区、直辖市人民政府备案后公布最后，民政部、财政部对农村五保供养标准的制定负有指导责任。

（二）五保供养的资金地方人民政府财政预算中安排。

考试资料网有农村集体经营等收入的地方，可以从农村集体经济等收入中安排资金，用于补助和改善农村五保对象的生活。

农村五保供养对象将承包土地交由他人代耕的，其收益归该农村五保供养对象所有。

五保户申请书3篇篇一：五保户申请报告农村“五保户”申请书尊敬的民政办：本人某某，农业户口，出生于1962年2月，今年51岁，务农为生，无正式职业，现居住在————，父母双亡，终身未婚，无儿无女，独自一人居住和生活。

今年二月份不慎摔伤大腿，手术和医疗费花了两万多元，原本就贫困的我如同雪上加霜，饮食起居不能自理，还需要药物治疗，生活极其艰难。

由于本人一直以务农、打散工为生，无稳定收入来源，生活极其清贫，加上几个多月病腿的治疗，已经使我完全丧失了劳动和生活自理能力，今后生活难以为继，陷入绝境。

因此，现恳请民政部门考虑到我的实际困难，准予我申请农村“五保户”！此致敬礼赵明顺____年9月20日篇二：五保户申请表农村五保户登记表镇（街道）村委会编号注：此表一式三份，批准后村委会、镇（街道）、区民政部门各留底一份。

篇三：五保户保申请报告五保户申请报告尊敬的领导：您好！我叫甘新干，男，1942年出生，现年72岁，家住新泉镇杨红村11组。

____年，老伴因鼻癌离我而去，此时年迈多病的我已丧失劳动能力，幸有年长的儿子勇挑重担，勉强能维持生计！可祸不单行，____年，儿子又因原肠癌去世，原本残缺的家庭更是雪上加霜！儿媳随后改嫁，留下一个孙儿、孙女由我抚养，因给儿子治病家中早已债台高筑，且我又年事已高，体弱多病，无劳动能力，无固定经济来源，现在生活举步维艰，因此特申请五保户，请求领导批准！此致敬礼！申请人：甘新干____年2月17日篇四：五保申请书五保申请书尊敬的民政办：我叫赵长彬，男，今年63岁，农业户口，务农为生，无正式职业，现居住在和尚房子乡李家店村红旗杆组。

本人父母双亡，终身未婚，无儿无女，孤独一人居住和生活。

患有严重的腰椎间盘突出症，行走困难，有时大小便失禁。

由于我一直以务农和低保费为生，无稳定收入来源，生活极其清贫，加上患有严重的腰椎间盘突出症，使我完全丧失了劳动和生活自理能力，今后生活难以为继，陷入绝境。

城乡困难群众医疗救助申请表城乡困难群众医疗救助审批表定南县民政局 定南县财政局定南县人力资源和社会保障局 定南县卫生局定民字〔2013〕39号关于进一步规范和完善城乡医疗救助制度的通知各镇（街道）民政所、财政所、人保所、卫生院：为贯彻落实《民政部、国家发展和改革委员会关于印发民政事业发展第十二个五年规划的通知》（民发[2011]209号）、《民政部、财政部、人力资源和社会保障部、卫生部<关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见>》（民发[2012]21号）、《江西省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（赣府发〔2012〕30号）、《江西省民政厅、江西省发展和改革委员会关于印发<江西省民政事业发展“十二五”规划>的通知》（赣民发〔2012〕14号）和《江西省民政厅、江西省财政厅、江西省人力资源和社会保障厅、江西省卫生厅<关于进一步规范和完善城乡医疗救助制度的通知>》精神，更好地保障城乡困难群众均等享受基本医疗卫生服务，充分发挥医疗救助政策在医药卫生体制改革中的补充作用，现就有关事项通知如下：一、进一步明确城乡医疗救助对象准确认定救助对象是做好医疗救助工作的基础和关键，在扩大救助对象范围的基础上，现对我县城乡医疗救助对象范围作进一步明确，医疗救助对象主要包括：1.城乡低保对象；2.农村五保供养对象；3.城镇“三无”对象；4.残疾军人、“三属”人员、“两红”人员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员；5.尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵；6.因已支付高额医疗费用或需长期依靠治疗维持，而造成家庭支出贫困的低收入家庭患者（以下简称“支出型贫困低收入家庭大病患者”）。

二、进一步规范城乡医疗救助政策医疗救助制度建立以来，由于各地情况差异较大，在政策执行和救助标准上也存在较大差别。

卷内文件目录顺序号题目日期页号备注1 （一）农村五保供养待遇审批文件材料；2 （二）农村五保供养待遇申请材料；3 （三）农村五保供养待遇申请人的居民身份证、户口簿等身份证明材料复印件；4 （四）农村五保供养待遇申请人的家庭状况和经济条件证明材料；5 （五）村民委员会对农村五保供养待遇申请的民主评议材料；6 （六）乡（镇）人员政府调查审核文件材料；7 （七）农村五保供养对象集中、分散供养审批文件材料；8 （八）农村五保供养待遇复审、调整和停止的文件材料；9 （九）五保供养协议。

10 （十）核销的《农村五保供养证书》11 （十一）其他需要归档的文件材料城镇五保对象审批表乡镇：居委会：时间：年月日姓名性别出生年月照片家庭人口身份证号身体状况赡（扶）养人情况住房情况承包土地亩本人申请（村民小组提名）居委会意见签批人：（公章）年月日乡镇审核意见签批人：（公章）年月日县（区）民政局审批意见经局长办公会研究，同意从年月日开始享受分散（集中）供养五保待遇，年供养标准为元。

签批人：（公章）年月日说明：1、“身体状况”填写“健康、疾病、患病”；2、“赡（扶）养情况”填写“无、有但无赡（扶）能力”；3、住房情况填写“无、间数”；4、照片统一使用1存彩照；5、“本人申请（村民小组评议意见）”应填写申请人的基本情况和申请理由及村民评议意见；6、此表一式三份，县、乡（镇）（集中供养的敬老院村）各存一份；7、此表存入五保户个人档案。

五保申请书乡镇：居委会：时间：年月日姓名性别年龄身份证号码籍贯文化程度身体状况劳动能力申请理由申请人：（签名）年月日注：此表由申请人或村民小组代写。

申请人须亲自签名或按手印。

证明兹证明我社区居民，性别，，年龄岁，身份证号：，红寺堡区乡（镇）居委会居民。

孤身一人，无儿无女，丧失劳动能力，无法定赡养（扶养、抚养或无能力抚养）人。

无其它经济来源。

本人申请五保待遇，按照《农村五保供养工作条例》规定，根据本人实际情况，经村民委员会民主评议、公示，无异议，同意本人申请享受五保待遇。

安阳县许家沟乡村农村五保评议记录
时间：地点：
乡包村干部：
村两委干部：
村党员代表：
村民代表：
一、会议议程：
1、首先由村委会同志宣讲五保政策：年满60岁的老年人、残疾或者未满16周岁的村民，无劳动能力、无生活来源又无法定赡养、抚养、扶养义务人，或者其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的，享受农村五保供养待遇。

2、由同志介绍申请人情况：
3、现场评议：举手表决
4、评议结果：符合五保条件，同意将评议意见和有关材料上报乡人民政府。

二、参加评议人员签字：。

五保户申请书怎样书写9篇第1篇示例：五保户申请书怎样书写五保户是指没有经济来源，生活无着的老年人、残疾人和丧失劳动力的人士。

他们生活困难，需要社会的援助和帮助。

针对这一群体，国家实施了五保供养政策，为他们提供基本的生活保障。

要成为五保户，首先需要进行申请。

那么，五保户申请书应该如何书写呢？五保户申请书需要简洁清晰，内容真实详细。

在申请书中，应当如实填写个人的基本信息，如姓名、性别、年龄、健康状况、家庭情况等。

还需要详细陈述自己的经济状况和生活困难情况，包括家庭收入情况、生活条件、医疗情况等。

这些信息能够帮助相关部门对申请人的情况进行全面了解，为后续的审核提供参考依据。

五保户申请书需要注重语言的客观性和谦逊性。

在书写申请书时，要用客观客观的语言描述家庭的实际情况，不夸大不缩小。

要以实际情况为依据，尽量避免夸大其词或者虚报家庭情况。

申请人在申请书中要保持谦逊的态度，不要以乞讨的口吻书写申请书，而是以求助的方式陈述自己的困难，这样更容易引起有关部门的重视和关怀。

五保户申请书还需要注重申请人的亲笔签名。

在书写完申请书内容之后，申请人应当亲自签署自己的姓名，以示申请书内容的真实性和可靠性。

在签名之后，最好能够找一位亲友或者邻居作为见证人，签署自己的申请书内容属实，这样在后续审核过程中会更具说服力。

申请书还需要携带相关的证明材料。

在提交申请书的申请人还需要携带相关的证明材料，如身份证、户口簿、健康证明、家庭收入证明等。

这些证明材料能够为申请人的申请提供更多的依据和可靠性，有助于审核部门对申请人的情况做出更准确的判断。

五保户申请书的书写需要注重内容的真实性和详细性，语言的客观性和谦逊性，以及申请人的亲笔签名和相关证明材料的提供。

只有这样，才能够为申请人顺利成为五保户提供更多的帮助和便利。

第2篇示例：尊敬的相关部门领导：我是某某某，户口所在地为某某县某某乡，我是一名五保户。

在这里，我想向相关部门递交我的五保申请书，希望能够得到相关部门的支持和帮助。