事故调查与分析技术-事故原因分析102页PPT

1.1A项爆炸品
1
爆炸品 除1.1A项外的其他1.1项爆炸品 10
除1.1项外的其他爆炸品
50
气体
易燃气体：危险性属于2.1项的 气体
10
氧化性气体：危险性属于2.2项 非易燃无毒气体且次要危险性 200 为5类的气体
剧毒气体：危险性属于2.3项且 急性毒性为类别1的毒性气体
5
有毒气体：危险性属于2.3项的 其他毒性气体
• 高处坠落 • 坍塌 • 冒顶片帮 • 透水 • 放炮 • 火药爆炸 • 瓦斯爆炸 • 锅炉爆炸
•容器爆炸 •其他爆炸 • 中毒和窒息 • 其他伤害
3．职业性危害因素分类
参照卫生部、原劳动部、总工会等颁发的《职业 病范围和职业病患者处理办法的规定》，将危害因素 分为七类: 生产性粉尘 毒物 噪声与振动 高温 低温 辐射（电离辐射、非电离辐射） 其他危害因素
• 致病微生物 • 传染病媒介物 • 致害动物 • 致害植物 • 其他生物性危险、危害因素
（3） 环境因素
1室内作业场所环境不良
• 室内地面滑 • 室内作业场所狭窄 • 室内作业场所杂乱 • 室内地面不平 • 室内梯架缺陷 • 地面、墙和天花板上的开口缺陷 • 房屋基础下沉 • 室内安全通道缺陷 • 房屋安全出口缺陷 • 作业场所空气不良 • 室内温度、湿度、气压不适 • 室内给、排水不良 • 室内涌水 • 其他
第二大类：物的因素—物理性、化学性、生物性
第三大类：环境因素—室内、室外作业场所环境不良、地 下作业环境不良
第四大类：管理因素—组织机构不健全、责任制未落实、 会长制度不完善、投入不足、管理不完善
（1） 人的因素
1心理、生理性危险、有害因素
• 负荷超限

事故调查与根源分析：对过去发生的事故进行了详细的调查和根源分析， 为预防类似事故的发生提供了有力支持。
安全培训与事故防范工作的不足：虽然取得了一定的成果，但仍存在一些 不足之处，如培训内容不够全面、培训方式不够灵活等。
未来展望：将继续加强安全培训和事故防范工作，提高员工的安全意识和 技能水平，确保企业安全生产。
防范措施效果评估：对防范措施的实施效果进行评估，根据评估结果进行调整和改进。
防范措施的实施与监督
实施防范措施：将制定的防范措施落实 到具体的工作中，加强日常管理和监督，
确保各项措施得到有效执行。
持续改进：根据监督检查结果，对防范 措施进行持续改进和优化，不断提高安 全防范水平，减少事故发生的可能性。
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事故调查的流程
事故防范措施的 制定与实施
安全培训的重要 性
事故根源分析的 方法
案例分析
安全培训的意义
提高员工安全意识
减少事故发生
保障员工生命安全
提高企业安全管理水平
安全培训的内容
安全意识培训：提高员工对安全问题的认识和重视程度
安全知识培训：传授员工安全操作规程、危险识别与防范等知识
典型事故案例介绍
案例名称：某 工厂火灾事故
事故经过：描 述火灾发生的 原因、过程和
后果
事故原因分析： 分析火灾事故 的根本原因， 如设备故障、
操作不当等
事故教训与防 范措施：总结 事故教训，提 出相应的防范
措施和建议
事故调查与根源分析过程展示
事故现场勘查：收集证据，了 解事故经过
事故原因分析：分析事故原因， 确定责任方
多样化培训形式：采用多种形式的培训方式，如讲座、案例分析、模拟演练等，以提高培训效果。

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（二）调查组人员条件及素质要求：
1、具有与事故性质相关的业务和调查处理知识； 2、与所查事故当事人没有直接厉害关系。 素质要求：诚实公正、终于职守、遵守纪律、保守秘密。
（三）事故调查组职责：
1、查明事故发生原因，人员伤亡及财产损失情况； 2、认定事故性质及事故责任； 3、提出事故处理及防止类似事故再次发生所应采取措施 的建议； 4、提出对事故责任者的处理建议；
3
（三）、事后处理：
1、及时逐级报告；事故发生单位－区县安 监局－市安监局－国家安监总局
2、保护现场； 3、妥善处理伤亡人员； 4、组织调查组； 5、查清原因，分清责任，准确定性； 6、追究责任人（行政、纪律、民事、刑 事）。
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二、事故调查基本原则：
（一）、事实求是，尊重科学原则
1、及时、准确查清事故原因； 2、查明事故性质和责任； 3、总结教训； 4、制定整改措施； 5、责任追究。
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（三）事故调查报告结构及内容：
1、背景信息：
–事故单位基本情况
－事故发生的时间和地点 －事故涉及人员及其它情况 －职工伤亡登记表 －操作人员及证人
2、事故描述：
—事故发生过程及抢险救援情况； —破坏程度； —人员伤亡及经济损失情况； —事故类型 —事故性质 —承载物或能量（能量或有害物质）
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－淹溺
－灼烫
－火灾
－物理性爆炸 －中毒和窒息 －其他伤害
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3、事故调查单位： 特别重大：国务院或授权国家级部门 重 大：省、市政府或授权市级部门 较 大：区县政府或授权部门 一 般：区县政府或授权部门 特别规定：消防、道路、铁路、水上、民航
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三、调查组组成部门及职责：
（一）、调查组组成单位：

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职业病危害因素
（1）生产性粉尘 （2）有毒物质 （3）噪声 （4）振动 （5）高、低温 （6）热辐射 （7）放射性危害物质
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事故隐患
事故隐患的类别分21类：1、火灾；2、爆 炸；3、中毒和窒息；4、水害；5、坍塌伤 害；6、滑坡伤害；7、泄漏伤害；8、腐蚀 伤害；9、电击伤害；10、坠落伤害；11、 机械伤害；12、煤与瓦斯突出伤害；13、 公路设施伤害；14、铁路设施伤害；15、 公路车辆伤害；16、铁路车辆伤害；17、 水上运输伤害；18、港口码头伤害；19、 空中运输伤害；20、航空港伤害；21、其 他伤害
－厂区道路、厂区铁路、危险品装卸区、 厂区码头。 3、建（构）筑物：
结构、防火、防爆、朝向、采光、运输通道
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• 4、生产工艺过程：
物料、温、压、速、控制条件 事故及失控状态
• 5、生产设备、装置：
机械、电气、特种、应急等设备
• 另外：作业环境：
尘毒噪等
• 管理措施：
组织机构、制度、预案、培训
（五）已经采取的措施； （六）其他应当报告的情况。
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事故调查
第十九条 特别重大事故由国务院或者国务院授 权有关部门组织事故调查组进行调查。
重大事故、较大事故、一般事故分别由事故 发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县 级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市 级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调 查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组 织事故调查组进行调查。
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1、物理性危险有害因素（缺陷、危害）
设备、设施缺陷： 强度不够、刚度不够、稳定性差、密封不良、应力集中、 外形缺陷、外露运动件、制动器缺陷、控制器缺陷等

事故的预防措施和建议
技术措施
改进设备、工艺流程等，提高安全性能，减 少事故发生的风险。
教育培训
开展安全教育培训，提高员工安全操作技能 和应急处置能力。
管理措施
加强安全管理，完善安全制度，提高员工安 全意识，加强监督检查等。
应急预案
制定和完善应急预案，加强应急演练，提高 应对突发事故的能力。
04ห้องสมุดไป่ตู้
事故案例分享
02
事故调查
事故调查的流程
报告与响应
及时获取事故报告，迅速启动 调查响应机制。
现场勘查
对事故现场进行详细勘查，收 集相关证据和资料。
询问与访谈
对相关人员展开询问和访谈， 了解事故经过和相关信息。
事故原因分析
根据调查结果，分析事故发生 的原因，确定责任方和责任人
。
事故现场的勘查
保护现场
对事故现场进行保护， 确保现场不被破坏。
保障员工生命安全和财产权益
员工是企业最重要的财富，保障员工的生命安全和财产权益是企业义不容辞的责任。通过 事故调查与分析，可以及时发现和消除事故隐患，为员工创造更加安全的工作环境，减少 因事故造成的损失。
安全生产的建议和展望
加强安全培训和教育
企业应定期开展安全培训和教 育活动，提高员工的安全意识 和技能水平，确保员工能够熟 练掌握安全操作规程和应急处 置措施。
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事故的定义和分类
定义
事故是指在生产、生活或社会活动中发生的意外事件，可能导致人员伤亡、财产损失或环境破坏。
分类
根据不同的标准，可以将事故分为不同类型。例如，按发生原因可以分为机械故障、人为失误、自然 灾害等类型；按事故后果可以分为轻微、一般、重大和特大事故等类型。了解事故的分类有助于更好 地进行事故调查和分析，采取相应的预防措施。

不属于工伤的急性伤害的情形： 我国《工伤保险条例》第16条规定，职工由于下 列情形之一而造成的伤亡，不应认定为工伤： （1）因犯罪或者违反治安管理伤亡的； （2）醉酒导致伤亡的； （3）自残或者自杀的。
1.2 事故的分类
1.2.3 工伤事故 工伤事故的类别是按照直接使职工受到伤害
的原因，或叫做引起职工伤亡的第一原因进行 界定。
南京景区水上飞机撞上快艇
首尔一工地发生坍塌事故
印度火车出轨事故
沪昆高速公路车祸
伊什叶派朝觐发生踩踏事故
1.1 事故与事故特性
1.1.1 事故的定义 凡是引起人身伤害，导致生产中断或
国家财产损失的所有事件统称为事故。 事故的3个特征：
a 来源于目标的行动过程； b 表现为与人的意志相反的意外事件； c 结果为目标行动停止。
1.1 事故与事故特性
事故结果可能的4种情况： ①人受到伤害，物遭到损失； ②人受到伤害，物没有损失； ③人没有伤害，物遭到损失； ④人没有伤害，物没有损失。
1.1 事故与事故特性
1.1.2 事故特性 事故是客观存在的，客观存在的事物发展过程本身
就存在一定的规律性，事故必然有着其本身固有的发展规 律。
火药爆炸：是指火药、炸药及其制品在生 产、加工、运输、贮存中发生的爆炸事故。
化学性爆炸：是指可燃性气体、粉尘等与 空气混合形成爆炸混合物，接触引爆物体 时发生的爆炸事故(包括气体分解、喷雾、 爆炸等)。
a 物体打击；b 车辆伤害；c 机械伤害；d 起重伤 害；e 触电；f 淹溺；g 灼烫；h 火灾；i 高处坠落； j 坍塌；k 冒顶片帮；l 透水；m 放炮；n 火药爆炸； o 瓦斯爆炸；p 锅炉爆炸；q 压力容器爆炸；r 其他 爆炸；s 中毒和窒息；t 其他伤害。

2.事故树的编制
一事故树的符号
表4-1 事故树符号一览表
种
类
符号
名称
意义
顶上事件 或中间原 因事件
表示由许多其他事件相互作用而引起的事件。这些事件都可 进一步往下分析，处在事故树的顶端或中间
事 件
基本事件
事故树中最基本的原因事件，不能继续往下分析，处在事故 树的底端
符
号
省略事件
由于缺乏资料不能进一步展开或不愿继续分析而有意省略的 事件，也处在事故树的底部。
3.事故树定性分析
1
最小割集
2
最小径集
3
基本事件 结构重要
度分析
最小割集
在事故树中凡能导致顶上事件发生的基本事件的集合 称作割集ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ割集中全部基本事件均发生时，则顶上事件一 定发生。
4个最小割集表达了顶上事故T发生的4种模式；以为 例，若X3、X5两个基本事件同时发生，则X3使B1、B2均发 生，X5导致B3发生，B1、B2、B3同时发生则A2发生，故T 发生。其余模式的物理意义类同。
2．完成每个逻辑门的全部出入事件后再去分析其他逻辑 门的输入事件。两个逻辑门不能直接连接，必须通过中间 事件连接
简化事故树
事故树编制完成后，需要应用数学方法对事故树 中在不同位置重复的基本事件进行简化处理，然 后才能进行定性、定量分析，否则就可能造成分 析的错误。
常用的简化事故树方法有布尔代数法和行列法。
条件或 表示B1或B2任一事件单独发生（输入）时，还必
门
须满足条件a，A事件才发生（输出）
限制门
表示B事件发生（输入）且满足条件a时，A事件 才能发生（输出）
转入符 表示在别处的部分树，由该处转入（在三角形内

231DL跳闸后，汉阳开闭所助理值班员陈XX未确认就
向电调汇报232DL跳闸重合成功。13：44电调询问汉阳开 闭所231断路器开合状态，回答为合位。当13：45电调再 次询问汉阳开闭所231断路器开合状值班员才发现错误，回 答为分位。此时值班员忙乱中未向电调申请倒闸命令，私自 断开了231、2311并断开了2311电机电源。14：22分在 电调命令下投入232重合闸，合231、2311。
2124 2AT
2FD
8BLF 8BLT FT
三汊埠上行
1FD
7BLF 7BLT FT
三汊埠下行
5BLT 5BLF TF
广水下行
6BLT 6BLF TF
广水上行
四、现场调查： 1、当日16时安全科检查组何祝新赶到所内，在故
障排查中，发现1011GK分闸接触器仍在受电状 态，直流盘显示电缆绝缘情况不良，怀1011GK 分闸回路绝缘不良，短接后造成1011GK自动分 闸。 2、31日安全科、技术科、检修车间、孝感供电车 间共同在花园变电所召开分析会并对现场进行调 查。经查1011GK分闸脉冲控制回路49＃线无电 压，绝缘摇测为低电阻接地状态，正电源38＃线 有电压，绝缘摇测为低电阻接地状态。
• 五、原因分析： 丁营变电所1YH为瑞典ABB公司1989年生产1995 年5
月投入运营。，车间检修组于 2005年 5月对1YH进年度小 修试验。1YH C相介损微量超标，因该设备为密封免维护产 品，仅要求加强巡视。10月31值班人员夜间巡视时设备运 行正常，事故发生后局供电科领导同供电段技术人员对1YH 与端子排连接电缆对地绝缘进行检测未发现异常，对1YH 内 部检查发现导电棒上、下端分别有电流烧伤的痕迹、有接地 现象。初步断定为1YHC 相内部故障，短路放电，内部压力 增大导致绝缘子爆炸。

• 从“现场5个桥墩发生倒塌，4个桥墩断成 了五六截”的破坏程度看，这座桥是如此 脆弱不堪，完全体会不到丝毫的科技内涵。 更加不可思议之处是，脚手架居然成了大 桥的“拐杖”———这座大桥在摔开拐杖的 一瞬间，就暴露了其患有先天性小儿麻痹 症的事实，轰然倒地，桥毁人亡！大桥的 “先天性”在哪个环节就埋了“病根”， 又在哪个环节绕过了例行的检查，错过了 最佳治疗时机，加重了“病情”，最终酿 成惨剧呢？在这座大桥建设的每个环节， 都需要自证清白。
• 三是未能加强对工程施工、监理、安全等环节的 监督检查，对检查中发现的工程质量问题未认真 督促纠正；发现施工单位选用的施工材料不符合 设计要求、施工人员未经培训等问题后未认真督 促整改；发现监理人员资格不符合要求后也未采 取任何措施。 • 四是湘西公路局主要领导同时兼凤大公司主要领 导，不能认真履行职责，放松对工程建设质量和 安全生产的监督检查，没有督促整改工程存在的 重大质量和安全隐患。 • 五是湖南省公路局在将项目委托给州公路局后未 认真履行自己的职责，疏于监督管理，没有及时 发现和认真解决工程建设中存在的各种问题。
（二）建设单位方面的原因。 • 建设单位严重违反建设工程管理的 有关规定，项目管理混范、施工 材料不符合要求等问题，未认真督促整改。 • 二是未经设计单位同意，擅自与施工单位 协商议变更原主拱圈设计施工方案，且为 确保凤大公路在“州庆”前交工通车，盲 目倒排工期赶进度，将原计划三个月完成 的主拱圈砌筑时间压缩为一个半月，严重 影响大桥主拱圈砌筑质量。同时，为赶施 工进度，越权指挥施工，甚至要求监理不 要上桥检查。
•
一般人印象中，总觉得石拱桥缺乏技术 含量，远不如那些钢架结构的桥梁更为结 实耐用，这其实是一个天大的误解。举世 闻名的赵州桥不用说了，被称为世界跨径 最大的石拱桥的山西丹河特大桥(桥长413.7 米，主孔净跨径146米，宽24.8米、桥梁高 度80.6米，建成于2000年)，就足以让世人 对石拱桥科技内涵的延伸极限刮目相看。 相比之下，全长约268米、宽13米、高42米 的沱江大桥，其技术难度完全应该在现有 石拱桥技术的可控范围内。

建章立制走形式 安全检查走过场 事故应急凭侥幸 安全培训为应付
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有这么一个著名的例子：
一个在车间A区工作的一个工人，临时被调到B区 去操作行车。结果操作工面对不一样的操作手柄，操作 失误，按错方向，导致了一起吊运事故。该事故表面似 乎是工人犯错，操作失误，但深层次原因是这个车间的 行车操作遥控器都是不一样的，操作界面也不一样。这 个工人已经养成了操作他熟悉的行车操作遥控器的习惯， 被调到B区后，以前的操作习惯会让他手足无措。
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如果我们只是简单地将事故原因归结为员工犯 错、员工违章、员工安全意识不强，然后以处罚事 故责任人告终，那么类似的事故还将继续发生。这 会让员工陷入破罐子破摔的怪圈，无助于违章问题 的解决。
好的故原因分析是怎样的？
重大事故案例：2014年12月31日9时28分
许位于佛山市顺德区勒流街道港口路的广东富华工 程机械制造有限公司（以下简称富华公司）车间三 的车轴装配车间发生重大爆炸事故，造成18人死亡、 32人受伤，直接经济损失3786万元。事故调查报 告中事故原因分析部分如下：
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（2）组织工人在不经安全验收的车间使用易燃易 爆物品清洗生产设备和地面，并且未采取可靠的 安全措施。 （3）在未办理审批手续、未清除动火现场易燃易 爆物品前，在易燃易爆场所违规组织动火作业。 （4）未制定动火作业、易燃易爆物品使用等危险 作业专门的安全管理制度。 （5）未在电焊作业场所、易燃易爆危险作业场所 设置明显的安全警示和标志、标识，未告知从业 人员关于电焊作业、使用易燃易爆物品存在的危 险因素、防范措施及事故应急措施。
我们安全人见过、听过太多的安全生产事故， 也做过很多事故调查及原因分析。以员工在作业过 程中不小心划伤了手指为例，看到下面的事故原因 分析，是不是觉得很熟悉呢？如果是我们安全人自 己，又会如何做事故原因分析呢？

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2、 事故调查组的主要职责有哪些？
（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直 接经济损失；
（二）认定事故的性质和事故责任； （三）提出对事故责任者的处理建议； （四）总结事故教训，提出防范和整改措施； （五）提交事故调查报告。
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4.3.5 事故原因分析
GB/6443-1986《企业职工伤亡事故调查分析规则》
较大事故
一般事故
上报至国务院 安全监管部门 和有关部门
省、自治区、 直辖市人民政 府安全监管部 门和有关部门
设区的市级人 民政府安全监 管部门和有关 部门
国务院
公安机关 劳动保障部 门 工会 本级人民政 人民检察院 府
1.逐级上报
2.有关部门指 负有安全监 管职责的部 门
3.每一级上报 时限不超过2 小时
➢ 邀请人民检察院派人参加 ➢ 可以聘请有关专家参与调查
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4.3.3 事故调查过程中有关人员和单位的职责
4.3.3.1 事故调查组的职责与权限
事故调查组的职责： （一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直 接经济损失； （二）认定事故的性质和事故责任； （三）提出对事故责任者的处理建议； （四）总结事故教训，提出防范和整改措施； （五）提交事故调查报告。
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4.3.4.4 事故现场摄影及事故现场图绘制
现场摄影
— 显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。 — 可能被清除或被践踏的痕迹 — 事故现场全貌。 — 利用摄影或录相，以提供较完善的信息内容。
事故图
— 事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。 — 包括了解事故情况所必需的信息。
GB/6443-1986《企业职工伤亡事故调查分析规则》

19 作业控制（CoW） 19.1 没有作业计划或风险评估 19.2 风险评估欠妥 19.3 没有获得必须的许可证 19.4 特定控制步骤未执行 19.5 作业范围改变 19.6 工作场所未保持安全秩序 19.7 其它
.
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四.根源分析法
20 采购/材料处理和物料控制 20.1 订货错误 20.2 收货错误 20.3 处理或运送欠妥 20.4 材料的储存欠妥 20.5 对材料的标识欠妥 20.6 其它
.
10
四.根源分析法
3 防护设备或方法的使用 3.1 未认识到需要使用防护设备或方法 3.2 未使用个人防护设备或方法 3.3 个人防护设备或方法使用不当 3.4 没有个人防护设备或方法 3.5 失效的保护装置、警示系统或安全装置 3.6 保护装置、警示系统或安全装置被拆除 3.7 其它
.
11
四.根源分析法
3事故现场的处理尽可能降低事故造成的损失成立事故调查组收集资料证据和相关人员访谈等还原事故发生的过程确定事故发生的关键因素确定引起关键因素发生的直接和系统原因制定纠正行动实施纠正行动对纠正行动的实施予以审计事故关闭应急调查纠正一
事故管理
2010年8月
.
1
事故管理
一. 事故管理过程 二. 事故调查的目的 三. 事故调查的内容 四. 根源分析法
7.5 极端温度
7.6 危险化学品
7.7 机械危害
7.8 暴风雨或自然现象
7.9 其它
.
15
四.根源分析法
8 工作场所布局 8.1 拥挤 8.2 照明 8.3 通风 8.4 未加保护的登高作业 8.5 工作场所的提示 8.6 其它
.
16
四.根源分析法
可能的系统原因