动物诊疗许可证申领核发登记表

编号：
《动物诊疗许可证》申请表
申请单位（盖章）：
填表日期：年月日
江苏省农业委员会印制
填表注意事项
1、填写时请使用钢笔、黑色签字笔或下载表格打印，字迹工整、清晰；
2、申请表填写内容真实、有效，封面加盖单位印章，申请表右上角“编号”为受理机关的受理顺序号；
3、申办机构必须提供相关资质证明材料复印件，并请统一使用A4纸复印件；
4、资质材料复印件请按下列顺序编号并装订成册：从业人员身份证、资格证及健康证等证明材料、场所使用权证明、选址区位图、布局平面图、设施设备清单、制度文本。

5、新办诊疗机构应当签署所在县（市、区）兽医行政管理部门意见，县级无兽医行政管理部门的由上一级兽医主管部门办理。

6、经营范围可根据机构经营情况多项选择打“√”。

7、技术人员中的“兽医人员资格证书编号”应分别注明执业
兽医师或执业助理兽医师资格证书编号。

动物诊疗许可证申请表
审核情况及结果
2012年5月印制。

动物诊疗许可证申请审批表
申请企业名称（与工商营业执照、公章名称一致）
地址河南省郑州市新郑市XXX乡镇XX村邮编负责人法定代表人联系电话固话手机性质□国有□集体□个体□股份制□其他E-mail 房屋性质□自建□租凭建筑年月
使用面积（㎡）不从事动物颅腔、胸腔和腹
腔手术的动物诊疗机构场所
使用面积不少于30平方米
（填经营场所实际面积）
诊疗范围
动物诊疗（水生动物诊疗）
是否从事动物颅腔、胸腔和腹腔手术□是□否经自查，认为已达到《动物诊疗机构管理办法》规定的条件，特提出动物诊疗许可申请。

申请单位：（盖章）
负责人：年月日
申报材料目录1、动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；
2、房屋产权证明和房屋租赁合同审验后的复印件；
3、申请单位负责人身份证审验后复印件；
4、执业兽医师资格证书、兽医师执业证书审验后的复印件；
5、诊断、手术、消毒、冷藏、常规化验、污水处理等设施设备清单；
6、诊疗服务、疫情报告、卫生消毒、兽药处方、药物和无害化处理等管理制度；
7、执业兽医和服务人员的健康证明材料；
8、《工商营业执照》，查看信用记录。

以上申请资料一式两份。

发证机
关意见
（公章）
年月日
许可证编号
领证人领取日期年月日备注企业聘用从业人员不得在其他企业兼职。

编号:《动物诊疗许可证》申请表申请单位（盖章）：___________________________ 填表日期：_______________ 年_____ 月_____ 日江苏省农业委员会印制填表注意事项1、填写时请使用钢笔、黑色签字笔或下载表格打印，字迹工整、清晰；2、申请表填写内容真实、有效，封面加盖单位印章，申请表右上角“编号”为受理机关的受理顺序号；3、申办机构必须提供相关资质证明材料复印件，并请统一使用A4 纸复印件；4、资质材料复印件请按下列顺序编号并装订成册：从业人员身份证、资格证及健康证等证明材料、场所使用权证明、选址区位图、布局平面图、设施设备清单、制度文本。

5、新办诊疗机构应当签署所在县（市、区）兽医行政管理部门意见，县级无兽医行政管理部门的由上一级兽医主管部门办理。

6、经营范围可根据机构经营情况多项选择打““”7、技术人员中的“兽医人员资格证书编号”应分别注明执业兽医师或执业助理兽医师资格证书编号。

动物诊疗许可证申请表审核情况及结果附件3:《动物诊疗许可证》填写规范根据《动物诊疗机构管理办法》的规定，农业部统一设计了新版《动物诊疗许可证》（正、副本）格式，并规范了证书填写的下列要求。

《动物诊疗许可证》由省农委统一印制，副本第二页右下角处有江苏省农业委员会印制”字样。

一、正本填写规范（一）关于许可证号动物诊疗许可证号由注册机构+动诊证+【】+流水号” 组成，【】内填写动物诊疗机构类别，为动物医院的填写医院”，为动物诊所或门诊部的填写诊所”。

例：江苏省扬州市宝应县为动物医院颁发的证书编号为宝动诊证【医院】第XX号”，为动物诊所或门诊部颁发的证书编号为宝动诊证【诊所】第XX号”。

（二）关于正本内容1.诊疗机构名称。

应当使用规范的名称，与工商注册登记名字一致，如“XX动物医院”、“XX动物诊所”、“XX宠物门诊部”。

2.法定代表人（负责人）姓名应当与其居民身份证姓名一。

动物诊疗许可证申请表
申请单位：
地址：
邮政编码：
申请日期：年月日
《动物诊疗许可证申请表》附件内容
1、《动物诊疗许可证》申请审批表
2、从业人员执业兽医资格证书原件及复印件
3、从业人员身份证复印件
4、从业人员与业主确立人事关系有效凭证
5、医疗机构出具的从业人员健康证明
6、动物诊所人员名录及主要负责人身份证复印件
7、动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图
8、动物诊所产权证（或租赁合同）复印件
9、诊所主要仪器设备、器械明细表
10、各项管理制度（上墙要规范统一）
11、记录文本（其中处方笺和病志，由市局统一提供）
12、社区同意办理动物诊所的证明
以上附件打印装订成册，与《动物诊疗许可证申请表》一同报审批机关一式三份。

动物诊疗许可证申请表。

动物诊疗许可证申请表（范本）动物诊疗机构名称（盖章）：XXXX宠物诊所法定代表人签名：张三申请日期：受理编号：广西壮族自治区水产畜牧兽医局制填写说明1．“受理编号”由发证机关填写。

编号格式：年份+3 位数字顺序号，如2012001。

2．“动物诊疗机构名称（盖章）”应与工商预核准名称通知书（或工商营业执照）核准的名称一致。

如有单位章的，加盖印章。

3、法定代表人签名：由法定代表人亲笔签名。

4．“诊疗活动范围” 一栏由申请人根据从事动物诊疗经营活动范围情况填写：（1）动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术；（2）动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术（不包括颅腔、胸腔和腹腔手术）；（3）水生动物疾病的预防、诊断、治疗。

5．“从业地点”一栏由申请人填写动物诊疗机构从业的具体地址。

6.“住址”一栏填写动物诊疗机构法定代表人身份证上的住址。

7.“动物诊疗许可证编号”由发证机关按照规定填写。

8．本申请表一式两份，用A4 纸打印或用蓝（黑）色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。

（一） 动物诊疗许可证申请表（ ）（二） 动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；（）（三） 动物诊疗场所使用权证明复印件（） （四） 动物诊疗场所配置的设施设备清单（）（五） 工商预核准名称通知书（或工商营业执照）复印件（） （六）动物诊疗机构法定代表人（负责人）身份证明复印件（ ）（七） 动物诊疗机构诊疗服务人员的执业兽医师资格证书、助理执业 兽医师资格证书复印件（）（八） 动物诊疗机构从业人员情况表（）（九） 法定医疗机构出具的执业兽医和诊疗服务人员的健康证明材料 复印件（）（十）动物诊疗机构的管理制度文本（）签名：年 月 日发证机关（盖章）负责人签名：年 月 日发证机关经 办机构负责 人 意见发证 机关 意见所附 申请 材料 清单动物诊疗许发证日期可证编号动物诊疗许可证申请表动物诊疗机构名称（盖章）：法定代表人签名：申请日期：受理编号：广西壮族自治区水产畜牧兽医局制填写说明1．“受理编号”由发证机关填写。