压疮常见知识
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压疮预防健康教育PPT
压疮的分类与分级
分类
压疮可分为溃疡型和非溃 疡型两类。
分级
根据压疮的严重程度，可 分为I级、II级、III级、IV 级四个等级。
预防措施
针对不同等级的压疮，采 取相应的预防措施，如定 期翻身、保持皮肤清洁干 燥、使用气垫床等。
02 压疮的预防措施
定期改变体位
定期改变体位是预防压疮的关键措施之一。长时间保持同一 姿势会导致局部皮肤受压过久，血液循环不畅，容易引发压 疮。因此，应每隔一段时间（如每2小时）就改变一次体位， 减轻对皮肤的压迫。
心理调适
帮助患者调整心态，积极面对 康复过程。
04 健康教育在压疮预防中的 作用
提高患者及家属的认知水平
了解压疮形成的原因和危害
向患者及家属介绍压疮的定义、形成原因、发展过程和危害，使他们充分认识 到预防压疮的重要性。
掌握压疮预防的基本知识
向患者及家属传授预防压疮的技巧和方法，如定期改变体位、减轻局部压力、 保持皮肤清洁干燥等。
翻身时应尽量将患者轻轻抬起，避免拖、拉、推等动作，以 免损伤皮肤。同时，要注意翻身的方向和姿势，避免加重局 部的压迫。
正确的护理方式
保持皮肤清洁和干燥是预防压 疮的重要措施。及时更换汗湿、 尿湿的衣物和床单，避免皮肤 受到刺激。
使用柔软、透气的床单和尿布， 避免使用塑料布、橡胶布等不 透气的材料，以免造成皮肤潮 湿和刺激。
成功案例二
某养老院，采用气垫床、定期全身 按摩等方法，显著减少了长期卧床 老人的压疮发生。
成功案例三
某大型企业员工健康管理项目，通 过定期健康检查、调整工间休息和 座椅设计等措施，有效预防了员工 长时间坐姿导致的压疮。
压疮预防中的经验教训
教训一
压疮知识考试试题
压疮知识考试试题一、单项选择题（共35小题，每小题2分，共70分）1、手术时体位,俯卧位比仰卧位压疮发生率高_倍（C）正确答案：（C）A、1、B、2、C、3、D、4、2、在压疮愈合评估表中,创面组织类型的坏死组织为_分（E）正确答案：（E）A、3、B、2、C、1、D、5、3、关于泡沫敷料的使用以下正确的是（D、）正确答案：（D、）A、考虑使用泡沫敷料处理渗出性I类/期和浅表II类/期压疮｡B、可以使用单个小片状泡沫敷料来处理渗出性空腔样压疮｡C、考虑使用凝胶泡沫敷料来治疗低渗出性压疮｡D、考虑使用泡沫敷料处理浅表Ⅲ类/期压疮｡4、压疮发生率最高科室（A）正确答案：（A）A、ICUB、老年病房C、神经科D、肿瘤科5、更换敷料时发现伤口处有淡粉苍白色组织,刮除后无新鲜出血,考虑该伤口出现了（A、）正确答案：（A、）A、假性肉芽组织B、肉芽组织坏死C、正常肉芽组织D、伤口肉芽水肿6、治疗干燥的伤口床时,可使用（C）正确答案：（C）A、透明薄膜敷料、B、水胶体敷料、C、水凝胶敷料、D、藻酸盐敷料、7、关于银离子敷料使用错误的是（C、）正确答案：（C、）A、考虑使用银离子敷料处理临床感染或严重定植的压疮。
B、考虑使用银离子敷料处理感染风险高的压疮。
C、当感染已控制,继续使用银离子敷料。
D、含银外用药不可用于对银离子过敏的患者。
8、及时清洁皮肤和使用皮肤保护剂目的是预防（）_（A）正确答案：（A）A、患者皮肤浸渍、B、压力、C、摩擦力、E、耐力、9、压疮好发的第一部位（A）正确答案：（A）A、骶尾部、B、足跟、C、坐骨结节、D、大转子、10、一左胫腓骨闭合性骨折的病人,能经常独立小幅度改变四肢位置,根据Braden评分,其“移动能力”为（C、）分正确答案：（C、）A、完全受限1分B、严重受限2分C、轻微受限3分D、不受限4分11、皮肤保护可以降低压疮发生率,在受压部位使用薄膜敷料、水胶体敷料、泡沫敷料均可以减少卧床休息皮肤所承受的（F、）正确答案：（F、）A、潮湿、B、压力、C、摩擦力、D、浸渍、12、当溃疡或创伤周围组织较脆弱时,考虑使用（E、）预防组织损伤正确答案：（E、）A、透明薄膜敷料、B、水胶体敷料、C、水凝胶敷料、D、藻酸盐敷料、13、（）得分范围6-23分,23分表示无任何压疮风险存在（B）正确答案：（B）A、Norton量表、B、BradenC、WaterlowD、压疮愈合评估表14、关于卡地姆碘敷料使用正确的是（C、）正确答案：（C、）A、肾功不全、甲状腺疾患或已知碘过敏者应可以使用碘剂B、正在敷用锂剂者或孕妇、哺乳期妇女可以使用碘剂C、当碘剂用于大型、较深伤口或长时间使用时,全身吸收的风险升高D、肝功不全的患者避免使用15、压疮伤口感染会出现（D）正确答案：（D）A、酸臭味、B、烂苹果味、C、恶臭味、D、腥臭味、16、关于脉冲射频能量（PRFE）说法错误的是（B）正确答案：（B）A、电疗的禁忌症是有电子植入设备的患者及孕妇B、电疗可以用于眼睛、睾丸等局部解剖部位C、电疗时应慎用于循环障碍及组织失活的患者D、电疗禁用于任何恶性肿瘤17、患者入院（）小时内应进行系统的全身皮肤评估｡（B）正确答案：（B）A、4、B、8、C、12、D、8、18、（）压疮损伤到达真皮层（B、）正确答案：（B、）A、不可分期B、Ⅱ期C、Ⅲ期D、Ⅳ期19、微生物负荷的金标准是（A、）正确答案：（A、）A、伤口活检的活组织进行定量培养B、伤口刮片培养C、以上全部正确D、以上全部错误20、如图所示,属于（C、）期压疮组织结构图｡正确答案：（C、）A、ⅠB、ⅡC、ⅢD、Ⅳ21、对于有底蚀,槽蚀/窦道,和/或广泛坏死组织,无法容易地通过符合患者条件及治疗目的其他清创方法予以去除的患者,请外科医生会诊,可否（A、）正确答案：（A、）A、锐性清创B、机械清创C、自溶性清创D、酶制剂清创22、关注黏胶类敷料对皮肤损害,敷料比水胶体和透明膜敷料对皮肤角质层的损害更小（B）正确答案：（B）A、水凝胶、B、硅胶类、C、泡沫、D、银离子、23、压疮的好发部位,即（C）正确答案：（C）A、骶尾部、B、踝部、C、骨隆突出处的皮肤和皮下组织、D、大转子、24、术后将皮瓣的异常立即情况报告给外科医生,不包括（A、）正确答案：（A、）A、红肿B、斑驳C、切缘彼此分离D、切口处引流增多25、Braden评分法的评分依据中:可摄入略低于理想量的流质或者管饲,应判断其食物摄取模式为（C、）正确答案：（C、）A、重度营养摄入不足B、营养摄入适当C、营养摄入不足D、营养摄入良好26、关于水胶体说法错误的是（B、）正确答案：（B、）A、水胶体敷料要应用在II类/期压疮上干净的伤口部位,以致不易卷边及融化｡B、考虑将水胶体敷料用于非感染的浅II期压疮｡C、考虑在水胶体敷料下使用填充敷料,以填满死腔｡D、从柔嫩皮肤上小心去除水胶体敷料,以减轻皮肤损伤。
压疮知识点总结
压疮知识点总结压疮的形成主要是由于组织受到持续压迫，破坏了局部的皮肤血液循环，使得局部皮肤和组织缺血缺氧，继而出现损伤。
而对于长期卧床或长时间坐着的患者来说，压疮也是一个常见的并发症。
所以对于这类人来说，预防压疮就显得尤为重要。
一、压疮的发病原因1.体位不当。
仰卧和侧卧是最容易形成压疮的两种体位，特别是仰卧位，患者的肩胛骨、坐骨等部位容易受到持续性的压力。
2.长时间不动。
患者长时间卧床或长时间坐着不动，皮肤和软组织受到长时间的持续性压迫，容易使局部血液循环受到影响，导致血液供给减少，组织缺氧缺血。
3.摩擦和剪切力。
患者在移动或被转移时，摩擦和剪切的力会对皮肤和软组织造成一定的伤害。
4.患者的年龄。
老年人的皮肤比较脆弱，弹性差容易受到压力，加之老年人的皮下脂肪减少，容易形成压疮。
5. 患者的营养状况。
体内蛋白质营养不足，营养不良的患者，皮肤组织的修复能力较差，容易形成压疮。
二、压疮的分期压疮按照其损伤的程度，分为不同的分期，以便于对压疮的临床观察和治疗。
1.一期压疮。
皮肤出现红斑，按压时不褪色，通常是最早期的压疮。
这个时候皮肤组织已经受到损伤，如果不及时加以处理，极有可能发展成更严重的二期压疮。
2.二期压疮。
皮肤和组织已经受到较严重的损伤，出现破溃和溃疡，通常是皮肤表层和浅层组织受到损伤。
3.三期压疮。
压疮的损伤已经扩展到皮下组织，可能出现坏死和破溃，这时需要进行全面的治疗和护理以及专业的医疗干预。
4.四期压疮。
压疮的损伤已经扩展到深层组织，可能影响到肌肉和骨骼，此时可能需要进行手术干预，甚至可能出现陈旧性压疮。
三、压疮的预防措施1.定期翻身。
对于长时间卧床的患者来说，定期的翻身可以有效减轻局部受压的时间，避免持续性的压迫对皮肤组织的伤害。
最好的做法是每两小时一次，以保持良好的血液循环。
2.保持皮肤清洁。
保持皮肤的清洁干燥，可以有效减少皮肤细菌的繁殖和感染的可能性，保持皮肤的健康。
3.保持营养。
合理的饮食营养可以提高皮肤组织的修复能力，减少压疮的发生。
《压疮相关知识》课件
究成果。
加强患者及家属教育
1 2
制定健康教育计划
针对患者的具体情况，制定个性化的健康教育计 划。
提高患者及家属的认知水平
向患者及家属介绍压疮的预防知识，提高其对压 疮的认知水平。
3
指导患者及家属正确的护理方法
教会患者及家属正确的翻身方法和使用减压用具 等护理技巧，提高其自我护理能力。
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04
压疮的护理
伤口护理
伤口清洁
伤口换药
定期清洁压疮伤口，保持伤口的清洁 和干燥，以预防感染。
定期更换敷料，更换敷料时要轻柔， 避免损伤新生肉芽组织。
伤口敷料
根据伤口情况选择适当的敷料，如纱 布、泡沫敷料等，以保护伤口并促进 愈合。
心理护理
心理疏导
关注患者的心理状态，提供心理 疏导和支持，帮助患者树立信心
《压疮相关知识》ppt 课件
目录 CONTENT
• 压疮概述 • 压疮的预防 • 压疮的治疗 • 压疮的护理 • 压疮的预防与管理
01
压疮概述
定义与分类
定义
压疮是由于身体局部组织长时间 受压，导致血液循环障碍，局部 组织持续缺血、缺氧、营养不良 而发生的软组织溃烂和坏死。
分类
根据压疮的严重程度，可分为Ⅰ 期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期和不可分 期。
，积极配合治疗。
健康教育
向患者和家属介绍压疮的相关知 识，提高其对压疮的认识和预防
意识。
沟通交流
与患者和家属保持良好沟通，了 解其需求和困惑，提供个性化的
护理建议。
康复训练
康复评估
对患者进行全面的康复评估，了解其功能状况和 康复需求。
康复计划
根据评估结果制定个性化的康复计划，包括体位 摆放、关节活动、肌肉锻炼等方面的指导。
压疮知识 ppt课件
ppt课件
18
上报途径及预防措施
中度危险（13-14分）
不需上报护理部 立即向护士长汇报 相应的护理措施
健康教育及评价
提供防压疮气垫床
设翻身卡，Q2h翻身
每班交接皮肤情况
2次/周进行Braden评分,并记录分值
ppt课件
19
上报途径及预防措施
高度危险（ 10-12分） 极高度危险（≤9分）
上报途径
白班每日描述皮肤情况
病人应用减压贴未打开查看
局部皮肤，要记录减压贴周 围皮肤情况：如：受压部位 皮肤减压贴保护，周围皮肤 完整无压红
病人应用减压贴已打开查看
局部皮肤，要记录受压部位皮
肤情况：如：受压部位皮肤完
ppt课件 整，无压红
21
病人强迫体位时
护理文书的书写
--翻身卡的书写
①在“卧位”一栏描述， 如：遵医嘱强迫平卧位
①
②
②在“皮肤情况”一 栏描述：因病人病情 需要强迫体位，无法 查看受压部位皮肤
ppt课件
22
护理文书的书写
--入院评估单的书写
评估后根据Braden评分分值及采取的措施 在“采取措施”一栏相应的序号处打“√”
病人及家属拒 绝使用气垫床
若病人及家属拒绝使用气垫床在“气垫床”一栏不打“√”
并注明：
①在“其他”一栏中病人及家属拒绝使用气垫床
ppt课件
3
压疮费用
间接成本
患者经济 护理时间
手术、清创
负压治疗
成 本
床位占有 再次住院
检查费
计
算
诉讼事件
陪护费 换药费
直接成本
住院时间
额外营养
止痛药
压疮相关知识(共10张PPT)
第二期（炎性浸润期）护理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。
外踝。
体支撑起以使臀部离开坐垫时，先倾向一侧使对侧臀离开垫子20～60s，隔10～20min再倾向另一侧使另一侧
4）、靠背可倾斜的轮椅 靠背倾斜后，压力从原来垂直地作用在坐骨结节上变为倾斜地作用于其上，将使压力
03
俯卧位
好发于耳、颊部、肩部、女性乳房(rǔfáng)、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。
处理(chǔlǐ)。护理人员护理时更应负起检查皮肤之责。
1
2
第九页，共10页。
第九页，共10页。
201X
谢谢(xiè xie)聆听
THANK YOU FOR YOUR LISTENING
汇报(huìbào)人： XXX
第十页，共10页。
第十页，共10页。
运动、营养状况、 年龄(niánlíng)和潮
湿。
压疮的常见部位
仰卧位
01 总之，压疮的预防是多方面的。
4）、靠背可倾斜的轮椅
靠背倾斜后，压力从原来垂直地作用在坐骨结节上变为倾斜地作好用发于其于上，枕将骨使压粗力 隆、肩胛部、肘、脊椎( jǐ
zhuī)体隆突
或乘坐轮椅时要做支撑动作，如不或乘坐轮椅时要做支撑动作，如不能做支撑动作，也要做向左右转动以代替支撑。
2、局部保温和按摩。
二、全身管理 3、保持皮肤清洁和干燥。还要不断检查皮肤，早期发现、早期处理。
4、对患者及家属进行防压疮教育。
总之，压疮的预防是多方面的。患者要学会每次离床都要检查皮肤，每次翻身后也要检查受压处的皮肤，而且 要学会用两面镜子，通过反射，检查自身后面受压的部位。一旦发现红斑、浸润或小的破损，立即请医务人员
第六页，共10页。
外踝。
体支撑起以使臀部离开坐垫时，先倾向一侧使对侧臀离开垫子20～60s，隔10～20min再倾向另一侧使另一侧
4）、靠背可倾斜的轮椅 靠背倾斜后，压力从原来垂直地作用在坐骨结节上变为倾斜地作用于其上，将使压力
03
俯卧位
好发于耳、颊部、肩部、女性乳房(rǔfáng)、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。
处理(chǔlǐ)。护理人员护理时更应负起检查皮肤之责。
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谢谢(xiè xie)聆听
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汇报(huìbào)人： XXX
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运动、营养状况、 年龄(niánlíng)和潮
湿。
压疮的常见部位
仰卧位
01 总之，压疮的预防是多方面的。
4）、靠背可倾斜的轮椅
靠背倾斜后，压力从原来垂直地作用在坐骨结节上变为倾斜地作好用发于其于上，枕将骨使压粗力 隆、肩胛部、肘、脊椎( jǐ
zhuī)体隆突
或乘坐轮椅时要做支撑动作，如不或乘坐轮椅时要做支撑动作，如不能做支撑动作，也要做向左右转动以代替支撑。
2、局部保温和按摩。
二、全身管理 3、保持皮肤清洁和干燥。还要不断检查皮肤，早期发现、早期处理。
4、对患者及家属进行防压疮教育。
总之，压疮的预防是多方面的。患者要学会每次离床都要检查皮肤，每次翻身后也要检查受压处的皮肤，而且 要学会用两面镜子，通过反射，检查自身后面受压的部位。一旦发现红斑、浸润或小的破损，立即请医务人员
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压疮braden评分表专题知识
5、营养：有糖尿病，食欲差，每日进食1/3量。（非常差1 分）
6、摩擦力和剪切力：翻身移位需要护士帮助，每日在椅子 上坐4小时，不能行走。（存在问题1分）
压疮braden评分表专题知识
12/18
案例二
患者男性，28岁，因“高处坠落伤致肋骨骨折，血气 胸，骨盆骨折”入院，患者体型偏胖，进食好，因有 骨盆骨折需要绝对卧床休息。患者感觉正常，大小便 正常，床上可自行移动位置。
压疮braden评分表专题知识
评分很高， 但患者压疮 预防真就不
严重吗？
15/18
评分只是工具 患者实际情况更主要！
压疮braden评分表专题知识
16/18
总结
责任护士依照braden压疮评分表对住院患者进行统一 压疮危险性评定，能及时区分出压疮发生高危患者， 并按压疮危险原因重施有重点护理，从而降低压疮发 生率。总之，压疮预防大于治疗！
3、患者转科，新转科室责任护士需对患者重新进行评 定。
4、braden评分≥12分，应及时向护理部上报压疮高危， 如符合难免性压疮，应一并上报难免压疮。
压疮braden评分表专题知识
3/18
应用Braden评分表注意事项
1.评分力争客观，准确。 2.假如患者病情发生改变，需随时进行评定，如病情
压疮braden评分表专题知识
11/18
案例解析
1、感知能力：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表 示，不能用语言表示不舒适。（非常受限2分）
2、潮湿度：大小便失禁，每日更换数次床单元。（非常潮 湿2分）
3、活动能力：每日在椅子上坐4小时，不能行走。（坐椅子 2分）
4、移动能力：翻身移位需要护士帮助，不能行走。（完全 不能移动1分）
压疮braden评分表专题知识
6、摩擦力和剪切力：翻身移位需要护士帮助，每日在椅子 上坐4小时，不能行走。（存在问题1分）
压疮braden评分表专题知识
12/18
案例二
患者男性，28岁，因“高处坠落伤致肋骨骨折，血气 胸，骨盆骨折”入院，患者体型偏胖，进食好，因有 骨盆骨折需要绝对卧床休息。患者感觉正常，大小便 正常，床上可自行移动位置。
压疮braden评分表专题知识
评分很高， 但患者压疮 预防真就不
严重吗？
15/18
评分只是工具 患者实际情况更主要！
压疮braden评分表专题知识
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总结
责任护士依照braden压疮评分表对住院患者进行统一 压疮危险性评定，能及时区分出压疮发生高危患者， 并按压疮危险原因重施有重点护理，从而降低压疮发 生率。总之，压疮预防大于治疗！
3、患者转科，新转科室责任护士需对患者重新进行评 定。
4、braden评分≥12分，应及时向护理部上报压疮高危， 如符合难免性压疮，应一并上报难免压疮。
压疮braden评分表专题知识
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应用Braden评分表注意事项
1.评分力争客观，准确。 2.假如患者病情发生改变，需随时进行评定，如病情
压疮braden评分表专题知识
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案例解析
1、感知能力：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表 示，不能用语言表示不舒适。（非常受限2分）
2、潮湿度：大小便失禁，每日更换数次床单元。（非常潮 湿2分）
3、活动能力：每日在椅子上坐4小时，不能行走。（坐椅子 2分）
4、移动能力：翻身移位需要护士帮助，不能行走。（完全 不能移动1分）
压疮braden评分表专题知识
压疮知识
压疮知识[单项选择题]1、下列哪项不是压疮发生的主要原因（）A.力学因素B.局部常受潮湿和排泄物的刺激C.石膏绷带或夹板使用不当D.肥胖的病人参考答案：D[单项选择题]2、预防压疮不正确的是（）A.病人不能直接卧于橡胶单上B.温水擦背C.骨隆突处用棉圈，可免去翻身D.翻身时间不超过2小时参考答案：C[单项选择题]3、Braden评分法评分13～14分提示（）A.中度危险B.轻度危险C.高度危险D.极度危险参考答案：A[单项选择题]4、引起压疮的内源性因素不包括（）A.运动功能减退B.低蛋白血症C.压力D.贫血参考答案：C[单项选择题]5、下列哪个因素与压疮无关（）A.局部组织长期受压B.缺少运动C.血液循环障碍D.局部持续缺血参考答案：B[单项选择题]6、血清蛋白每下降1g，压疮发生率增加（）倍A.2B.3C.4D.5参考答案：B[单项选择题]7、淤血红润期判断标准为解除对该部位的压力（）分钟后皮肤颜色仍未恢复正常A.15分钟B.30分钟C.45分钟D.60分钟参考答案：B[单项选择题]8、压疮预测的目的不包括（）A.预测风险，积极防范B.化解风险，有效沟通C.管理风险，群策群力D.尽心协力，协调矛盾参考答案：D[单项选择题]9、科室发现压疮、难免压疮于（）内上报护理部A.12小时B.24小时C.48小时D.一周内参考答案：B[单项选择题]10、标准仰卧位为（）A.直线型B.曲线型C.S"型D.生理型参考答案：B[单项选择题]11、造口底盘与造口粘膜之间应保持适当的空隙为（）A.1-2mmB.2-3mmC.3-4mmD.4-5mm参考答案：A[单项选择题]12、回肠造口一般位于（）A.左上腹B.右上腹C.左下腹D.右下腹参考答案：D[多项选择题]13、造成压疮的力学因素有（）A.垂直压力B.摩擦力C.剪切D.反作用力参考答案：A,C[多项选择题]14、仰卧位时压疮好发于（）A.肩峰B.枕骨粗隆C.骶尾部D.足跟参考答案：B,C,D[多项选择题]15、下列预防压疮正确的（）A.避免组织长期受压B.避免剪切力和摩擦力C.避免长期潮湿刺激D.促进局部血液循环参考答案：A,B,C,D[填空题]16一患者骶尾部可见数个散在小水泡，应属于（）期压疮。
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二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围）
三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深 度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽， 用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长 cm×宽cm=面积cm2）
四断（判断压疮分期按美国NPUAP2016年更新的 压疮分期）
五录（记录于交班上）
1962年Winter发现皮肤表面的水泡如果不予刺破而保 持完整时，将避免结痂的形成，且能促进上皮表层细 胞的移动，从而利于伤口的愈合
1期:指压时红斑不会消失，局部组织表皮完整，出现非苍白发红。
2期:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡。(水泡,擦伤等) 3期：可见皮下脂肪，可有潜行或窦道。 4期：全层皮肤和组织的损失，可见骨骼、肌腱、肌肉、韧带、软骨
或骨溃疡，可半有坏死组织、窦道、潜行。
筋膜
骨骼
深部组织损伤期
时钟法 头部——0点
0
3cm
6
机械清创后，发现潜行，3点-9 点方向，9点最浅，约2.5cm，5 点最深，约3.5cm，内有黄色坏 死物，有黄色稀薄渗液，量中等， 无味。基底为红色（经棉球擦拭后 有血丝）。
1.头面部： 面颌部→颞耳区→顶枕部（口诀：一面 颌二颞耳三顶枕）
2.躯干部： 胸部→腹部→双腋区→肩岬区→脊柱区 →腰部（口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰）
特殊部位如耳廓、脚踝、鼻 梁等无脂肪层部位，较浅的 损伤即可能已达Ⅲ期或Ⅳ期
标尺信息：床号、姓名、住院号、年龄、伤口情况、分
期、部位
伤口的描述：内容包括伤口的部位、形状、长宽、深度、颜色、渗出 液的量与性质、边缘、基底坏死组织、分泌物、气味、周围皮肤情况 等。
拍照：光线充足、聚焦、回顾复核、体位一致、取景角度、
局部皮肤完整 呈紫色或黑紫色或有血疱 伴疼痛，局部硬结、凉或热等表现 即使接受最好的治疗，也可能会快
速发展为深层组织的破溃
不可分期
全皮层缺损 伤口床被腐肉和/或焦痂覆盖 彻底清创后才能确定分期，
可能III期或IV期
固定的焦痂（干燥、附着紧 密、完整且无红肿或波动性） 相当于“机体天然的（生物 的）遮盖物”，不应该被清 除
渗出液
黑色期 黄色期 红色期
伤口分期
粉色期
内层敷料 ＋
外层敷料
清创胶
藻酸盐填充条 溃疡糊
银离子抗菌敷料
溃疡贴 透明贴
泡沫敷料
溃疡粉
溃疡贴 透明贴
①焦痂：生理盐水清洗→用刀片在焦痂上画 “#”字形→涂上清创胶→外贴泡沫敷料或水胶 体敷料→焦痂开始溶解后，再配合采用外科清创 的方法将焦痂和坏死组织清除。
保持创面温度接近或恒定在人体 常温：37度
细胞有丝分裂速度增加108%
保持伤口局部湿润
1.不会形成干痂，避免再次机械性损伤 2.避免神经末梢暴露于空气中，减少疼痛。
降低感染几率
1.密闭性敷料，对外界微生物具有阻隔作用 2.湿性敷料创面感染率:2.6% 3.传统创面处理感染率：7.1%
伤口治疗发展 新型敷料的应用------
3.上肢：上臂前臂→肘关节→腕关节→手掌背→手 指（口诀：一臂二肘三腕四掌五指）
4.臀部：髂前上棘→耻骨联合→腹股沟→会阴→股 骨大转子→尾骶部→坐骨结节（口诀：一髂前二耻 骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨）
5.下肢：大腿小腿→膝关节→踝关节→足跟→足背 底→足趾（口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）
一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液）
效果，且最经济
外层敷料产品系列
银离子产品
拜尔坦®泡沫敷料
拜尔坦®硅胶泡沫敷料
康惠尔®透明贴/溃疡贴
内层敷料产品系列
拜尔坦®藻酸盐敷料 康惠尔®水胶体油沙
康惠尔®清创胶
拜尔坦®银离子藻酸盐敷料
护护理理要点要点
保护敷料
① 防止继续受压
拜尔坦保护红斑皮肤：
② 合理增加翻身次数 ③ 保持皮肤干湿平衡
重新分布压力、剪切力、减少摩擦力， 提供最佳的微环境，促进良好转归。
②黑色坏死组织：生理盐水清洗→外科清创→ 涂上清创胶→外贴泡沫敷料
处理原则：采用机械清创和自溶清创相结合
清创胶
泡沫敷料
伤口特点：有腐肉、渗出液或感染
处理原则：去除坏死、控制渗出液
康惠尔清创胶/拜尔坦银离子藻酸盐敷料 + 拜尔坦泡沫敷 窦道（潜行）的处理：银离子藻酸盐填 充条
伤口特点：健康血流的肉芽组织， 清洁，正在愈合中 处理原则：继续保证肉芽生长
1、对于浅表轻度渗出的压疮可使用水凝胶敷料。（证据强度=B） 2. 在干燥的伤口床治疗中可使用水凝胶敷料，使伤口床保持湿润。（证据强 度=C） 3. 对于疼痛的压疮可使用水凝胶敷料。（证据强度=C） 4. 对于没有深度、边界不清晰和/或敷料容易脱落的身体部位的压疮，可使 用水凝胶片状敷料。（证据强度=C） 5. 对于有深度、边界清晰和/或敷料容易脱落的身体部位的压疮，可使用无 定形水凝胶状敷料。（证据强度=C） 6. 对于没有感染的肉芽生长期压疮，考虑使用无定形水凝胶敷料。（证据强 度=B）
带来划时代革命
2014国际压疮指南* 推荐泡沫敷料、银离子敷料、水胶体敷料、水凝胶 敷料、藻酸盐类敷料
避免使用纱布敷料处理已经清洗清创过的开放压疮， 因为此类压疮接受过大量临床处理，若在干燥状态 下去除敷料会导致疼痛，同时如果压疮干燥会导致 活组织干燥失水。（SOE=C；SOR= ↑）
1. 对于清洁的II期压疮患者，可在不会导致敷料卷边和融化的某些身体部位 使用水胶体敷料。（证据强度=B） 2. 未感染、浅表的III期压疮患者，可考虑使用水胶体敷料。（证据强度=B ） 3. 如果粪便渗到敷料下，应更换水胶体敷料。（证据强度=C） 4.对于深度溃疡，可考虑在水胶体敷料胶体敷料下面使用填充敷料，用于来 填补伤口内的死腔。（证据强度=B） 5. 考虑使用水胶体敷料来保护某些有摩擦伤或者胶布粘贴伤危险的身体部位。 （证据强度=C） 6. 在皮肤脆弱部位小心去除水胶体敷料，以减少对皮肤的损伤。（证据强度 =B）
1. 对于中度和重度渗出的压疮，可使用藻酸盐敷料。（证 据强度9-=B）
2. 对于感染的压疮，当有同时进行的抗感染治疗时，可使 用藻酸盐敷料。（证据强度=C）
3. 轻轻去除藻酸盐敷料，如有必要，可先冲洗使更换敷料 更容易。（证据强度=C）
4. 如果藻酸盐敷料在规定更换时仍干燥，应考虑延长更换 敷料的间隔，或者更换其他类型的敷料。（证据强度=C）
1963年，Hinman博士首次在人体伤口处理中得出同样 的结论。
1981年，美国加大旧金山分校Kington,Silver,Hunt等 3人首次发现伤口的含氧量与血管增生的关系，在无大 气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在时的6倍，心 血管的增生随伤口大气氧含量的降低而增加。
有利于坏死组织的溶解：
藻酸盐敷料+泡沫敷料
伤口特点：有粉红色的上皮化组织； 新生上皮组织娇嫩，正在爬皮阶段 处理方法：促分期 3 伤口的评估 4 压疮的处理 5 敷料的选择
人体最大的器官 重量：占体重的16% 面积：正常成人1.5~2.0m2 pH值：4.5~5.5，弱酸性 厚度：0.5mm(眼睑部)到4mm(手掌/脚掌)
表皮层
真皮层
皮下组织
下层为筋 膜、肌肉 及骨骼
压疮是活动障碍、慢性疾病及老年患者常见的 严重并发症之一 压疮的发生率是评估护理质量的重要指标 压疮的预防护理是基础护理工作的重中之重 压疮是长期困扰护理领域及我们EICU的难题
压力性损伤
是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性 损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他 医疗器械有关的损伤。
症状表现
1.与渗出液水合释放纤维蛋白溶解酶 2.溶解小血管周围纤维鞘，恢复正常营养交换 3.免疫细胞趋化因子，加速清创，维持创面局部微环境 的低氧状态，有利于细胞的增殖分化和移行
维持细胞和酶的活性 细胞快速移行
保留渗出液内的生长因子并促进其释放:
1.刺激成纤维细胞增生 2.巨噬细胞、中性粒细胞的化学趋化剂
1. 对于渗出性II期压疮和浅表III期压疮可使用泡沫敷料。 （证据强度=B）
2. 对于渗出性腔洞伤口，避免使用单独的小片泡沫敷料。 （证据强度=C）
3. 对于疼痛的压疮可使用泡沫敷料。（证据强度=C）
4. 可以将泡沫敷料用于有剪切伤危险的压疮及身体部位上。 （证据强度=B）
没有一种特定敷料可用于整个伤口愈合过程 各伤口性质不同，伤口愈合的过程也不停在变 伤口需动态地仔细准确评估，并灵活运用敷料 适当使用传统敷料 传统敷料及保湿性新式敷料共同合用，各补缺点，以达最佳伤口愈合
范围、换药前、中、后、体现敷料选择
长
二维面积: 长*宽（表浅）
使用测量尺
三维面积
宽
长*宽*深（测量值+解剖深度）
结痂伤口需先去除痂，才能测得
拍照
窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端 瘘管:是两个凹陷上皮组织之间的异常连接 潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴
描述窦道/潜行位置和大小
• 局部组织受损但表皮完整 • 开放性溃疡并可能伴有疼
痛
传统 分期
◆淤血红润期 ◆炎症浸润期 ◆溃疡期
NPUAP 1989分期
◆Ⅰ期 ◆Ⅱ期 ◆Ⅲ期 ◆Ⅳ期
NPUAP 2009分期
◆Ⅰ期 ◆Ⅱ期 ◆Ⅲ期 ◆Ⅳ期 ◆不可分期 ◆(可疑)深部组 织损伤期
NPUAP 2016分期
◆1期 ◆2期 ◆3期 ◆4期 ◆不可分期 ◆深部组织损伤 期
④ 使用泡沫敷料或透明贴保护
II期压疮 “浅层溃疡”如何处理？
护理要点
① 渗液管理 ② 无创保护
敷料
敷料保护
保护皮肤，避免感染
保护皮肤，避免感染
未破的小水疱：直径小于2mm：自行吸收， 减少摩擦，防感染；使用水胶体敷料或泡沫敷 料至水疱自行吸收。
三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深 度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽， 用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长 cm×宽cm=面积cm2）
四断（判断压疮分期按美国NPUAP2016年更新的 压疮分期）
五录（记录于交班上）
1962年Winter发现皮肤表面的水泡如果不予刺破而保 持完整时，将避免结痂的形成，且能促进上皮表层细 胞的移动，从而利于伤口的愈合
1期:指压时红斑不会消失，局部组织表皮完整，出现非苍白发红。
2期:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡。(水泡,擦伤等) 3期：可见皮下脂肪，可有潜行或窦道。 4期：全层皮肤和组织的损失，可见骨骼、肌腱、肌肉、韧带、软骨
或骨溃疡，可半有坏死组织、窦道、潜行。
筋膜
骨骼
深部组织损伤期
时钟法 头部——0点
0
3cm
6
机械清创后，发现潜行，3点-9 点方向，9点最浅，约2.5cm，5 点最深，约3.5cm，内有黄色坏 死物，有黄色稀薄渗液，量中等， 无味。基底为红色（经棉球擦拭后 有血丝）。
1.头面部： 面颌部→颞耳区→顶枕部（口诀：一面 颌二颞耳三顶枕）
2.躯干部： 胸部→腹部→双腋区→肩岬区→脊柱区 →腰部（口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰）
特殊部位如耳廓、脚踝、鼻 梁等无脂肪层部位，较浅的 损伤即可能已达Ⅲ期或Ⅳ期
标尺信息：床号、姓名、住院号、年龄、伤口情况、分
期、部位
伤口的描述：内容包括伤口的部位、形状、长宽、深度、颜色、渗出 液的量与性质、边缘、基底坏死组织、分泌物、气味、周围皮肤情况 等。
拍照：光线充足、聚焦、回顾复核、体位一致、取景角度、
局部皮肤完整 呈紫色或黑紫色或有血疱 伴疼痛，局部硬结、凉或热等表现 即使接受最好的治疗，也可能会快
速发展为深层组织的破溃
不可分期
全皮层缺损 伤口床被腐肉和/或焦痂覆盖 彻底清创后才能确定分期，
可能III期或IV期
固定的焦痂（干燥、附着紧 密、完整且无红肿或波动性） 相当于“机体天然的（生物 的）遮盖物”，不应该被清 除
渗出液
黑色期 黄色期 红色期
伤口分期
粉色期
内层敷料 ＋
外层敷料
清创胶
藻酸盐填充条 溃疡糊
银离子抗菌敷料
溃疡贴 透明贴
泡沫敷料
溃疡粉
溃疡贴 透明贴
①焦痂：生理盐水清洗→用刀片在焦痂上画 “#”字形→涂上清创胶→外贴泡沫敷料或水胶 体敷料→焦痂开始溶解后，再配合采用外科清创 的方法将焦痂和坏死组织清除。
保持创面温度接近或恒定在人体 常温：37度
细胞有丝分裂速度增加108%
保持伤口局部湿润
1.不会形成干痂，避免再次机械性损伤 2.避免神经末梢暴露于空气中，减少疼痛。
降低感染几率
1.密闭性敷料，对外界微生物具有阻隔作用 2.湿性敷料创面感染率:2.6% 3.传统创面处理感染率：7.1%
伤口治疗发展 新型敷料的应用------
3.上肢：上臂前臂→肘关节→腕关节→手掌背→手 指（口诀：一臂二肘三腕四掌五指）
4.臀部：髂前上棘→耻骨联合→腹股沟→会阴→股 骨大转子→尾骶部→坐骨结节（口诀：一髂前二耻 骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨）
5.下肢：大腿小腿→膝关节→踝关节→足跟→足背 底→足趾（口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）
一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液）
效果，且最经济
外层敷料产品系列
银离子产品
拜尔坦®泡沫敷料
拜尔坦®硅胶泡沫敷料
康惠尔®透明贴/溃疡贴
内层敷料产品系列
拜尔坦®藻酸盐敷料 康惠尔®水胶体油沙
康惠尔®清创胶
拜尔坦®银离子藻酸盐敷料
护护理理要点要点
保护敷料
① 防止继续受压
拜尔坦保护红斑皮肤：
② 合理增加翻身次数 ③ 保持皮肤干湿平衡
重新分布压力、剪切力、减少摩擦力， 提供最佳的微环境，促进良好转归。
②黑色坏死组织：生理盐水清洗→外科清创→ 涂上清创胶→外贴泡沫敷料
处理原则：采用机械清创和自溶清创相结合
清创胶
泡沫敷料
伤口特点：有腐肉、渗出液或感染
处理原则：去除坏死、控制渗出液
康惠尔清创胶/拜尔坦银离子藻酸盐敷料 + 拜尔坦泡沫敷 窦道（潜行）的处理：银离子藻酸盐填 充条
伤口特点：健康血流的肉芽组织， 清洁，正在愈合中 处理原则：继续保证肉芽生长
1、对于浅表轻度渗出的压疮可使用水凝胶敷料。（证据强度=B） 2. 在干燥的伤口床治疗中可使用水凝胶敷料，使伤口床保持湿润。（证据强 度=C） 3. 对于疼痛的压疮可使用水凝胶敷料。（证据强度=C） 4. 对于没有深度、边界不清晰和/或敷料容易脱落的身体部位的压疮，可使 用水凝胶片状敷料。（证据强度=C） 5. 对于有深度、边界清晰和/或敷料容易脱落的身体部位的压疮，可使用无 定形水凝胶状敷料。（证据强度=C） 6. 对于没有感染的肉芽生长期压疮，考虑使用无定形水凝胶敷料。（证据强 度=B）
带来划时代革命
2014国际压疮指南* 推荐泡沫敷料、银离子敷料、水胶体敷料、水凝胶 敷料、藻酸盐类敷料
避免使用纱布敷料处理已经清洗清创过的开放压疮， 因为此类压疮接受过大量临床处理，若在干燥状态 下去除敷料会导致疼痛，同时如果压疮干燥会导致 活组织干燥失水。（SOE=C；SOR= ↑）
1. 对于清洁的II期压疮患者，可在不会导致敷料卷边和融化的某些身体部位 使用水胶体敷料。（证据强度=B） 2. 未感染、浅表的III期压疮患者，可考虑使用水胶体敷料。（证据强度=B ） 3. 如果粪便渗到敷料下，应更换水胶体敷料。（证据强度=C） 4.对于深度溃疡，可考虑在水胶体敷料胶体敷料下面使用填充敷料，用于来 填补伤口内的死腔。（证据强度=B） 5. 考虑使用水胶体敷料来保护某些有摩擦伤或者胶布粘贴伤危险的身体部位。 （证据强度=C） 6. 在皮肤脆弱部位小心去除水胶体敷料，以减少对皮肤的损伤。（证据强度 =B）
1. 对于中度和重度渗出的压疮，可使用藻酸盐敷料。（证 据强度9-=B）
2. 对于感染的压疮，当有同时进行的抗感染治疗时，可使 用藻酸盐敷料。（证据强度=C）
3. 轻轻去除藻酸盐敷料，如有必要，可先冲洗使更换敷料 更容易。（证据强度=C）
4. 如果藻酸盐敷料在规定更换时仍干燥，应考虑延长更换 敷料的间隔，或者更换其他类型的敷料。（证据强度=C）
1963年，Hinman博士首次在人体伤口处理中得出同样 的结论。
1981年，美国加大旧金山分校Kington,Silver,Hunt等 3人首次发现伤口的含氧量与血管增生的关系，在无大 气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在时的6倍，心 血管的增生随伤口大气氧含量的降低而增加。
有利于坏死组织的溶解：
藻酸盐敷料+泡沫敷料
伤口特点：有粉红色的上皮化组织； 新生上皮组织娇嫩，正在爬皮阶段 处理方法：促分期 3 伤口的评估 4 压疮的处理 5 敷料的选择
人体最大的器官 重量：占体重的16% 面积：正常成人1.5~2.0m2 pH值：4.5~5.5，弱酸性 厚度：0.5mm(眼睑部)到4mm(手掌/脚掌)
表皮层
真皮层
皮下组织
下层为筋 膜、肌肉 及骨骼
压疮是活动障碍、慢性疾病及老年患者常见的 严重并发症之一 压疮的发生率是评估护理质量的重要指标 压疮的预防护理是基础护理工作的重中之重 压疮是长期困扰护理领域及我们EICU的难题
压力性损伤
是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性 损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他 医疗器械有关的损伤。
症状表现
1.与渗出液水合释放纤维蛋白溶解酶 2.溶解小血管周围纤维鞘，恢复正常营养交换 3.免疫细胞趋化因子，加速清创，维持创面局部微环境 的低氧状态，有利于细胞的增殖分化和移行
维持细胞和酶的活性 细胞快速移行
保留渗出液内的生长因子并促进其释放:
1.刺激成纤维细胞增生 2.巨噬细胞、中性粒细胞的化学趋化剂
1. 对于渗出性II期压疮和浅表III期压疮可使用泡沫敷料。 （证据强度=B）
2. 对于渗出性腔洞伤口，避免使用单独的小片泡沫敷料。 （证据强度=C）
3. 对于疼痛的压疮可使用泡沫敷料。（证据强度=C）
4. 可以将泡沫敷料用于有剪切伤危险的压疮及身体部位上。 （证据强度=B）
没有一种特定敷料可用于整个伤口愈合过程 各伤口性质不同，伤口愈合的过程也不停在变 伤口需动态地仔细准确评估，并灵活运用敷料 适当使用传统敷料 传统敷料及保湿性新式敷料共同合用，各补缺点，以达最佳伤口愈合
范围、换药前、中、后、体现敷料选择
长
二维面积: 长*宽（表浅）
使用测量尺
三维面积
宽
长*宽*深（测量值+解剖深度）
结痂伤口需先去除痂，才能测得
拍照
窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端 瘘管:是两个凹陷上皮组织之间的异常连接 潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴
描述窦道/潜行位置和大小
• 局部组织受损但表皮完整 • 开放性溃疡并可能伴有疼
痛
传统 分期
◆淤血红润期 ◆炎症浸润期 ◆溃疡期
NPUAP 1989分期
◆Ⅰ期 ◆Ⅱ期 ◆Ⅲ期 ◆Ⅳ期
NPUAP 2009分期
◆Ⅰ期 ◆Ⅱ期 ◆Ⅲ期 ◆Ⅳ期 ◆不可分期 ◆(可疑)深部组 织损伤期
NPUAP 2016分期
◆1期 ◆2期 ◆3期 ◆4期 ◆不可分期 ◆深部组织损伤 期
④ 使用泡沫敷料或透明贴保护
II期压疮 “浅层溃疡”如何处理？
护理要点
① 渗液管理 ② 无创保护
敷料
敷料保护
保护皮肤，避免感染
保护皮肤，避免感染
未破的小水疱：直径小于2mm：自行吸收， 减少摩擦，防感染；使用水胶体敷料或泡沫敷 料至水疱自行吸收。