戒烟表

劝阻及戒烟指导记录表
XXX控烟劝阻及戒烟指导记录表
科室劝阻人时间
被劝阻者联系电话
是否了解
吸烟情况
劝阻和戒烟指导：
“您好！为了保护大家的健康，为大家提供一个良好的就医环境，我们单位所有有屋顶的地方都不允许抽烟。

我们在医院各层楼设立了专门的吸烟区，您实在要吸时可以到那里吸。

谢谢您的理解和支持。

戒烟方法：
向你身边所有人宣告自己戒烟的决心，借此争取他人支持；采取拖延策略降低烟瘾，延迟吸烟行为；烟瘾难忍时，深呼吸、饮水及做其它事情，如嚼口香糖、嗑瓜子、听音乐、看电影、散步和爬山等，务求分散注意力，减低心瘾。

被劝阻人签字：
XXX控烟劝阻及戒烟指导记录表
科室劝阻人时间
被劝阻者联系电话
是否了解
吸烟情况
劝阻和戒烟指导：
“您好！为了保护大家的健康，为大家提供一个良好的就医环境，我们单位所有有屋顶的地方都不允许抽烟。

我们在医院各层楼设立了专门的吸烟区，您实在要吸时可以到那里吸。

谢谢您的理解和支持。

戒烟方法：
向你身边所有人宣告自己戒烟的决心，借此争取他人支持；采取拖延策略降低烟瘾，延迟吸烟行为；烟瘾难忍时，深呼吸、饮水及做其它事情，如嚼口香糖、嗑瓜子、听音乐、看电影、散步和爬山等，务求分散注意力，减低心瘾。

戒烟门诊登记表填表说明：如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。

请根据您的情况，在最适合的答案处打√。

本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。

在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。

1、性别吸烟者填写：吸烟者姓名：__________________________联系电话：____________________________填写日期： 年 月 日医生填写：编码：（省编码） （医院编码） （戒烟者编码）随访预约：______年______月______日时第一部分个人资料（1）男（2）女2、年龄：________周岁3、教育程度（1）没上过学（2）小学（3）初中（4）高中/中专（5）大专（6）大学本科或以上4、职业（1）政府/事业单位工作人员（2）企业，商业，服务业工作人员（3）务农（4）教师（5）医务人员（6）学生（7）退休（8）未就业（9）其他5、你现在的身体健康情况如何？（1）非常好（2）好（3）一般（4）差（5）很差6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？（1）本医院医生告知（2）家人告知（3）本医院内宣传（4）其他7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？（1）每天吸支（2）偶尔吸，平均每周吸支（3）没有吸过（结束填写）8、你吸烟多久了？______年（如果不到1年，那么吸烟个月）9、你起床后多久吸第一支烟？（1） 5分钟以内（2） 6-30分钟（3） 31-60分钟（4） 60分钟以上10、你尝试过戒烟吗？（1）尝试过（2）没尝试第二部分吸烟相关情况11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）（1）没使用过（2）盐酸安非他酮（悦亭）（3）酒石酸伐尼克兰（畅沛）（4）电子烟（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁贴片（7）中草药/中医针灸（8）其他__________12、你准备什么时候戒烟？（1）已经开始（2） 30天之内（3） 30天之后13、你这次决定戒烟的最主要原因是?（1）自身患病（2）关注自己和家人健康（3）受周围环境影响（4）其他14、戒烟者当前体重（Kg）15、CO测量值（或色）16、开药情况（医生填写）以下部分由医生填写（1）未使用药物（2）盐酸安非他酮________盒（3）酒石酸伐尼克兰________盒（4）中药盒/副（5）其他17、请与吸烟者共同确定戒烟日期：______年______月______日请将联系电话（用于随访）和随访预约时间记录在首页。

戒烟最全反应时间表戒烟就是给身体一次重获健康的机会，戒烟过程中很多人都会面临挫折，情绪沮丧，丧失继续戒烟的信心导致戒烟夭折在戒烟的过程中。

而导致这个结果的就是戒烟反应，它往往让你力不从心难以自控。

无论你抽烟时间的长短，戒烟后人都会产生不同的生理反应。

戒烟反应有哪些呢?在戒烟的最初一段时间里消化系统可能会有烧心、消化不良、恶心和腹泻等症状。

这是身体从毒化学物质中恢复过来必经的过程。

这是对戒烟者来说是个“涅槃重生”的过程，虽然会承受痛苦，但也会收获丰硕的果实，戒烟成功获得健康人生。

烟民要想“重新做人”，戒烟过程中难免遇到挫折和阻碍，有些人戒烟反应甚至会越来越严重，对很多人来说都是是痛苦的折磨。

严重的戒烟反应有哪些呢?呼吸系统会出现鼻塞、咳嗽、痰多、声音略显嘶哑；循环系统方面可能感觉头晕、身体僵硬，手指脚趾有麻刺感；还很可能失眠；人的情绪也可能会烦躁不安甚至狂躁易怒，这些反应源来自于身体机能调节，因修复尼古丁所造成的损害。

戒烟反应时间表1、戒烟20分钟：血压降至正常水平；戒烟反应有哪些?戒烟反应时间表调查结果会显示，戒烟者全身的循环系统得到改善，特别是手和脚部，这是一个好的开始。

2、戒烟8小时：血液中的一氧化碳水平降低一半，这意味着戒烟者的身体机能正在逐步的恢复。

3、戒烟48小时：戒烟反应时间表显示心脏病突发的风险已经大幅降低，这也是戒烟反应中较为明显的一种，接着体内残留的尼古丁被清除，味觉和嗅觉恢复到正常水平；4、戒烟2周：循环血量回升，并会在接下来的10周内继续回升；戒烟者的身体新成代谢功能会加强，有助于排出烟毒。

5、戒烟3到9个月：肺功改善10%，咳嗽、喘息、呼吸等问题逐渐消失，戒烟反应时间表你的肺部各项机能能正常运转。

6、戒烟1年：根据戒烟反应时间表上面的调查显示，戒烟反应有哪些呢?这里要指出突发风险降低一半；如果一年里你完全不抽因，戒烟反应会永远的远离你，如果没有其它疾病，在饮食上再注意一点，你的健康和常人水平一样。

戒烟门诊登记表□A1）性别1）男2）女A2）出生日期：□□□□年□□月□□日□A3）婚姻状况1）在婚或同居2）离婚或分居3）丧偶4）未婚5）不知道/不愿意回答□A4）教育程度1）没上过学2）小学3）初中4）高中/中专5）大专6）大学本科或以上□□A5）职业1）农林牧渔水产业生产人员2）生产、运输设备操作人员及有关人员3）商业、服务业人员4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人5）办事人员和有关人员6）专业技术人员7）军人8）其他劳动者9）在校学生10）未就业11）离退休人员□A6）最近1 年内，你家庭的月平均收入是多少？1）<1000 元2）1000 元～3）3000 元～4）5000 元～5）7000 元～6）9000 元～9）不知道以下是有关你身体状况的问题□A7）最近三个月，你的身体健康情况是1）非常好2）好3）一般4）差5）很差□□□A8）如果要你评分，由0 至100 分计，0 分最差，100 分最好，你觉得今天的健康状况可以打多少分？最差→→→→→→→→→最好健康状况60 70 80 90 100□A9）你今天是否感到紧张？1）非常紧张2）有些紧张3）不紧张□A10）你今天是否感到情绪低落？12）有些情绪低落3）没有感到情绪低落□B1）现阶段是否每天吸烟一支或以上？12）不是，在最近六个月内已戒烟3）不是，已戒烟超过六个月□□B2）你从几岁开始每天吸烟（即每天吸一支或以上）？B3）你每天吸烟一支或以上多久了（多少年或多少个月）？年（或个月）□B4）在过去30 天内，你平均每天吸多少支烟？1）每天吸支烟2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟3）没有吸过□B5）在过去6 个月内，你平均每天吸多少支烟？1）每天吸支烟2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟3）没有吸过B6）在烟瘾最大时，你平均每天吸多少支烟？每天吸支烟B7）包括你自己在内，家中与你同住的人有多少是属于以下年龄组别？（请填上人数）3 岁或以下有人4-12 岁有人13-17 岁有人18 岁或以上有人□B8）你的配偶是否吸烟？（配偶包括同居伴侣）1）无配偶2）他/她从不吸烟3）他/她以前吸烟，但已戒烟，请填上已戒多久：已戒烟年或月戒烟前每日吸多少支烟？支烟4）是，他/她每日吸烟少于1 支5）是，他/她每日吸烟1-5 支6）是，他/她每日吸烟6-10 支7）是，他/她每日吸烟10-15 支8）是，他/她每日吸烟16-25 支9）是，他/她每日吸烟超过25 支□B9）和你同住的其他人是否吸烟？1）否（跳至□1）在家时□2）工作时□3）休闲时□4）沉闷或消磨时间时□5）希望集中精力时□6）感到紧张时□7）子女不在身边时□8）和其他吸烟的人一起时□9）饭后□10）饮酒时□11）其他，请说明以下是更多关于你现阶段吸烟习惯的问题，请回答：□B13）你曾经刻意地减少过吸烟吗？1）有2）没有□B14）你曾尝试认真地戒烟多少次？B18）你现在是否想戒烟？1以下是有关你戒烟的情况，请选择最接近你自己情况的答案：□□□B20）成功戒烟对你有多重要？（0 表示重要性最小，100 表示重要性最大）最小→→→→→→→→→最大重要性□□□B21）你觉得戒烟有多困难？（0 表示难度最低，100 表示难度最高）最小→→→→→→→→→最大困难程度□□□B22）你有多大信心可以从此不再吸烟？（0 表示信心最小，100 表示信心最大）最小→→→→→→→→→最大信心程度□B23）假如尝试戒烟，你估计最难面对的情况会是什么？（只选一项）1）身边有其他吸烟者时2）当感到有压力（工作、人际关系、财务等）时3）与人争执时4）感觉悲伤或挫折时5）喝酒或喝咖啡时6）烟瘾发作时7）其他，请说明：B24）在你戒烟过程中，你觉得谁会给你支持？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）□1）配偶□2）父母□3）子女□4）兄弟姊妹□5）其他亲戚□6）朋友□7）同事□8）医护人员□9）其他，请说明□10）没有□C1）你是否使用过戒烟产品（例如：戒烟贴/戒烟糖）来帮助你戒烟？1□C3）过去一个月内，你平均每天花多少钱来买烟？1）人民币（元）2）他人送的，自己不花钱买烟C4）如果有方法使你停止吸烟，你最多愿意花多少钱来用这方法？人民币（元）D1）你从哪里知道我们提供戒烟服务？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）□1）本院的医护人员□2）其他医院的医护人员□3）医院或诊所内的海报，请注明：□4）报纸或传媒，请注明：□5）亲友、同事□6）其他来源，请注明：□D2）过去六个月内你是否看过病？1）没有2）有（请回答方格内的问题）□D5）医生是否说过你患有慢性或较严重的疾病，例如高血压、心脏病、糖尿病、肿瘤等？1）有，请注明患病的时间长短：D5a）患有已年或个月D5b）患有已年或个月D5c）患有已年或个月2）没有□D6）（如果是女性）你现在是否怀孕？1）有2）没有3）不肯定/不知道4）男性，不适用□D7）你喝酒吗？1）不喝2）喝（请回答方格内的问题）□D8）你多久喝一次含酒精的饮料？1）我每天都喝（最少一杯）2）我每星期有4-6 天喝酒3）我每星期有1-3 天喝酒4）我每个月有1-3 天喝酒5）我每个月喝酒少于一次□D9）你是否觉得应该减少喝酒的量？1）是2）不是□D10）你的家人或朋友是否担心或指责过你的喝酒习惯？1）有2）没有为了帮助你更有效地戒烟，我们将会打电话给你询问相关情况，请提供你的电话以便联络。

戒烟医生记录表第一篇：戒烟医生记录表医务人员对院内外来吸烟者戒烟指导记录表1.您从现在就应该开始戒烟，要完全戒掉，而不能只是减少吸烟的量。

2.戒烟是你恢复健康的最重要的一步。

3.戒烟的理由：(1)吸烟使人易患各种疾病；吸烟对于您家人和你家人和周围的人来讲是一件令人讨厌的事；如果戒烟，你的健康状态将会得到改善；禁烟的场所越来越多；如果戒烟，你对食物的味觉和嗅觉会得到改善；如果戒烟，你将可能对每件事情都充满信心。

（2)如果吸烟者同时患有高血压和高胆固醇血症，他们发生动脉硬化、缺血性心脏病、脑梗塞以及其他疾病的风险将增加。

如果有癌症或其他吸烟相关疾病家族史的患者吸烟，同类疾病发生的危险将会增加。

（3）今看到的下列症状都可能与您吸烟有关：咳嗽和咳痰、呼吸短促、脸色差、清晨虚弱、刷牙时感觉恶心、胃痛、食欲下降等。

（4）吸烟能增加孩子呼吸道感染（肺炎、支气管炎等）的机率；吸烟为您的孩子树立了不良榜样；停止吸烟有助于改善您家庭成员的健康状态。

劝阻者签名：接收劝阻者签名：年月日第二篇：记录表2011.7.6 张明明的班长费用（7.7）问一下贝贝（租好了但是王桂芳没给坐上，贝贝答应和王桂芳说说）（订正完毕）2011.7.7 BSC 考核完成（上午）注：分别计量处糖化清酒的量2011.7.8 报给王桂芳的奖金数额已经更正六月份的那三个人的2011.7.9 董晓红的200元放在工资里边了2011.7.10 以后出现订单做不上的情况，积极向上汇报2011.7.11 水电气在一出现之后立即核对一个单耗一旦数量多了立即与李向红交流2011.8.8财务部规定：每月六号之前打完自己的分数第三篇：工作记录表（模版）对中层领导岗位的认识中层领导干部是团承上启下、承前启后、承点启面的中坚力量，是团里的栋梁。

中层领导干部的“中”字，说明它在中间。

既是领导，又是职员，兼有领导者和与下属的双重身份。

中层管干部除了具有管理职责、岗位职责以外，还起到员工与团决策者上传下达的作用，如果中层干部不能发挥其应有的作用，则会对团里的管理和决策的贯彻带来很大的阻碍。

戒烟时间表
戒烟后——
20分钟：血压降至正常，脉搏降至正常，手足温度恢复正常；
8小时：血一氧化碳水平降至正常，血氧水平恢复正常；
24小时：心脏病发作机率下降；
48小时：神经末梢开始再生，嗅觉和味觉能力增强，行走变得轻松；
2周—3个月：血液循环改善，肺功能增加 30 ％；
1—9个月：呼吸道纤毛再生，清洁肺和降低感染的能力增强；
1年：冠心病的危险性降为吸烟者的一半
5年：心脏病的死亡率与不吸烟者相同，肺癌的死亡率低于不吸烟者半倍。

10年：肺癌的死亡率降至与不吸烟者相同，其它癌肿的发生率减低。

（一）烟民口腔常伴有异味，戒烟后口气变得清新许多，你的爱人会越来越乐于让你的呼吸将她笼罩。

（二）戒烟后，你的头脑反应要比戒烟前快，身手也要敏捷一些。

（三）睡觉会比以前香，容易进入美梦的境界。

（四）血液循环改善，男性阴茎部的血流量也会增加，最直接的结果是性能力会增强，并且睾丸能制造出品质更佳的精子，利于优生。

（五）如果身为“ 驾车族” ，你行车的安全系数大增。

统计数据证明，车祸发生率中，吸烟者是不吸烟者的两倍。

（六）如果不幸受了伤，你伤口的愈合速度比吸烟时快 80% ，一般的病痛，未吸烟者康复情况远远好于吸烟者。

（七）戒烟后，你会发现原本烦躁不已的头脑可以冷静下来，原本总是管不住要开小差的精神也容易集中。

（八）长远说，将来你中风的机率会减低 20% 。