二甲评审科室必备档案盒目录及内容条细

二甲医院评审临床科室必备资料目录一.依法执业管理1.医疗卫生法律法规（医院下发）2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？二.医疗质量持续改进管理1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。

如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。

2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、***科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、***科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。

二甲评审职能部门临床科室必备资料盒目录及内容细则按二甲评审要求,现将各职能部门、临床医技科室必备的资料盒目录整理下发:请各职能部门、各临床医技科室按要求认真及时做好档案资料的完备工作。

时限规定:2020年4月15日前完成档案盒置备。

资料盒是细化评审标准，便于评审专家通过院科二级档案资料来了解医院的管理、建设、发展与质量管理体系。

全院共45个资料盒。

资料盒1-24为职能部门资料盒；资料盒25-45为临床、医技学科资料盒。

2020年4月15日后创甲办邀请院内相关专家，组成督查组进行全面检查。

时间紧、任务重,辛苦大家抓紧落实。

第一部分:医院管理[资料盒1]类别:医院管理——医院规模及功能1、医院简介:市计委和区编委床位编制文件、人员编制文件(院办)2、近三年医疗统计报表(另加门诊,住院外埠病人的比例)(信息科)3、亭林医院机构设置图、各科室人员一览表(人事科)4、各科室负责人任命文件(院办)5、近三年手术室统计报表(说明3、4类手术例数，麻醉科提供原始资料与报表)（医务科）6、近三年医、护、药实习人员轮转表和人员培训计划(医务科、护理部提供)7、重点学科申报表,工作计划及各年度工作总结(医务科)[资料盒2]类别:医院管理一一依法执业1、医疗卫生法律、法规文件（医务科）2、医院下发的依法执业相关文件（医务科）3、医院依法执业情况的简介。

执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件,无科室出租和变相合作经营的情况说明(院办)4、医院各级各类人员持证执业一览表(人事科、护理部、医务科、设备科、后管科)5、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录(院办、医务科、护理部、门诊部)6、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书，三证等齐全(后管科、设备科、药剂科)7、近三年开展新技术新项目申报、审批文件、大输血审批资料(医务科)8、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍,证书、教材、学习相关法律、法规的会议记录(医务科、护理部)9、执业医师、护士档案登记表、执业证书、聘任书复印件（医务科、护理部）10、执业医师处方授予表、各手术科医师手术权限详细表、进修、培训、结业证书复印件、担任医学会学术职务复印件（医务科）11、科室排班表存档（2017年1月1日至达标评审阶段，无执业医师资质不能单独排班（医务科、护理部）12、临床诊疗指南（其中包括一个临床用药指南）（医务科）13、临床技术操作规范（医务科）[资料盒3]类别:医院管理一一组织机构及管理1、医院组织管理机构图。

二级甲等中医医院档案盒及内容清单第一部份第一章1、发展规划.工作计划.工作总结.规章制度2、调研分析3、对口支援4、技术推广第二章1、员工档案.医生档案员工档案.护理人员档案2、队伍建设3、专科建设4、师承教育5、医师考核规范化培训、三基培训、继续教育6、西学中培训7、中医药技术人员档案第三章1、医院概况、科室介绍2、科室负责人档案3、中医特色服务项目4、三级医师专科继续教育5、医院临床路径6、中医医疗设备7、中医医疗技术8、医院制剂规范、使用说明、疗效分析9、医院中医中药指标及分析第四章1、专科设置情况、人员配备、服务质量2、专科技术操作规范3、专科规划、优势病种、实施措施、疗效分析4、专科临床路径、方案改进、经验传承、文献挖掘5、专科诊疗特色、专科专病专药第五章1、中药事工作管理、临床用药监督2、饮片管理制度规范、记录3、煎药管理、规范、记录4、中药安全管理、不良反应管理5、中药处方管理、处方点评管理6、中药合理运用宣传第六章中医护理（护理部）第七章1、医院文化建设方案、措施2、医院价值体系管理3、医院行为规范、礼仪4、医院环境形像建设第八章1、“治未病”方案措施、工作计划、操作及服务规范2、中医健康教育、健康管理数据第二部份第一章基本要求和医院服务一、医院设置、功能和任务1、医院概况及历史、员工手册2、农村中医培训3、公益项目4、医院科室设置概况二、医院服务1、出入院管理制、转科制度、双向转诊制度、值班表2、医院住院情况统计及分析3、急诊管理4、医疗收费价格明细5、患者权益维护6、禁烟控烟三、应急管理1、传染病管理2、突发公共事件管理3、应急培训演练考核四、临床医学教育及科研1、基层中医药培训2、医院实习管理3、继续教育4、中医科研第二章、患者安全1、患者查对、身份识别2、手术安全3、医疗及患者安全管理第三章、医疗质量一、医疗质量管理组织与制度医疗质量管理组织与制度二、医疗技术管理1、医疗技术服务管理组织及制度2、医疗技术风险预警及处理预案三、医技科室质量管理（一）临床检验质量管理1、法律法规及学习记录2、临床检验项目及操作规范3、仪品设备校准4、管理制度及工作流程5、职工防护及应急措施6、报告审核及定期分析7、质量安全管理及质控管理（二）医学影像质量管理1、法律法规及学习记录2、资质许可、人员档案3、意外预案及处理机制4、规章制度、操作规范、质量控制、报告质量分析5、设备校正与维护记录6、图像质量评价管理7、结果统计及分析8、报告书写管理9、病例讨论与分析10、安全防护及环境影响、安全事故及应急预案四、其他科室质量管理（一）手术治疗管理1、手术科室医师管理2、术前评估与术前讨论3、急诊手术管理4、预防用抗生素管理（二）麻醉治疗管理1、法律法规、规章制度2、麻醉风险管理及手术安安全管理（三）感染性疾病管理1、法律法规及组织管理2、传染病分诊管理3、医护人员防护及医疗废物管理4、传染病监测与报告5、传染病培训与咨询（四）输血管理与持续改进1、法律法规及管理制度2、临床用血管理3、血液质量管理4、临床用血申请与发放5、输血前检查与登记（五）医院感染管理1、法律法规、制度与组织管理2、院感培训工作3、临床科室监测与措施及预案4、医务人员手卫生规范5、多重耐药控制与管理6、抗菌药物管理7、消毒管理8、院感监测与发布（六）病案质量管理1、法律法规及管理制度2、病案信息登记3、病历书写质量控制、岗前病历书写培训4、病案书写人员管理5、查询与管理第四章药事管理1、法律法规、管理制度2、药品采购与管理3、合理用药管理4、抗菌药物应用与管理5、药物安全监测与管理第五章护理质量管理第六章医院管理1、依法执业2、医院信息系统管理3、财务与价格管理4、医学设备管理5、院务公开与管理6、患者回访与满意度调查。

二级医院等级评审各科必备档案盒内容详细条目（供各科参考）1、《科室简介》1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、《科室各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11、《科研管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录（7）科室主要学术或社会兼职记录4）近3年各级科研立项登记表5）近3年获奖科研项目登记表6）近3年发表医学论文登记表7）科教科对科室的督察记录8）科室的持续改进记录12：《临床教学管理档案》目录医院下发的相关文件临床教学管理制度科室临床教学教学计划、培训、要求、考核实习生讲座教学总结13、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录14、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》1）单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录2）临床路径管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录15、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院内感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录16：《传染病管理档案》目录医院下发的相关文件传染病记录本，无漏报17、《“危急值”管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录18、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录20、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录21、《患者健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录22、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录23、《临床诊疗指南及操作规范档案》1）目录2）指南和操作规范24：《统计指标》科室各类医疗统计报表报表分析记录25：《医疗服务行为、医德医风》卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件科室优质医疗服务项目26、《其他文件》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝如：科室所独有的档案。

二甲医院评审临床科室必备资料目录（2016版）第一篇：二甲医院评审临床科室必备资料目录(2016版)二甲医院评审临床科室必备资料目录一.依法执业管理1.医疗卫生法律法规（医院下发）2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？二.医疗质量持续改进管理1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。

如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。

2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本 2）、***科急危重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、***科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本 7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。

科室台账必备资料盒一中医特色优势1、医院发展战略（医院文件3年）2、医院年度工作计划（医院文件3年）3、影响中医药特色发挥的问题分析及改进措施4、中医药特色指标的考核分析5、医院发挥特色优势鼓励、考核制度6、科室综合考核目标（又有中医药特色优势和提高中医临床疗效的指标）7、医院绩效工作管理盒二、技术档案及教育1、科主任资质及医师名册2、科室人员中医药知识培训3、科室学科带头人培养及师承教育及学科继承人4、科内三基培训计划、措施5、科内人员中医药继续教育学分6、科内人员技术档案7、西学中管理盒三、科室概况及体系管理1、科室基本概况2、科室基本设施、设备3、学科带头人简介4、科室发展规划、年度工作计划、总结（3年）5、科室开展特色服务项目及介绍6、各级各类人员职责（如：核心制度）7、病历书写、质量控制及管理制度盒4、优势病种及临床路径管理1、常见病目录及优势病种诊疗方案、常见病种围手术期中医诊疗方案（手术科室）2、科内优势病种进行分析、总结及评估（3年）及优化诊疗方案3、临床路径实施方案4、临床路径表样稿5、临床路径培训记录6、科室常用诊疗技术培训材料盒5、日常管理资料1、科内一线班、二线班制度、节假日值班制度2、科内接诊制度（首诊）3、交接班记录、排班记录4、住院病人住院日管理措施5、传染病、应急事件、突发事件管理6、科间协调机制管理7、科室教学、继续教育管理8、科内论文管理9、进修培训计划、外出进修一览表9、实习生带教计划及出科考核盒6、医疗质量管理1、医疗质量管理组织（院级、科级）2、医疗质量管理活动记录（科室质控记录簿）3、医疗质量评价、改进方案、考核记录（院级）4、质控简报5、依法执业、新技术管理6、医疗技术、手术分级管理、手术治疗管理（手术科室）7、抗生素、安全用药管理盒7、输血管理1、输血治疗知情同意书2、输血适应症管理3、临床输血过程的质量管理监控制度与流程4、控制输血感染的方案及处置预案和实施记录5、输血申报登记和用血报批制度6、大量用血管理制度7、应急用血制度8、输血前的检验核对制度9、紧急用血预案10、输血知识定期培训盒8、安全管理1、科内风险核查、风险评估制度、工作流程2、危急值报告、落实、评估管理3、不良事件报告管理、报告记录盒9、中医文化建设管理1、科内中医文化建设。

二级医院评审临床科室必备资料目录一、依法执业管理1.医疗卫生法律法规【医院下发】※2.医务人员档案资料【医务人员资料证书复印件：存医务科】※※3.科室人员排班表存档：2013年的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）※4.临床诊疗指南：【统一购买，下发各科室】5.临床技术操作规范：【统一购买，下发各科室]】二、医疗质量持续改进管理1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》【医院下发】※2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：【《规章制度和岗位职责汇编》医院下发】科室每月自查记录存在问题，整改措施。

※※3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料※※4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进检查资料。

如：(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2013年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等※※ 5.药物不良反应登记本及相关制度※三、诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1．科室各级人员岗位职责、工作制度：【《规章制度和岗位职责汇编》医院下发】；※科室质控小组人员名单【自建】。

※※2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范【科室建】※※3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）※4. 医疗技术分级管理制度等【医院下发】四、医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编【医院下发】2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程【包括医务科、护理部等科室下发的预案】※3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、急危重症应急预案及流程【（医院下发）科室记录】3）、医疗技术分级管理制度及相关文件【医院下发】4）、手术分级管理制度及相关文件【医院下发】5）、抗菌药物分级管理相关文件【医院下发】3）、科室医疗知情同意制度【实施记录】4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室2013年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。

等级医院评审21个档案盒内容细条目汇总（大全）第一篇：等级医院评审21个档案盒内容细条目汇总（大全）档案盒内容细条目（供各科参考）1、《科室简介》 1）科室简介 2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间 6）科室开展的社会公益活动登记表 7）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》 1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》 1）目录2）医院下发的相关文件 3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》 1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录 3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结 5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》 1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录 5）职能部门的监管记录 6）科室的持续改进记录8、《各级医师医疗授权档案》 1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表 5）各级医师手术授权表 6）各级医师操作授权表 7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录 10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》 1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程 5）科室高风险患者管理记录本 6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》 1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本 5）护士交班记录本 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录11、《药品管理记录档案》 1）目录2）医院下发的相关文件 3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录12、《感染管理记录档案》 1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院内感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本 8）多重耐药菌管理资料 9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录 13：《传染病管理档案》 1)目录2)医院下发的相关文件 3)传染病记录本，无漏报14、《危急值管理记录档案》 1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表 5）科室“危急值”登记本 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录15、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》 1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录16、《医疗安全、不良事件记录档案》 1）目录2）医院下发的相关文件 3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录: A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录 A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录17、《出院病人管理记录档案》 1）目录2）医院下发的相关文件 3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程 6）每月出院病人满意度调查统计表 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录18、《健康教育记录档案》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）住院期间开展的健康教育记录 4）出院后开展的健康教育记录 5）科室提供给患者的健康教育资料 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录19、《会议记录档案》 1）目录 2）中层会记录本 3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录20、《临床诊疗指南及操作规范档案》 1）目录2）指南和操作规范21：《统计指标》1)科室各类医疗统计报表 2)报表分析记录 22：《医德医风档案》1)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目23、《应急预案》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝第二篇：等级医院评审35个档案盒内容细条目三级综合医院创建档案盒内容细条目录（供各科参考）文件盒1：《科室简介》1）科室简介（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间 6）科室开展的继续教育项目登记表 7）科室开展的社会公益活动登记表 8）科室获得的荣誉和奖励文件盒2：科室计划、总结、目标管理资料1）科室管理手册{科室每年工作计划；工作总结（以上材料按年份进行归档）。

2011年11月29日文件盒1：依法执业1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}2)医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印文件夹}3)科室月排表存档(1)医事法规医院管理制度汇编 {今年医务科下发的小册子}(2)人力资源管理 {医务人员执业证书复印文件夹}(3)科室2010年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}文件盒2：医疗质量持续改进管理1)医院医疗核心制度 {医务、质检科已发}2)专项管理 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}3)科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}4)质检科医疗质量检查结果及反馈资料5)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}（1）医疗管理规章制度 {2005年医务科统一发给各科}（2）医务科下发的“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、质检科发的“抗菌药物临床合理应用”手册（3）2011年4月下发的质控记录本通知含必病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（4）2010年每月质量检查反馈给科室的检查结果（5）科室质控本(6)2010年级2011年质控信息文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1)医院医疗诊疗常规 {医务科发}2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范3)科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限}4)科室各级人员岗位职责、工作制度 {医务科已发}文件盒4：医疗安全管理1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {医务科下发的小手册}2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {包括医务科、护理部等科室下发的预案}3)差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2010年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容}文件盒5：医院感染管理1)医院感染管理规范2)院感科关于医院感染管理资料3)科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备}文件盒6：科室医疗技术准入管理1)科室一类技术目录；2)江口县人民医院新技术、新项目管理资料 {医务科已发}3)科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料}4)科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。

档案盒内容细条目(供各科参考)1、《科室简介》1）科室简介2)科室运行构架3）科室医护人员基本情况4)科室基本人员的流动情况记录5)科室专家简介及专家门诊时间6)科室开展的社会公益活动登记表7）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2)医院下发的相关文件3)执业医师档案登记表４)执业护士档案登记表5)医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》１）目录2）医院下发的相关文件3)法律法规培训记录及考核４）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩)5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》１）《术前讨论记录档案》（1）目录（2)医院下发的相关文件（3)术前讨论记录本2)《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》(1）目录（2）医院下发的相关文件(3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（１）目录(2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本(4）职能部门的监管记录（5)科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1）《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件(1)本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊Ａ、来院会诊登记表B、会诊记录本(3)职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2)《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3)职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1)目录2）医院下发的相关文件３)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册６）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7)职能部门的监管记录8)科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3)二类以上技术准入申请书及批准文件4)科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6)科室的持续改进记录8、《各级医师医疗授权档案》１)目录２）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表４）各级医师处方授权表５)各级医师手术授权表６)各级医师操作授权表7)一类医疗技术授权档案８)各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9)职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1)目录2）医院下发的相关文件３）紧急情况下人员替代方案4)科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本６）医疗技术管理报表(月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3)主管医生变更交接记录登记本4)科室交班记录本5）护士交班记录本６）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录１1、《药品管理记录档案》1）目录２）医院下发的相关文件3)抗生素的管理记录(1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3)科室抗菌药物临床应用管理培训记录（４)科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录Ａ、使用量排名前三位的抗菌药物品种Ｂ、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率Ｆ、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位(６）处方和医嘱点评制度执行表4)基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5)毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6)高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录１２、《感染管理记录档案》１)目录2)医院下发的相关文件3)医院院内感染的培训考核记录4)消毒剂使用登记本５)消毒物品及紫外线灯使用登记本6)医院常规消毒登记本７)医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9)手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）１１)手术部位感染预防控制资料(手术科室）12)三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染)预防控制管理资料13)科室特色管理资料14)职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录１3：《传染病管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)传染病记录本，无漏报14、《危急值管理记录档案》1)目录2）医院下发的相关文件３）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4)科室常见的“危急值”危急值表５）科室“危急值”登记本6)职能部门的监管记录7)科室的持续改进记录15、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录２)医院下发的相关文件３）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5)科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6)职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录1６、《医疗安全、不良事件记录档案》１)目录2)医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：１３项(１）低收入阶层的患者(２)孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者(３)在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者(5）本人对治疗期望值过高者(6）对交代病情重表示难以理解者（7)有发生征兆或已发生院内感染者(８）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者(10）高风险手术患者(1１)需要使用贵重自费药品或材料者(１２）由于交通事故有可能推诿责任者(１3)特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人（２）事件记录：A、事件经过Ｂ、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果Ｅ、改进措施6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人(2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录Ｄ、处理结果Ｅ、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录17、《出院病人管理记录档案》１）目录2）医院下发的相关文件３）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5)出院便民服务措施流程6)每月出院病人满意度调查统计表7)职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录18、《健康教育记录档案》1）目录2)医院下发的相关文件３）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录５)科室提供给患者的健康教育资料6)职能部门的监管记录7)科室的持续改进记录19、《会议记录档案》1）目录2)中层会记录本3）科务会记录本4)科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录20、《临床诊疗指南及操作规范档案》1)目录2）指南和操作规范２1：《统计指标》1)科室各类医疗统计报表2)报表分析记录22：《医德医风档案》1)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目23、《应急预案》如各种抢救、防护、停电等处置预案{根据各科室部门制定｝。

“二甲”档案盒容细条目（供各科参考）1、《科室简介》1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、《科室各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11、《科研管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录（7）科室主要学术或社会兼职记录4）近3年各级科研立项登记表5）近3年获奖科研项目登记表6）近3年发表医学论文登记表7）科教科对科室的督察记录8）科室的持续改进记录12：《临床教学管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核5)实习生讲座6)教学总结13、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录14、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》1）单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录2）临床路径管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录15、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录16：《传染病管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)传染病记录本，无漏报17、《“危急值”管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录18、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录20、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录21、《患者健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录22、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录23、《临床诊疗指南及操作规档案》1）目录2）指南和操作规24：《统计指标》1)科室各类医疗统计报表2)报表分析记录25：《医疗服务行为、医德医风》1)卫生行政部门及医院下发的规医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目26、《其他文件》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝如：科室所独有的档案。

二甲评审临床科室必备档案盒目录及内容条细一、整体要求1、科室需准备文件盒，将目录所要求达成的资料进行概括。

2、科室为了便于管理，自己能够在17 个文件盒的基础上增添文件盒。

3、文件盒侧面需打印出以下17 个管理条目，条目上方空 3 厘米一致贴院徽，文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，依据需要注明时间，每一卷要小目录及页码。

4、对全部纸质资料一致用A4 纸，不一样规格纸张用A4 纸标衬。

二、详细目录文件盒 1：科室管理1)科室业务简介2)科室医护人员构成（附表：各科人员花名册、人员构架图和岗位说明书）3)科室业务发展规划4)院周会记录本5)科务会记录本6)科室获取的荣誉和奖赏7)科室各种规章制度（含党支部）、各级岗位职责（含医德医风的要乞降考查办法）8)临床诊断指南（医院一致购置并下发）9).临床技术操作规范（医院一致购置并下发）文件盒 2：依法执业管理档案1）目录2）医疗卫生法律法例{医疗卫生法律法例文件夹}3）医院下发的依法执业的有关文件4）执业医师档案登记表、执业护士档案登记表{医护人员执业证书复印件、处方权授与表、各样手术权限{科室医师详细的手术权限}、深造结业复印件、省市学术会任职复印件等 }5）特别上岗证大型设施上岗证、母婴保健允许证等有关岗位资质证）6）科室排班表存档{科室 2017 年 1 月 1 日到现在的排班表；注：无执业医生资格不可以独自排班 }文件盒 3：科室培训查核记录档案{全部培训资料依据课件、成绩汇总表、签到人员，考试一试卷、照片等内容准备}1）目录2）医院下发的有关文件3）法律法例培训记录及查核（封面、课件、签到、成绩、试卷、成效剖析）4）三基培训记录及查核表（封面、课件、签到、成绩、试卷、成效剖析）5）业务培训记录与查核表（封面、课件、签到、成绩、试卷、成效剖析）6）临床诊断指南及操作规范培训记录与查核（封面、课件、签到、成绩、试卷、成效剖析）7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录文件盒 4：医疗质量安全管理及连续改良记录档案1）目录2）医院下发的有关文件3）医疗质量与安全管理小组的构成人员及分工4）科室质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结（包括月总结、季评论、半年总结）5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评论记录7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录文件盒 5：医疗技术准入管理1）目录2）上司下发的有关文件3）科室的一、二、三、四类技术目录4）实行分级管理：①科室各级手术目录②科室医师手术分级③医院手术分级受权文件5）科室专业分组表及医师分工架构图6）职能部门的看管记录7）科室的连续改良记录文件盒 6：医疗技术及风险管理1）目录2）上司下发的有关文件3）紧迫状况下人员代替方案4）科室高风险诊断项目目录与管理流程5）医疗技术管理报表（月报与年报）6）科室的连续改良记录7）职能部门的看管记录文件盒 7：各种记录本管理档案 {一定有 2017 年 1 月 1 日到现在内容 }1）目录2）危大病人急救记录本3）疑难危大病例议论记录本4）医疗安全业务学习本5）死亡病例议论记录本6）科室医师交接班记录本7）科室护士换班记录本8）紧急值登记本 {包含：科室“紧急值”有关知识及处理流程的培训记录；科室常有的“紧急值”紧急值表}9）职能部门的看管记录10）科室的连续改良记录文件盒 8：临床教课管理1)目录2）医院下发的有关文件3)临床教课管理制度、接收轮转医师、实习、深造生登记表4)科室临床教课教课计划、培训、要求、查核5)深造、实习医生讲座6)教课总结文件盒 9：药品管理记录档案1）目录2）医院下发的有关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性剖析记录（ 2017 年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物件种B、每个月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物查验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比率G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱评论制度履行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改良举措5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用状况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录文件盒 10 ：临床路径管理和单病种质量控制记录档案1)临床路径管理记录（1）目录（2 ）医院下发的有关文件（3 ）临床路径小构成员及分工表（4 ）科室实行的临床路径病种及临床路径文本（5 ）进入临床路径患者的知情赞同有关制度与程序（6 ）变异和退出原由剖析记录（7 ）临床路径按期评估记录（8 ）临床路径患者的入组率和入组达成率（9 ）临床路径检测指标汇总表（10 ）职能部门的看管记录（11 ）科室的连续改良记录2）单病种质量控制管理记录（1）目录（2 ）医院下发的有关文件（3 ）单病种质量控制实行小构成员及分工表（4 ）单病种质量控制的有关制度与工作流程（5 ）单病种质量信息登记表（6 ）职能部门的看管记录（7 ）科室的连续改良记录文件盒 11 ：感染管理记录档案1）目录2）医院感染管理文件3）医院感染管理制度4）感染预防与控制（各样记录本）5）院感知识培训记录（封面、课件、签到、成绩、试卷、成效剖析）6）手卫生知识培训（封面、课件、签到、成绩、试卷、成效剖析）7）医院感染质控手册8）职能部门检查记录9）科室特点管理E、文件盒 12 ：医疗安全、不良事件记录档案1）目录2）医院下发的有关文件3）医疗安全（不良）事件汇总登记表4）高风险患者剖析： 13 项（1 ）低收入阶层的患者（2 ）孤寡老人或有儿女，但家庭不友善者（3 ）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4 ）估计手术等治疗成效不好者（5 ）自己对治疗希望值过高者（6 ）对交代病情重表示难以理解者（7 ）有发生征兆或已发生院内感染者（8 ）病情复杂，各样信息表示可能产生纠葛者（9 ）有医疗纠葛偏向的患者（10 ）高风险手术患者（11 ）需要使用名贵自费药品或资料者（12 ）因为交通事故有可能推委责任者（13 ）特别身份的患者5）《医疗差错、纠葛、投诉、医疗事故记录档案》（1 ）事件登记表：名称、伤害程度、办理结果、报告人（2 ）事件记录 :A、事件经过B、科室剖析议论建议C、医院组织的安全剖析记录D、办理结果改良举措6）《院内感染事件、药物不良反响、医疗器材不良反响记录档案》、（1 ）事件登记表：名称、伤害程度、办理结果、报告人（2 ）事件记录A、事件经过B、科室剖析议论建议C、医院组织的安全剖析记录D、办理结果E、改良举措7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录文件盒 13 ：出院病人管理记录档案1）目录2）医院下发的有关文件（含出院患者随访制度）3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长久预变异和退出原由剖析记录5）出院便民服务举措流程6）每个月出院病人满意度检查统计表7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录文件盒 14 ：医德医风管理（督查室供给）1）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件（含九禁止等）2）科室优良医疗服务项目（含优良服务60 条等）3）清廉自律、职工行为规范等文件盒 15 ：住院超 30 天患者管理与评论1）目录2）医院下发的有关文件3）住院时间超出30 天患者专项管理登记本{包含剖析与评论 }4）职能部门的看管记录5）科室的连续改良记录医学文件盒 16 ：设施管理1.上司下发的有关文件、设施目录2.设施说明书3.仪器设施操作规程，使用流程4.科室设施使用记录、维修记录5.计量强检证书6.设施操作者的操作证书7.医技科室设施的科室质控记录8.职能部门的看管记录9.科室的连续改良记录文件盒 17 ：其余文件如各样急救、防备、停电等处理方案｛依据各科室部门拟订｝如：科室所特有的档案。