高处作业及临边防护专项检查表
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防止高处坠落措施检查表最新版
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附件1
防止高处坠落措施检查表
工程监理单位安全管理检查表工程名称：
2、施工现场评分差的，总体评价不能评为优、良。
施工现场安全生产检查表工程名称：
注：1、总体评价优：85Te）C）分，良：71-84分，中：60-70分，差：60分以下。
2、检查时，先检查现场再检查资料。
佛山市深基坑工程施工质量安全检查表
工程名称：
施工单位：项目经理:
监理单位：项目总监:
佛山市高大模板工程施工质量安全检查表
工程名称：
施工单位：项目经理:
监理单位：项目总监:
文明施工
注：自查自纠情况需详细填写存在问题内容和整改落实情况。
检查日期：年月日
结构实体混凝土强度检验表
项目经理:
砌体材料质量抽检、分部工程验收检查及给排水分部工程
施工图送审情况检查表
监理工程师:
检验人:
项目经理:
特种作业持证上岗率落实情况检查汇总表。
高处作业安全管理专项整治检查表
2
洞口
2.不同尺寸的水平、竖向洞口防护设施应符合规范要求；电梯井应每隔2层且不大于10m加设 一道安全平网，顶部施工层应设置隔离防护措施。
支模架 1.应按照规范要求设置脚手板、防坠兜网、安全网并可靠固定，架体与建筑物间距应符合要 、脚手 求，架体开口处应有防护措施。
3
架（含 高处作
业吊 2.高处作业吊篮不得作为垂直运输工具使用，严禁使用座板式单人吊具、自制吊篮，吊篮升
附件1
高处作业安全管理专项整治检查表
项目名称：
施工单位：
监理单位：
序号
检查类 别
重点检查内容
检查结果
备注
符合 不符合 不涉及
1.落实建设单位安全首要责任。建设单位要及时拨付包括高处作业施工在内的各项安全文明 施工措施费。督促施工、监理等单位履行高处作业安全管理职责。不得以任何理由要求施工 单位降低施工现场安全防护标准。
拆除的区域，要按要求采取临时防护方可作业，积极应用定型化、工具化、标准化安全防护
设施。
3.落实监理单位安全监督责任。严格审查施工组织设计和专项施工方案，对涉及防高坠事故 的内容进行严格把关，参与施工现场安全防护设施验收并留存记录，督促施工单位按要求落 实安全防护措施，高处作业安全隐患巡查、督促整改情况纳入每日监理日志内容，对施工单 位拒不整改或整改不到位的，要及时向建设单位和属地主管部门报告。
条。
各类操作平台平面尺寸、高度、承载力应符合规范要求，编制专项施工方案并设计验算，在
操作平 明显位置设置限载标志，应有防止高处坠落的防护设施，不得超重超高堆载；移动式操作平
5
台 台在移动时，操作平台上不得站人；落地式操作平台基础承载力应符合要求，不得与脚手架
建筑工地“高处坠落”隐患专项治理检查表
落实常用平台高坠防控措施
1.落地式平台。
2.悬挑式平台。
（具体见手册-第6节）
28
重点落实《高坠风险防控指导手册
落实钢结构作业高坠防护措施
1.固定式操作平台防护。
2.垂直登高梯。
3.安全绳式防护。
4.挂篮。
5.水平安全网。
（具体见手册-第7节）
29
重点落实《高坠风险防控指导手册
落实外立面施工、登高悬空作业高坠防控措施
11
分包区域互检
开展分包互检
1.各经理部应梳理区域内各分包履约范围，组织分包内部各项目之间互检，范围较少的可组织不同分包间交叉互检。
2项目开展各分包互评，相关结果纳入“平安班组”评选。
12
劳动防护用品统一配置
落实总包统一配置
100%落实安全帽、安全带、安全网总包统一配置及管理，凡涉及坠落高度基准面2m及以上作业、检查、管理的人员必须全程佩戴安全带。
9
高处作业专项检查
开展专项检查和每日巡查
1.项目须每周开展高处作业专项检查，检查由项目经理带队，各部门参加，每日安排专员进行高处作业巡查。
2.经理部应结合月度检查对高处作业专项治理内容进行重点督查，并在检查完成后进行考核、打分、通报，并如实制定下一步落实计划。
10
及时录入隐患治理平
各单位检查记录必须录入“双控平台”、隐患治理，落实隐患和风险的全周期管理，确保隐患及时闭合。
2.项目层面成员分工应进行明确。
3.专项治理工作落实情况须纳入月度安全责任清单考核。
2
制定专项方案
1.各单位应根据公司方案，结合项目实际情况，因地制宜制定本单位专项治理方案，方案由安全部门牵头，工程、技术、物资等部门配合进行制定。
1.落地式平台。
2.悬挑式平台。
（具体见手册-第6节）
28
重点落实《高坠风险防控指导手册
落实钢结构作业高坠防护措施
1.固定式操作平台防护。
2.垂直登高梯。
3.安全绳式防护。
4.挂篮。
5.水平安全网。
（具体见手册-第7节）
29
重点落实《高坠风险防控指导手册
落实外立面施工、登高悬空作业高坠防控措施
11
分包区域互检
开展分包互检
1.各经理部应梳理区域内各分包履约范围，组织分包内部各项目之间互检，范围较少的可组织不同分包间交叉互检。
2项目开展各分包互评，相关结果纳入“平安班组”评选。
12
劳动防护用品统一配置
落实总包统一配置
100%落实安全帽、安全带、安全网总包统一配置及管理，凡涉及坠落高度基准面2m及以上作业、检查、管理的人员必须全程佩戴安全带。
9
高处作业专项检查
开展专项检查和每日巡查
1.项目须每周开展高处作业专项检查，检查由项目经理带队，各部门参加，每日安排专员进行高处作业巡查。
2.经理部应结合月度检查对高处作业专项治理内容进行重点督查，并在检查完成后进行考核、打分、通报，并如实制定下一步落实计划。
10
及时录入隐患治理平
各单位检查记录必须录入“双控平台”、隐患治理，落实隐患和风险的全周期管理，确保隐患及时闭合。
2.项目层面成员分工应进行明确。
3.专项治理工作落实情况须纳入月度安全责任清单考核。
2
制定专项方案
1.各单位应根据公司方案，结合项目实际情况，因地制宜制定本单位专项治理方案，方案由安全部门牵头，工程、技术、物资等部门配合进行制定。
安全防护现场安全检查表
符合 不符合
安装屋架，应在屋脊处设置扶梯，扶梯踏步间距不应大于 符合
5.3.58 400mm。（JGJ80：5.1.10）
不符合
当安装三角形屋架时，应在屋脊处设置上下的扶梯；当安
装梯形屋架时，应在两端设置上下的扶梯。扶梯的踏步间
5.3.59
距不应大于 400mm。屋架弦杆安装时搭设的操作平台， 应设置防护栏杆或用于作业人员栓挂安全带的安全绳。（J
水平通道应采用型钢制作，并固定牢靠，宽度不小于 lm，
满铺厚度不小于 5cm 的脚手板，脚手板绑扎牢固，临边 符合 5.3.19 应设置防护栏杆、挡脚板、密目式安全网。（省指南：3. 不符合
4.3.3）
5.3.20
上下通道应为钢质，宽度不小于 0.9m，坡度不应大于 1： 1。高度在 6.0m 以下时，可采用一字形梯道；高度在 6.0 m 以上时，应采用之字形梯道或转梯。（省指南：3.4.3.4）
动 5.3.9 2-(2)-⑨）
不符合
防
现场人员须正确佩戴安全帽，系牢下颚带，松紧应适度。 符合
护 5.3.10 （省指南：3.4.2.3-(1)）
不符合
5.3.11
应定期检查安全帽有无龟裂、下凹、裂痕和磨损等，发现
有损伤情况应立即更换。任何受过重击、有裂痕的安全帽， 不论有无损坏现象，均应报废。（省指南：3.4.2.3-(2)）
符合 不符合
规 定
5.3.3
施工现场需设置警戒区时，警戒区距作业区须保持安全距
离。警戒区应采用移动式防护栏杆、拉警戒带等方式，并 设置警示警告标志。（省指南：3.4.1.6）
符合 不符合
5.3.4
高处作业人员不得沿立杆或栏杆攀登。（JTG
F90：5.7.4）
高空作业安全检查清单表模板(可修改)
12
使用盖板或钢栏杆和踢脚板覆盖和防护所有可能导致人员坠落的开口
高空作业安全检查清单表
检查时间
地点
工作内容
工作人员
负责人
检查员
序号
检查项目
满足Βιβλιοθήκη 不满足待整改项1已制定全面的风险控制措施和应急响应计划
2
所有作业人员全面了解和理解所需的风险控制措施和应急响应计划
3
高空作业人员已进行培训并已取得合格的高空安全作业证明
4
作业人员不受药物和酒精的影响
5
高空安全设备（安全带，安全绳、锚固点、高空作业工具手绳、工具套拉链、工具袋或工具桶等)已进行检验、标有有效期、适合工作任务、状况良好并且在使用之前已进行目视检查
6
高空安全设备处于常规检查周期内并标有检查日期
7
PPE使用得当且状况良好（佩戴全身式安全吊带，必要时配备双挂绳系统等）
8
所有平台、脚手架和其它任何临时构造物由干练人员搭建，使用前获授权人员批准并标有相关警示
9
梯子只能用作进出工具。禁止在梯子上作业
10
梯子适于使用、状况良好且在使用时保持三点接触
11
人员或物体可能掉落的位置的下方设置阻隔装置和警告标示牌
使用盖板或钢栏杆和踢脚板覆盖和防护所有可能导致人员坠落的开口
高空作业安全检查清单表
检查时间
地点
工作内容
工作人员
负责人
检查员
序号
检查项目
满足Βιβλιοθήκη 不满足待整改项1已制定全面的风险控制措施和应急响应计划
2
所有作业人员全面了解和理解所需的风险控制措施和应急响应计划
3
高空作业人员已进行培训并已取得合格的高空安全作业证明
4
作业人员不受药物和酒精的影响
5
高空安全设备（安全带，安全绳、锚固点、高空作业工具手绳、工具套拉链、工具袋或工具桶等)已进行检验、标有有效期、适合工作任务、状况良好并且在使用之前已进行目视检查
6
高空安全设备处于常规检查周期内并标有检查日期
7
PPE使用得当且状况良好（佩戴全身式安全吊带，必要时配备双挂绳系统等）
8
所有平台、脚手架和其它任何临时构造物由干练人员搭建，使用前获授权人员批准并标有相关警示
9
梯子只能用作进出工具。禁止在梯子上作业
10
梯子适于使用、状况良好且在使用时保持三点接触
11
人员或物体可能掉落的位置的下方设置阻隔装置和警告标示牌
高处作业安全行为检查表
□符合
□不符合
13
物料平台
1.物料平台应编制专项施工方案
2.物料平台搭设应符合专项方案
3.物料平台支撑架与工程结构连接或连接不符合要求
4.平台台面铺板不严或台面层下方按要求设置安全平网
5.物料平台在明显处应设置限定荷载标牌
□符合
□不符合
14
其 它
1.禁止在不牢固的结构物(如石棉瓦、木板条等)上作业
2.禁止在平台、孔洞边缘、安全网内休息
2.安全网规格、材质应符合要求
□符合
□不符合
6
安全带
1.作业人员应系挂安全带
2.安全带应符合标准
□符合
□不符合
7
攀登作业
1.移动式梯子的梯脚底部不得垫高使用
2.折梯使用应有可靠拉撑装置
3.梯子的制作质量或材质应符合要求
□符合
□不符合
8
悬空作业
1.悬空作业处应有牢靠的立足处，配置防坠器、防护栏、防护网等防坠落保护措施。
2.吊篮应安装防坠安全锁，并应灵敏有效,在正常运行时，安全钢丝绳应顺利通过安全锁或相同作用的独立安装装置,未安装安全锁或安全锁失灵,安全锁超过标定期限仍在使用
3.未设置挂设安全带专用安全绳及安全锁扣，或安全绳未固定在建筑物可靠位置
4.吊篮必须设置上行程限位装置,吊篮未安装上限位装置或限位装置失灵
5.吊篮必须设有在断电时使悬吊平台平稳下降的手动滑降装置
4.安全带系挂点下方应有足够的净空，净空不足可短系使用；禁止用绳子代替全身式安全带
5.掉入安全网的材料、构件和工具应及时予以清除
6.应与架空的电线保持安全距离；夜间作业应有充足的照明
7.工具应有防掉绳并放入工具袋内，禁止投掷工具、材料和杂物等，作业点下方应设安全警戒区，具有明显警戒标志
□不符合
13
物料平台
1.物料平台应编制专项施工方案
2.物料平台搭设应符合专项方案
3.物料平台支撑架与工程结构连接或连接不符合要求
4.平台台面铺板不严或台面层下方按要求设置安全平网
5.物料平台在明显处应设置限定荷载标牌
□符合
□不符合
14
其 它
1.禁止在不牢固的结构物(如石棉瓦、木板条等)上作业
2.禁止在平台、孔洞边缘、安全网内休息
2.安全网规格、材质应符合要求
□符合
□不符合
6
安全带
1.作业人员应系挂安全带
2.安全带应符合标准
□符合
□不符合
7
攀登作业
1.移动式梯子的梯脚底部不得垫高使用
2.折梯使用应有可靠拉撑装置
3.梯子的制作质量或材质应符合要求
□符合
□不符合
8
悬空作业
1.悬空作业处应有牢靠的立足处，配置防坠器、防护栏、防护网等防坠落保护措施。
2.吊篮应安装防坠安全锁，并应灵敏有效,在正常运行时，安全钢丝绳应顺利通过安全锁或相同作用的独立安装装置,未安装安全锁或安全锁失灵,安全锁超过标定期限仍在使用
3.未设置挂设安全带专用安全绳及安全锁扣，或安全绳未固定在建筑物可靠位置
4.吊篮必须设置上行程限位装置,吊篮未安装上限位装置或限位装置失灵
5.吊篮必须设有在断电时使悬吊平台平稳下降的手动滑降装置
4.安全带系挂点下方应有足够的净空，净空不足可短系使用；禁止用绳子代替全身式安全带
5.掉入安全网的材料、构件和工具应及时予以清除
6.应与架空的电线保持安全距离；夜间作业应有充足的照明
7.工具应有防掉绳并放入工具袋内，禁止投掷工具、材料和杂物等，作业点下方应设安全警戒区，具有明显警戒标志
高空作业、防高坠安全检查表(2022最新)
3
安全教育
是否对高处作业人员进行安全知识教育，特种作业人员是否持证上岗，上岗前是否依据有关规定进行安全技术交底。
4
采用新工艺、新技术、新材料和新设备的，是否按规定对作业人员进行安全技术交底。
5
高处作业
安全防护设施是否经验收合格签字后才作业，是否为高处作业人员提供合格的安全帽、安全带等必备的安全防护用品，并按规定正确佩戴和使用。
15
作业层脚手架的脚手板是否铺设严密，外侧采用密目式安全网做全封闭，并保证密目式安全网可靠固定在架体上。
16
作业层脚手板与建筑物之间的空隙大于15cm时是否做好安全防护措施、防止人员和物料坠落，并在作业人员上下区域设置专用通道。
17
附着式升降脚手架及其他外挂式脚手架
是否按相关规定编制专项施工方案，并经验收合格签字后使用，并每提升一次，组织验收合格后使用。
6
安全防护设施是否做到定型化、工具化。
7
施工电梯、物料提升机
安装拆卸是否制定专项施工方案和应急救援预案，并按照相关规定进行检测、验收、办理使用登记。
8
楼层门是否采取防止人员和物料坠落安全措施，乘人载物时是否超载。通道口走道板是否满铺并固定牢靠，两侧是否设置符合要求的防护栏杆和挡脚板。
9
塔式起重机
安装拆卸是否制定专项施工方案和应急救援预案，并按照相关规定进行检测、验收、办理使用登记。
23
移动式操作平台、各类作业平台、卸料平台
是否按相关规定编制施工方案，并经验收合格签字后使用。
24
作业平台搭建是否符合有关规定及方案要求。平台脚手板是否满铺，并设置防护栏杆。
25
电梯井
电梯井门是否按定型化、工具化的要求设计制作。
26
安全教育
是否对高处作业人员进行安全知识教育，特种作业人员是否持证上岗，上岗前是否依据有关规定进行安全技术交底。
4
采用新工艺、新技术、新材料和新设备的，是否按规定对作业人员进行安全技术交底。
5
高处作业
安全防护设施是否经验收合格签字后才作业，是否为高处作业人员提供合格的安全帽、安全带等必备的安全防护用品，并按规定正确佩戴和使用。
15
作业层脚手架的脚手板是否铺设严密，外侧采用密目式安全网做全封闭，并保证密目式安全网可靠固定在架体上。
16
作业层脚手板与建筑物之间的空隙大于15cm时是否做好安全防护措施、防止人员和物料坠落，并在作业人员上下区域设置专用通道。
17
附着式升降脚手架及其他外挂式脚手架
是否按相关规定编制专项施工方案，并经验收合格签字后使用，并每提升一次，组织验收合格后使用。
6
安全防护设施是否做到定型化、工具化。
7
施工电梯、物料提升机
安装拆卸是否制定专项施工方案和应急救援预案，并按照相关规定进行检测、验收、办理使用登记。
8
楼层门是否采取防止人员和物料坠落安全措施，乘人载物时是否超载。通道口走道板是否满铺并固定牢靠，两侧是否设置符合要求的防护栏杆和挡脚板。
9
塔式起重机
安装拆卸是否制定专项施工方案和应急救援预案，并按照相关规定进行检测、验收、办理使用登记。
23
移动式操作平台、各类作业平台、卸料平台
是否按相关规定编制施工方案，并经验收合格签字后使用。
24
作业平台搭建是否符合有关规定及方案要求。平台脚手板是否满铺，并设置防护栏杆。
25
电梯井
电梯井门是否按定型化、工具化的要求设计制作。
26
建设工程安全防护(高处坠落专项)检查表
设防护栏杆或固定栅门
每隔两层并最多隔10m设一道安全网
3
施工通道
安全通道
已设置，防护符合□
已设置，但是不合理，防护不严□
未设置□
作业人员进出主体及上楼层的通道
高空通道
和外架连接：未相连□ 相连□
防护： 严密□ 不严密□
包括塔吊、物料平台和各种运料通道
4
物料平台
连接方式
和外架连接：未相连□ 相连□
落地式物料平台可与主体连接
临边防护
符合□ 不符合□
物料平台的临边防护
验收记录
符合□ 不符合□ 无□
验收记录需施工、监理主要负责人签认
5
物料提升机
防护
架体：符合□ 不符合□
地面应有防护围栏（高度≥1.8m）和防护棚（长度≥3m）
停层平台
防护：符合□ 不符合□
平台门、吊笼门
已经安装，且周边防护严密□
已经安装，但周边防护不严□
未安装□
上杆高度： 符合□ 不足□
下杆高度： 符合□ 不足□
下杆高度为0.5～0.6m；上杆高度为1.0～1.2m
临边防护
符合□ 不符合□
不能与外架相连，应能承受任何方向1000N外力
洞口防护
水平洞口：符合□ 不符合□
电梯井口：符合□ 不符合□
电梯井内：硬质材料封闭□ 钢筋网封闭□ 安全网封闭□
盖板应能防止挪动移位，50～150cm的洞口须网格防护，大于150cm的洞口应设围栏和平网
平台门高度≥1.8m,宽度与吊笼门宽度差≤200mm,安装在平台外边缘处
施工升降机
防护
架体：符合□ 不符合□
地面应有防护围栏（高度≥1.8m）和防护棚（≥3m），建筑高度大于24m应设双层防护棚
每隔两层并最多隔10m设一道安全网
3
施工通道
安全通道
已设置，防护符合□
已设置，但是不合理，防护不严□
未设置□
作业人员进出主体及上楼层的通道
高空通道
和外架连接：未相连□ 相连□
防护： 严密□ 不严密□
包括塔吊、物料平台和各种运料通道
4
物料平台
连接方式
和外架连接：未相连□ 相连□
落地式物料平台可与主体连接
临边防护
符合□ 不符合□
物料平台的临边防护
验收记录
符合□ 不符合□ 无□
验收记录需施工、监理主要负责人签认
5
物料提升机
防护
架体：符合□ 不符合□
地面应有防护围栏（高度≥1.8m）和防护棚（长度≥3m）
停层平台
防护：符合□ 不符合□
平台门、吊笼门
已经安装，且周边防护严密□
已经安装，但周边防护不严□
未安装□
上杆高度： 符合□ 不足□
下杆高度： 符合□ 不足□
下杆高度为0.5～0.6m；上杆高度为1.0～1.2m
临边防护
符合□ 不符合□
不能与外架相连，应能承受任何方向1000N外力
洞口防护
水平洞口：符合□ 不符合□
电梯井口：符合□ 不符合□
电梯井内：硬质材料封闭□ 钢筋网封闭□ 安全网封闭□
盖板应能防止挪动移位，50～150cm的洞口须网格防护，大于150cm的洞口应设围栏和平网
平台门高度≥1.8m,宽度与吊笼门宽度差≤200mm,安装在平台外边缘处
施工升降机
防护
架体：符合□ 不符合□
地面应有防护围栏（高度≥1.8m）和防护棚（≥3m），建筑高度大于24m应设双层防护棚
施工作业标准--高处作业安全检查表
16
文明施工要求
材料分类堆放整齐；高处作业区按范围拉好警戒带；张贴高处作业安全标识（见附件）
检查人签字：
检查表修订参照：
1、《GBT 3608-2008》2、《JGJ 80-2016》
3、《GB 4053.3-2009》4、《Q/SY 1236-2009》
5、《中天建设预防高处坠落及物体打击管理手册》
12
安全带的管理要求
我司安全带选用应符合《GB6095-2009》
在我司作业的安全带必须都为5点式安全带；
安全带的带体上应缝有永久字样的商标、合格证和检验证；安全带在出线磨损，接扣腐蚀的情况下应予以报废不得使用；
13
警戒防护要求
一级高处作业警戒半径为4m；
二级高处作业警戒半径为5m；
三级高处作业警戒半径为6m；
6
临边防护栏要求
采用防护栏时，防护栏钢管直径不应小于30mm不应大于50mm；中间栏杆应采用不小于25mm*4mm扁钢或者直径16mm的圆钢。中间栏杆与上下方构建的空隙间距不应大于500mm。防护栏宜采用红白交错钢管。
7
孔洞防护要求
楼板、屋面和平台等面上短边尺寸小于250mm但大于25mm的孔洞，使用坚实的木盖板盖严，并牢固固定；
三级高处作业警戒半径为7m；
在跨路的桥架上作业时，必须封闭整条道路；在有人经过时应暂停工作，待人员、车辆通过后方可继续操作。若桥架管线法兰已经拆开，则行人车辆必须绕道；
14
工具携带要求
工具应统一放入工具包内，工具包应锁好；待高处作业人员就位后，传递给作业人员；
15
吊篮要求
高处作业涉及吊篮专指悬空作业使用；吊篮的使用要求必须符合《GB19155-2003》要求，不得使用私自安装，改装吊篮；
文明施工要求
材料分类堆放整齐；高处作业区按范围拉好警戒带；张贴高处作业安全标识（见附件）
检查人签字：
检查表修订参照：
1、《GBT 3608-2008》2、《JGJ 80-2016》
3、《GB 4053.3-2009》4、《Q/SY 1236-2009》
5、《中天建设预防高处坠落及物体打击管理手册》
12
安全带的管理要求
我司安全带选用应符合《GB6095-2009》
在我司作业的安全带必须都为5点式安全带；
安全带的带体上应缝有永久字样的商标、合格证和检验证；安全带在出线磨损，接扣腐蚀的情况下应予以报废不得使用；
13
警戒防护要求
一级高处作业警戒半径为4m；
二级高处作业警戒半径为5m；
三级高处作业警戒半径为6m；
6
临边防护栏要求
采用防护栏时，防护栏钢管直径不应小于30mm不应大于50mm；中间栏杆应采用不小于25mm*4mm扁钢或者直径16mm的圆钢。中间栏杆与上下方构建的空隙间距不应大于500mm。防护栏宜采用红白交错钢管。
7
孔洞防护要求
楼板、屋面和平台等面上短边尺寸小于250mm但大于25mm的孔洞，使用坚实的木盖板盖严，并牢固固定；
三级高处作业警戒半径为7m；
在跨路的桥架上作业时，必须封闭整条道路；在有人经过时应暂停工作，待人员、车辆通过后方可继续操作。若桥架管线法兰已经拆开，则行人车辆必须绕道；
14
工具携带要求
工具应统一放入工具包内，工具包应锁好；待高处作业人员就位后，传递给作业人员；
15
吊篮要求
高处作业涉及吊篮专指悬空作业使用；吊篮的使用要求必须符合《GB19155-2003》要求，不得使用私自安装，改装吊篮；
防高处坠落专项检查表
是否
施工总承包单位是否将专业分包和劳务分包单位的安全帽、安全带纳入统一管理，实施统一采购，并按要求进场验收及见证送检。
是否
施工现场安全管理人员是否每天对高处作业人员佩戴及使用安全防护用品情况进行检查，并记录检查情况。
是否
施工单位是否每天安排专职安全管理人员对高处作业安全措施的落实情况进行巡查，并对巡查发现的问题留存照片、影像资料及台账并严格落实闭环管理。
是否
涉及危险性较大分部分项工程的施工作业，施工单位是否将预防高处坠落作为专项施工方案中的重要内容，并结合工程实际编制专项措施，经验收合格方可进行下一道工序施工。
是否
临边、洞口是否按照规范、标准设置，且须安装牢固。
是否
外架内侧、电梯井内等部位是否按规定进行封闭。
是否
临边、洞口是否设置安全警示标志，穿插作业时是否办理移交手续，并按照“谁施工谁维护”的原则，实施挂牌管理，明确具体责任人。
防高处坠落专项检查表
工程名称
工程地点
建设单位
联系人
监理单位
总监
施工单位
项目经理
检查
情况
是否落实高处作业“五个必须”，确保高处作业安全施工。
是否
施工单位是否严格落实三级安全教育及安全技术交底制度，并将预防高处坠落的相关内容作为宣讲、提醒的重点。
是否
施工单位是否建立相关高处作业特种作业人员进退场记录，并经监理单位审核同意。
是否
钢柱吊装就位前，是否按规定在钢柱上设置钢爬梯和防坠器，防坠器上端严禁与钢爬梯连接。
是否
钢梁吊装就位后，是否按区域及时挂设好安全平网，并按规定将系绳和挂钩可靠连接。
是否
存在其他高处作业的是否根据专业和作业高度，确定高处作业使用的设施和设备，并满足高处作业相关规定。
施工总承包单位是否将专业分包和劳务分包单位的安全帽、安全带纳入统一管理，实施统一采购，并按要求进场验收及见证送检。
是否
施工现场安全管理人员是否每天对高处作业人员佩戴及使用安全防护用品情况进行检查，并记录检查情况。
是否
施工单位是否每天安排专职安全管理人员对高处作业安全措施的落实情况进行巡查，并对巡查发现的问题留存照片、影像资料及台账并严格落实闭环管理。
是否
涉及危险性较大分部分项工程的施工作业，施工单位是否将预防高处坠落作为专项施工方案中的重要内容，并结合工程实际编制专项措施，经验收合格方可进行下一道工序施工。
是否
临边、洞口是否按照规范、标准设置，且须安装牢固。
是否
外架内侧、电梯井内等部位是否按规定进行封闭。
是否
临边、洞口是否设置安全警示标志，穿插作业时是否办理移交手续，并按照“谁施工谁维护”的原则，实施挂牌管理，明确具体责任人。
防高处坠落专项检查表
工程名称
工程地点
建设单位
联系人
监理单位
总监
施工单位
项目经理
检查
情况
是否落实高处作业“五个必须”，确保高处作业安全施工。
是否
施工单位是否严格落实三级安全教育及安全技术交底制度，并将预防高处坠落的相关内容作为宣讲、提醒的重点。
是否
施工单位是否建立相关高处作业特种作业人员进退场记录，并经监理单位审核同意。
是否
钢柱吊装就位前，是否按规定在钢柱上设置钢爬梯和防坠器，防坠器上端严禁与钢爬梯连接。
是否
钢梁吊装就位后，是否按区域及时挂设好安全平网，并按规定将系绳和挂钩可靠连接。
是否
存在其他高处作业的是否根据专业和作业高度，确定高处作业使用的设施和设备，并满足高处作业相关规定。
“三宝”、“四口”及临边防护检查表
“三宝”、“四口”及临边防护检查表No：
项目名称检查日期
施工单位监理单位
序号检查要求结果
1、安全
帽进入施工现场的人员必须正确的佩戴安全帽，安全帽必须是符合国家相应标准的合格产品
2、安全
网在建楼栋外侧应使用密目式安全网进行封闭，安全网材质应符合规范要求
3、安全
带现场高处作业人员必须系挂安全带，安全带的系挂使用应符合规范要求，使用的安全带应符合国家标准
4、临边防护作业面边沿应设置连续的临边防护栏杆，临边防护栏杆应严密、连续；防护设施应达到定型化、工具化；基坑周边应有防护措施
5、洞口防护预留洞口、电梯井口、楼梯口、通道口应有防护措施；电梯井口固定栅门式防护底部应设不低于18cm高的挡脚板，井内应每隔两层（不大于10m）设置一道安全平网
6、通道口防护防护棚两侧应设置防护措施，防护棚宽度应大于通道口宽度，长度应符合规范要求，防护棚材质应符合规范要求
7、攀登作业攀登作业梯底部应坚实，不得垫高使用；折梯使用时上部夹角以35°到45°为宜，设有可靠的拉撑装置；梯子的制作和材质应符合规范要求
8、悬空作业悬空作业处应设置防护栏杆或其他可靠的安全措施，悬空作业所使用的索具、吊具、料具等设配应为经过技术鉴定或验证、验收的合格产品
检查结果：
搭设人员参加检查人
员
工程项目负责
人
检查验收日
期
1。
专项整治—高处作业安全检查表【模板】
专项整治—高处作业安全检查表
注：1每项最多扣减分数不大于该项应得分数。
2.总计得分低于60分予以通报。
附件2-1
注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。
2.保证项目有两项不得分或总计得分低于60分予以通报。
附件2-2
专项整治—起重机械设备检查用表（施工升降机）
注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。
2.保证项目有两项不得分或总计得分低于60分予以通报。
附件2-3
专项整治—起重机械设备检查用表（塔吊）
注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。
2.保证项目有两项不得分或总计得分低于60分予以通报。
附件2-4
注：1.每项最多扣减分数不大于该项应得分数。
2.保证项目有两项不得分或总计得分低于60分予以通报。
附件3
XX县建筑起重机械和高处作业安全
专项整治情况备案表
根据《关于开展全市建筑起重机械和高处作业安全专项整治的通知》扬建安监[2017]24号文件要求，经建设、施工、监理、安装、出租单位现场全面检查、排查和整改，现已消除安全隐患，符合安全生产条件，特进行备案。
项目经理（签字）：施工单位（章）
年月日
总监理工程师（签字）：监理单位（章）：
年月日
项目负责人(签字)：建设单位（章）
年月日。
二十五项反措检查表
1 防止人身伤亡事故1.1 防止高处坠落事故填制单位项目序号应完成的工作检查情况整改完成情况是否时间填报人签字审核人签字是否时间防止高处坠落事故1 高处作业人员必须经县级以上医疗机构体检合格2 正确使用安全带，高处作业必须穿防滑鞋、专人监护3 高处作业设合格、牢固防护栏，作业面积足够，跳板进行满铺及有效固定4 支撑架、脚手架材质合格，装有防护栏、搭设牢固并经验收合格。
严禁超载5基坑（槽）临边装设由钢管Ø48*3.5mm搭设带中杆的防护栏，作业脚手架的脚手板铺设严密、采用定型卡带进行固定6洞口装设盖板并盖实，表明刷黄黑相间的安全警示线。
洞口板掀开设刚性防护栏杆，悬挂安全警示板，夜间洞口盖实并装设红灯警示7登高作业采用两端装有防滑套的梯子，梯阶距离不大于40cm，在距梯顶1m处设限高标志，单梯工作，梯子与地面倾角60°，梯子有人扶持8 拆除工程制定安全防护措施、拆除程序，不得颠倒9 强度不足的作业面，作业时必须采取加强措施105级及以上的大风及暴雨、雷电、冰雹、大雾等恶劣天气要停止高处作业。
特殊情况要组织人员充分讨论安全措施，经本单位分管生产领导批准后进行11 登高作业必须经过专业的技能培训，并取得合格证书方可上岗.1.2 防止触电事故填制单位项目序号应完成的工作检查情况整改完成情况是否时间填报人签字审核人签字是否时间防止触电事故1从事电气操作、电气检修和维护人员必须经专业技术培训及触电急救培训合格，特种作业需取得“特种作业操作证”，带电作业取得“带电作业资格证”2 佩戴合格的个人防护用品，作业穿好工作服、带安全帽，穿绝缘鞋、带绝缘手套3使用绝缘安全用具必须选用具有生产许可证、产品合格证、安全鉴定证的产品，使用前检查是否贴有“检验合格”标志4手持电动工具必须具有国家认可单位发的产品合格证，使用前检查工具上贴有“检验合格表示”，检验周期6个月。
必须接在动作电流不大于30mA、剩余电流动作保护器的电源上5现场临时用的检修电源箱必须装自动空气开关，剩余电流动作保护器，接线柱或插座，专用接地铜排和端子、箱体必须可靠接地，特殊场所应选用防爆检修箱电源，并使用防爆插头6高压设备作业，人体及所带工具保持最小安全距离。
高处作业专项检查表
高处作业专项检查表高处作业检查表 59—2011序号检查项目检查内容1 施工现场人员未戴安全帽。
安全帽未按标准佩戴。
安全帽质量不符合国家相关标准要求。
2 在建工程外脚手架架体外侧未采用密目式安全网封闭。
安全网或网间连接不严。
安全网质量不符合国家相关标准要求。
3 高处作业人员未按规定系挂安全带。
安全带系挂不符合要求。
安全带质量不符合国家相关标准要求。
4 临边防护。
工作面边沿无临边防护。
临边防护设施的构造、强度不符合规范要求。
防护设施未形成定型化、工具式。
在建工程的孔、洞未采取防护措施。
5 洞口防护。
防护措施、设施不符合要求或不严密。
防护设施未形成用定型化、工具式。
电梯井内未按每隔两层且不大于10m设置安全平网。
未搭设防护棚或防护不严、不牢固。
6 通道口防护。
防护棚两侧未进行封闭。
防护棚宽度小于通道口宽度。
防护棚长度不符合要求。
建筑物高度超过24m，防护棚顶未采用双层防护。
防护棚的材质不符合规范要求。
7 攀登作业。
移动式梯子的梯脚底部垫高使用。
折梯未使用可靠拉撑装置。
梯子的材质或制作质量不符合规范要求。
悬空作业处未设置防护栏杆或其他可靠的安全设施。
悬空作业所用的索具、吊具等未经验收。
悬空作业人员未系挂安全带或佩带工具袋。
8 操作平台未按规定进行设计计算。
移动式操作平台，轮子与平台的连接不牢固可靠或立柱底端距离地面超过80mm。
操作平台的组装不符合设计和规范要求。
平台台面铺板不严。
操作平台四周未按规定设置防护栏杆或未设置登高扶梯。
操作平台的材质不符合规范要求。
检查情况：发现以上问题整改情况：对以上问题进行整改。
确保符合国家相关标准要求。
高处作业安全隐患排查整治专项行动检查表
5. 操作平台的搁置点、拉结点、支撑点是否 设置在稳定的主体结构上且连接可靠，是否 与脚手架等其他
设施体系相连。
1. 交叉作业时，下层作业位置是否 处于上层作业的坠落半径之外。
11
交叉作业
2. 交叉作业时，坠落半径内是否 设置安全防护棚或安全防护网等安全隔离措施。当尚未设置安全隔离措施时，
是否 设置警戒隔离区并禁止人员进入。
作业
1. 是否 按强制性标准、规章制度、安全技术交底和操作规程作业。
2. 是否 按规定正确佩戴和使用安全帽、安全带等安全防护用品、用具。
5
人员
行为
3. 是否 存在未经批准擅自拆除安全防护设施等违章作业现象。 4. 高处作业人员上岗前是否 经安全教育培训合格，涉及特种作业人员的是否 持证上岗。
1. 临边防护措施是否 与相关专项施工方案一致。
5. 当非竖向洞口短边边长大于或等于 1500mm 时，是否 在洞口作业侧设置高度不小于 1.2m 的防护栏杆，洞口
是否 采用安全平网封闭。
防护 措施
6. 电梯井口是否 设置高度不小于 1.5m 的防护门，防护门底端距地面高度是否 大于 50mm，是否 设 置挡脚板。
7. 电梯井道内是否 每隔 2 层且不大于 10m 加设一道安全平网。
3. 处于起重机臂架回转范围内的通道、施工现场人员进出的通道口是否 搭设安全防护棚。
高处作业
1.钢结构、网架安装用支撑结构地基基础承载力和变形是否 满足设计要求。
重大事故 2.钢结构、网架安装用支撑结构是否 按设计要求设置防倾覆装置。 12
隐患排查 3.单榀钢桁架（屋架）安装时是否 采取防失稳措施。
高处作业相关危险性较大的分部分项工程安全管理档案。
高处作业专项检查表
5
现场“三违”情况
1.现场是否存在违章作业、违章指挥、强令冒险作业行为
2.现场高处作业、防护管理是否有专人监护
项目名称:
检查时间:
检查人员:
4.安全帽、安全带、安全网的规格、材质、安全标志是否符合要求
3
上下通道与作业平台
L梯道搭设是否稳固。梯道坡度是否符合要求
2.防护措施是否符合要求，是否严密
3.平台板是否满铺，是否牢固，有无翘头板
4
洞口、临边防护
1.临边防护是否符合要求，是否严密
2.临边防护安全警示标志设置是否符合要求
3.沟、槽、坑井盖板安装设置是否符合要求
高处作业安全专项检查表
序号
检查内容
检查要点
检查情况
1
高处作业人员
1、高处作业人员岗前是否接受安全教育培训并考核合格
2、高处品使用
1.施工现场作业人员安全帽的佩戴是否符合要求
2.安全帽是否系好帽绳、安全带是否高挂抵用
3.施工现场安全带、安全网的使用、设置是否符合要求
现场“三违”情况
1.现场是否存在违章作业、违章指挥、强令冒险作业行为
2.现场高处作业、防护管理是否有专人监护
项目名称:
检查时间:
检查人员:
4.安全帽、安全带、安全网的规格、材质、安全标志是否符合要求
3
上下通道与作业平台
L梯道搭设是否稳固。梯道坡度是否符合要求
2.防护措施是否符合要求，是否严密
3.平台板是否满铺，是否牢固，有无翘头板
4
洞口、临边防护
1.临边防护是否符合要求，是否严密
2.临边防护安全警示标志设置是否符合要求
3.沟、槽、坑井盖板安装设置是否符合要求
高处作业安全专项检查表
序号
检查内容
检查要点
检查情况
1
高处作业人员
1、高处作业人员岗前是否接受安全教育培训并考核合格
2、高处品使用
1.施工现场作业人员安全帽的佩戴是否符合要求
2.安全帽是否系好帽绳、安全带是否高挂抵用
3.施工现场安全带、安全网的使用、设置是否符合要求
《高处作业自查自纠检查表》
高处作业自查自纠检查表
项目名称：
检查时间：
项目 检查分项 序号
自查自纠内容
安全防护用品 1 是否按规定佩戴安全帽、安全带
1 规格、材质是否符合要求
2 脚手架外侧是否采用密目式安全网封闭
安全网
3 脚手架安全网阴、阳角挂设是否牢固
4 破损、污染没有及时进行恢复
5 平网内垃圾是否已清理
1 在建工程的预留洞口、楼梯口、电梯井口，是否已采取防护措施
吊篮定期巡视检查、保养维护、隐患整改记录是否填写完善
检查记录
整改情况
以上问题已于
检查人员：
项目总监/总代/项目负责人：
年 月 日前整改完毕。 （项目章）
第 1 页，共 1 页
洞口防护
2 防护措施是否形成定型化、工具化
3 电梯井内是否采取隔离防护措施或每隔两层（不大于10m）布置平网
通道口 防护
一、高 处作业
临边防护
1 搭设防护棚是否牢固可靠 2 防护棚材质、长度是否符合要求 3 结构高度超过30m，防护棚顶是否采用双层防护 1 屋面、楼层和阳台临边是否防护 2 防护设施是否标准，防护是否严密、牢固
3 高处作业吊篮 4
5 6 7 现场存在的其它检查情况：
配重块是否固超过2人；是否将安全带挂置在独立设置的专用安全绳 上
作业人员是否从地面进出吊篮，或未作业时吊篮有否悬停在空中
是否设置安全带专用安全绳，并未固定在建筑物可靠处；是否设置安全锁 、安全绳防磨损保护措施
1 操作平台的组装是否符合要求，平台面积是否超过10㎡，高度是否超过5m
移动式 操作平台
2 轮子连接是否牢固、有无制动 3 平台台面铺板是否严密，平台四周是否设置防护栏杆或登高扶梯
项目名称：
检查时间：
项目 检查分项 序号
自查自纠内容
安全防护用品 1 是否按规定佩戴安全帽、安全带
1 规格、材质是否符合要求
2 脚手架外侧是否采用密目式安全网封闭
安全网
3 脚手架安全网阴、阳角挂设是否牢固
4 破损、污染没有及时进行恢复
5 平网内垃圾是否已清理
1 在建工程的预留洞口、楼梯口、电梯井口，是否已采取防护措施
吊篮定期巡视检查、保养维护、隐患整改记录是否填写完善
检查记录
整改情况
以上问题已于
检查人员：
项目总监/总代/项目负责人：
年 月 日前整改完毕。 （项目章）
第 1 页，共 1 页
洞口防护
2 防护措施是否形成定型化、工具化
3 电梯井内是否采取隔离防护措施或每隔两层（不大于10m）布置平网
通道口 防护
一、高 处作业
临边防护
1 搭设防护棚是否牢固可靠 2 防护棚材质、长度是否符合要求 3 结构高度超过30m，防护棚顶是否采用双层防护 1 屋面、楼层和阳台临边是否防护 2 防护设施是否标准，防护是否严密、牢固
3 高处作业吊篮 4
5 6 7 现场存在的其它检查情况：
配重块是否固超过2人；是否将安全带挂置在独立设置的专用安全绳 上
作业人员是否从地面进出吊篮，或未作业时吊篮有否悬停在空中
是否设置安全带专用安全绳，并未固定在建筑物可靠处；是否设置安全锁 、安全绳防磨损保护措施
1 操作平台的组装是否符合要求，平台面积是否超过10㎡，高度是否超过5m
移动式 操作平台
2 轮子连接是否牢固、有无制动 3 平台台面铺板是否严密，平台四周是否设置防护栏杆或登高扶梯
高处作业检查表
3
攀登、悬空作业
1、梯脚底部应坚实，不得垫高使用；
2、折梯使用时上部夹角宜为35°～45°，并应设有可靠的拉撑装置；
3、梯子的材质和制作质量应符合规范要求；
4、悬空作业处应设置防护栏杆或采取其他可靠的安全措施；
5、悬空作业所使用的索具、吊具等应经验收，合格后方可使用。
4
操作
平台
1、操作平台应按规定进行设计计算，并编制施工方案；
2、操作平台应按设计和规范要求进行设计、组装，铺板应严密、牢固；
3、操作平台四周应按规范要求设置防护栏杆及限载标识；
4、移动式操作平台轮悬挑式物料钢平台的下部支撑系统或上部拉节点，应设置在建筑结构上；
6、斜拉杆或钢丝绳应按规范要求在平台两侧各设置前后两道。
2
临边、洞口防护
1、对坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时，是否在临空一侧设置防护栏杆，并用密目安全网或工具式栏板封闭；
2、临边防护设施的构造，强度应符合规范要求；
3、在建工程的预留洞口、楼梯口、电梯井口等孔洞应采取防护措施；
4、防护措施、设置应符合规范要求；
5、电梯井内每隔二层且不大于10m应设置安全平网防护。
5
交叉作业防护
1、坠落半径内作业位置及通道应设置防护棚；
2、安全防护棚的构造、材质、搭设等应符合规范要求；
3、防护棚两侧应采取警戒或隔离措施；
4、防护棚宽度应大于通道口宽度，长度应符合规范要求。
6
起重
设备
1、塔吊爬梯、护圈应保持完好；
2、施工升降机应有完好的安全装置和停层装置，各层联络要有明确信号和楼层标记。铺板及临边防护应符合规范要求；
4、附着式升降脚手架和外挂架安全装置、防护应符合规范要求；
攀登、悬空作业
1、梯脚底部应坚实，不得垫高使用；
2、折梯使用时上部夹角宜为35°～45°，并应设有可靠的拉撑装置；
3、梯子的材质和制作质量应符合规范要求；
4、悬空作业处应设置防护栏杆或采取其他可靠的安全措施；
5、悬空作业所使用的索具、吊具等应经验收，合格后方可使用。
4
操作
平台
1、操作平台应按规定进行设计计算，并编制施工方案；
2、操作平台应按设计和规范要求进行设计、组装，铺板应严密、牢固；
3、操作平台四周应按规范要求设置防护栏杆及限载标识；
4、移动式操作平台轮悬挑式物料钢平台的下部支撑系统或上部拉节点，应设置在建筑结构上；
6、斜拉杆或钢丝绳应按规范要求在平台两侧各设置前后两道。
2
临边、洞口防护
1、对坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时，是否在临空一侧设置防护栏杆，并用密目安全网或工具式栏板封闭；
2、临边防护设施的构造，强度应符合规范要求；
3、在建工程的预留洞口、楼梯口、电梯井口等孔洞应采取防护措施；
4、防护措施、设置应符合规范要求；
5、电梯井内每隔二层且不大于10m应设置安全平网防护。
5
交叉作业防护
1、坠落半径内作业位置及通道应设置防护棚；
2、安全防护棚的构造、材质、搭设等应符合规范要求；
3、防护棚两侧应采取警戒或隔离措施；
4、防护棚宽度应大于通道口宽度，长度应符合规范要求。
6
起重
设备
1、塔吊爬梯、护圈应保持完好；
2、施工升降机应有完好的安全装置和停层装置，各层联络要有明确信号和楼层标记。铺板及临边防护应符合规范要求；
4、附着式升降脚手架和外挂架安全装置、防护应符合规范要求；
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高处作业及临边防护专
项检查表
集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-
高处作业及临边防护检查表
注释：
1）施工单位的实施与检查应有程序规定和实施及检查记录。
监理、工程公司的检查应有程序规定与检查记录。
2）来源代号：
A：Q/CNNCGB1.8-2013中核集团安全生产标准化考核评级标准第8部分：核工程建筑施工
B：关于印发《建筑工程预防高处坠落事故若干规定》(建质[2003]82号)
3）“必须”、“严禁”表示很严格非这样做不可；“应”、“不应”、“不得”表示正常情况下均应如此；“宜”、“可”、“不宜”表示允许稍有选择在条件许可时首先应这样做；“应符合xxx的规定”、“应按xxx执行”表示在检查时应参照其他有关标准规范。
4）频次：“次”表示每次实施相关作业活动前应进行；“程”表示每次实施相关作业过程中应进行；“日”、“周”、“月”、“季”、“半”、“年”表示开展频次分别为每天、每周、每个季度、每半年、每年一次；“抽”表示随机抽查；“专”表示专项检查活动时应包括。