㊃论 著㊃经鼻高流量湿化氧疗治疗手术机械通气拔管后急性呼吸衰竭及气道管理郭福燕1 冉蕾1 刘会霞1 李会彦1 魏维1 翟闻芳1 李静21河北医科大学第三医院肾内科,石家庄050000;2河北医科大学第三医院呼吸内二科,石家庄050000通信作者:李静,E m a i l 121518239@q qc o m ʌ摘要ɔ 目的 观察并探讨经鼻高流量湿化氧疗(HH F N C )治疗手术有创机械通气拔管后急性呼吸衰竭(A R F )的临床疗效㊂方法 将2014年8月至2015年12月本院I C U 入选的有创通气拔管后发生A R F 的86例患者随机分为A (44例)㊁B (42例)两组,A 组患者给予HH F N C 通气治疗,B 组给予双水平气道正压通气(B i P A P )治疗,观察并记录辅助通气治疗2h 后基础生命体征㊁动脉血气分析结果,比较两组无创辅助通气时间㊁再插管比例㊁呼吸机相关肺炎(V A P )发生率㊂结果 无创通气治疗2h ,两组患者心率(H R )㊁呼吸频率(R R )㊁血氧饱和度(S p O 2)㊁动脉血氧分压(P a O 2)㊁动脉血二氧化碳分压(P a C O 2)均较无创通气前改善;A 组S p O 2(8 2ʃ1 8)%比(7 4ʃ1 5)%㊁P a O 2(20 5ʃ3 3)mmH g 比(18 3ʃ3 0)mmH g 上升幅度与R R (9 4ʃ2 1)次/m i n 比(7 3ʃ1 9)次/m i n ㊁P a C O 2(6 2ʃ1 9)mmH g 比(5 1ʃ1 6)mmH g 下降幅度均显著高于B 组(P <0 05)㊂A 组治疗有效者无创通气时间显著少于B 组(42 5ʃ10 7)h 比(47 8ʃ12 2)h (P <0 05);A ㊁B 两组再插管率㊁V A P 发生率㊁病死率分别为11 4%比16 7%㊁4 5%比7 1%㊁2 3%比2 4%,差异均无统计学意义(P >005)㊂结论 与B i P A P 相比,HH F N C 治疗拔管后A R F 能快速改善氧合及减轻二氧化碳潴留,减少通气时间,避免二次插管的效果不低于B i P A P ㊂ʌ关键词ɔ 呼吸功能不全;正压通气;插管法,气管内;经鼻高流量湿化氧疗基金项目:河北省2016年医学科学研究重点课题计划项目(20160585,20160139)D O I 10 3760 c m a ji s s n 1673-436X 2019 06 006E f f i c a c y a n d a i r w a y m a n a g e m e n t o f h u m i d i f i e dh i g h f l o wn a s a l c a n n u l a o x y g e n t h e r a p y i n t r e a t m e n t o f p o s t o p e r a t i v e a c u t e r e s p i r a t o r y fa i l u r e a f t e r e x t ub a t i o n G u oF u y a n 1 R a nL e i 1 L i u H u i x i a 1 L iH u i y a n 1 W e iW e i 1 Z h a iW e n f a n g 1 L i J i n g 21D e p a r t m e n t o f R e n a lM e d i c i n e t h eT h i r d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y S h i j i a z h u a n g050000 C h i n a 2T h eS e c o n d D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y M e d i c i n e t h eT h i r d H o s p i t a l o f He b e i M e d i c a lU n i v e r s i t y S h i j i a z h u a n g 050000 C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r L i J i n g E m a i l t b l s z z l b y g f y b g @163 c o m ʌA b s t r a c t ɔ O b je c t i v e T oi n v e s t i g a t et h ec l i n i c a l ef f i c a c y o f t h eh u m i d i f i e dh ig hf l o w n a s a l c a n n u l a o x y g e n th e r a p y HH F N Ci nt r e a t m e n t o f p o s t o p e r a t i v ea c u t e r e s p i r a t o r y f a i l u r e A R F a f t e r e x t u b a t i o n M e t h o d s E i g h t y -s i x p o s t o p e r a t i v eA R F p a t i e n t sa f t e r e x t u b a t i o n i nA u g u s t 2014t oD e c e m b e r 2015i n I C U w e r e s e l e c t e da n dr a n d o m l y d i v i d e d i n t oA 44c a s e s a n dB 42c a s e s g r o u p s g r o u p A r e c e i v e d HH F N C t h e r a p y g r o u p B r e c e i v e d b i -l e v e l p o s i t i v ea i r w a y pr e s s u r e v e n t i l a t i o n B i P A P B a s i cv i t a ls i gn sa n da r t e r i a lb l o o d g a si n d e x e s w e r eo b s e r v e da f t e r2h a u x i l i a r y v e n t i l a t i o n a n dn o n i n v a s i v ev e n t i l a t i o nd u r a t i o n i n c i d e n c e so f r e i n t u b a t i o na n dv e n t i l a t o r -a s s o c i a t e d p n e u m o n i a V A P o ft h e2g r o u p s w e r ec o m p a r e d R e s u l t s A f t e r2h n o n i n v a s i v e v e n t i l a t i o n t r e a t m e n t 2g r o u p so f p a t i e n t sw i t hh e a r t r a t e H R r e s p i r a t o r y r a t i o R R o x y ge n s a t u r a t i o n S p O 2 o x y g e n p a r t i a l p r e s s u r e P a O 2 p a r t i a l p r e s s u r e of c a r b o nd i o x i P a C O 2 w e r e a l l i m p r o v e dg r o u p A w i thi n c r e a s i n g o f S p O 2 8 2ʃ1 8v s 7 4ʃ1 5 %a n dP a O 2 20 5ʃ3 3v s 18 3ʃ3 0 mmH g a n dd e c r e a s i n g o fR R 9 4ʃ2 1v s 7 3ʃ1 9 b e a t s m i n P a C O 2 6 2ʃ1 9v s ㊃924㊃国际呼吸杂志2019年3月第39卷第6期 I n t JR e s pi r ,M a r c h2019,V o l .39,N o .6Copyright ©博看网. All Rights Reserved.5 1ʃ16 mmH g w e r eb o t hs i g n i f i c a n t l y h i g h e r t h a n g r o u p B P <0 05 T h e e f f e c t i v e c a s e so f g r o u p A w i t hn o n i n v a s i v e v e n t i l a t i o nd u r a t i o nw e r e s i g n i f i c a n t l y l e s s t h a n g r o u p B42 5ʃ10 7v s 47 8ʃ12 2 h P <0 05 G r o u p Aa n dB w i t hr e i n t u b a t i o nr a t i o V A Pr a t i oa n d m o r t a l i t y w e r e 11 4%v s 7 1% 4 5%v s 16 7% 2 3%v s 2 4%r e s p e c t i v e l y a l lw i t hn o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s P >0 05 C o n c l u s i o n s C o m p a r e dw i t hB i P A P HH F N C i n t r e a t m e n t o fA R Fa f t e r e x t u b a t i o n c a n q u i c k l y i m p r o v eo x y g e n a t i o na n dr e d u c ec a r b o nd i o x i d er e t e n t i o n b e s i d e s c a nr e d u c ev e n t i l a t i o n d u r a t i o n a n d t h e e f f i c a c y o f a v o i d i n g r e i n t u b a t i o n i s a t l e a s t n o t i n f e r i o r t oB i P A P ʌK e y wo r d s ɔ R e s p i r a t o r y i n s u f f i c i e n c y P o s i t i v e -p r e s s u r e r e s p i r a t i o n I n t u b a t i o n g a s t r o i n t e s t i n a l H u m i d i f i e dh i g h f l o wn a s a l c a n n u l a o x y g e n t h e r a p yF u n d p r o gr a m H e b e i P r o v i n c e 2016K e y R e s e a r c hP r o j e c tP l a nP r o j e c t 20160585 20160139 D O I 10 3760 c m a ji s s n 1673-436X 2019 06 006表1 两组患者无创通气前基础特征比较组别例数性别 例男女年龄 岁 40~50>50~60>60手术部位 例 胸部手术心脏手术消化道手术B M I k gm 2 x -ʃs 术后有创机械通气天数d x -ʃs A P A C H E Ⅱ评分 x -ʃs A 组4429 65 9 15 34 1 8 18 2 27 61 4 9 20 5 16 36 4 20 45 5 8 18 2 26 7ʃ3 76 1ʃ2 818 2ʃ3 5B 组4225 59 5 17 40 5 11 26 2 25 59 5 6 14 3 19 45 2 18 42 9 5 11 925 9ʃ3 25 9ʃ2 418 8ʃ3 1统计值χ2=0 375χ2=1 105χ2=1 009t =1070t =03530 840P 值0 5400 5760 6040 2880 7250 403注:B M I 为体质量指数;A P A C H E Ⅱ为急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ大型外科手术术后长时间有创正压通气(i n v a s i v e p o s i t i v e p r e s s u r ev e n t i l a t i o n ,I P P V )可导致呼吸肌疲劳和膈功能障碍,拔出气管插管后会出现不同程度的肺泡塌陷,严重者出现急性呼吸衰竭(a c u t e r e s p i r a t o r y fa i l u r e ,A R F ),拔管后出现A R F 意味着呼吸机脱机失败,患者将面临二次有创通气或气管切开损伤,既延长了住院时间,又增大了呼吸机相关性肺炎(v e n t i l a t o r -a s s o c i a t e dpn e u m o n i a ,V A P )及肺损伤的发生概率[1]㊂无创正压通气(n o n i n v a s i v e p o s i t i v e p r e s s u r ev e n t i l a t i o n ,N P P V )是抢救A R F 的手段之一,经鼻面罩行N P P V 可使A R F 患者获益,降低二次气管插管率或气管切开率已成为专家共识[2-3]㊂经鼻高流量湿化氧疗(h u m i d i f i e d h i gh f l o w n a s a l c a n n u l a o x y g e n t h e r a p y ,HH F N C )技术既往主要用于儿童或新生儿呼吸衰竭的治疗,近年国内外陆续报道HH F N C 在成人急性呼吸衰竭㊁拔管后呼吸窘迫的临床救治中疗效可能较N P P V 更加明显[4-6]㊂笔者对本院I C U 术后气管拔管后发生A R F的病例分别采用N P P V 与HH F N C 治疗,结果如下㊂1 对象与方法1 1 研究对象 研究经本院医学伦理委员会审查批准(2018-005-1)㊂研究对象入组标准:(1)年龄<70岁;(2)术后气管插管辅助通气达到脱机指征;(3)脱机后出现呼吸衰竭症状并达到‘内科学“A R F 临床诊断标准[7];(4)患者意识清醒㊂排除标准:(1)鼻咽部解剖结构异常㊁面部损伤㊁口腔难以闭合者;(2)合并严重肺大疱㊁肺气肿㊁败血症㊁脑血管意外㊁严重心律失常者;(3)呼吸微弱或心跳骤停者;(4)明显吞咽反射困难者;(5)难以耐受无创正压通气者㊂入选本院I C U2014年8月至2015年12月术后行有创通气拔管后发生A R F 的86例患者为研究对象㊂入组患者中男54例,女32例,年龄(56 2ʃ7 2)岁,年龄范围44~68岁;胸部手术术后35例㊁心脏手术术后38例㊁消化道手术术后13例;术后气管插管通气天数(6 0ʃ2 6)d ,范围3~10d ;拔管后当日急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ(A c u t e P h y s i o l o g y a n d C h r o n i c H e a l t hS c o r i n g S ys t e m Ⅱ,A P A C H E Ⅱ)评分13~25分,平均(18 5~3 3)分㊂入组患者根据随机数字表分为A (44例)㊁B (42例)两组,两组患者无创通气前基础特征差异无统计学意义(P >0 05),见表1㊂1 2 无创通气治疗方法 所有患者脱机拔管后均采用3~5L /m i n 鼻塞吸氧,若患者出现呼吸频率(r e s p i r a t o r y r a t i o ,R R )增快,血氧饱和度(p u l s eo x y g e ns a t u r a t i o n ,S p O 2)下降,P a O 2下降至60mmH g (1mmH g=0 133k P a )伴或不伴P a C O 2升高至50mmH g ,考虑给予无创辅助通气治疗㊂㊃034㊃国际呼吸杂志2019年3月第39卷第6期 I n t JR e s pi r ,M a r c h2019,V o l .39,N o .6Copyright ©博看网. All Rights Reserved.A 组:采用新西兰F i s h e r &P a y k e l 公司的经鼻高流量湿化氧疗系统及配套O pt i f l o w 双腔鼻导管进行HH F N C 辅助通气,设置功能参数:吸入氧浓度(f o r c e di n s p i r a t o r y o x y g e n ,F i O 2)40%~50%,湿化温度37ħ,初始吸入气体流量40L /m i n,根据患者耐受程度逐步上调吸入气体流量,最大可至70L /m i n,至患者意识清醒㊁自主呼吸频率维持至30次m i n ㊁经鼻导管吸氧(F i O 2ɤ40%)S p O 2>90%㊁P a O 2>60mmH g 或氧合指数(P a O 2/F i O 2)>200时停止HH F N C 通气㊂B 组:采用美国伟康公司面罩式双水平无创正压呼吸机(B I P A PS T /30型)辅助通气,参数设置:S /T 模式,初始吸气压力(i n s p i r a t o r yp o s i t i v ea i r w a ypr e s s u r e ,I P A P )10~12c mH 2O (1c mH 2O =0 098k P a ),1h 逐步升至14~18c mH 2O ,呼气压力(e x p i a t o r yp o s i t i v ea i r w a ypr e s s u r e ,E P A P )5c mH 2O ,吸入氧流量3~5L /m i n ,吸入氧浓度F i O 240%~50%,使S p O 2维持在90%以上㊂病情好转后逐渐下调I P A P ㊁E P A P 至5c mH 2O ,改用鼻导管吸氧,待自主R R ㊁血气指标稳定后脱机㊂表2 两组患者无创通气治疗前与治疗2h 生命体征和动脉血气结果比较(x -ʃs )组别例数H R (次/m i n)治疗前治疗后R R (次/m i n)治疗前治疗后S p O 2(%)治疗前治疗后P a O 2(mmH g )治疗前治疗后P a C O 2(mmH g )治疗前治疗后A 组44108 9ʃ17 597 4ʃ12 3a 32 6ʃ4 823 2ʃ3 0a 84 4ʃ6 392 6ʃ5 0a 67 8ʃ8 288 3ʃ13 5a 52 3ʃ8 246 1ʃ8 8aB 组42110 2ʃ14 999 8ʃ12 7a 31 8ʃ4 524 5ʃ3 7a 83 8ʃ5 591 2ʃ6 9a 68 1ʃ7 586 4ʃ11 2a 53 0ʃ7 548 0ʃ9 3a t 值0 3700 8900 7961 7940 4701 0810 1770 7090 4130 973P 值>0 05>0 05>0 05>0 05>0 05>0 05>0 05>0 05>0 05>0 05注:H R 为心率;R R 为呼吸频率;S p O 2为血氧饱和度;1mmH g =0 133k P a ;与治疗前比较,a P <0 05在上述治疗2h 后,若患者呼吸困难症状进行性加重㊁意识不清;H R 增快>150%或减慢㊁血流动力学不稳定;提高F i O 2ȡ60%1h 后P a O 2<50mmH g 和/或P a C O 2>70mmH g [8]则停止无创辅助通气,果断给予二次气管插管行有创通气㊂1 3 观察指标 观察并记录两组拔管后A R F 患者无创辅助通气前与辅助通气治疗2h 后基础生命体征[迈瑞P M 8000型心电监护仪测定R R ㊁心率(h e a r tr a t i o ,H R )㊁S p O 2]与股动脉血气分析[罗氏c o b a s b 123型血气电解质分析仪测定股动脉血P a O 2㊁P a C O 2]结果,记录两组无创辅助通气时间㊁再插管行有创通气例数㊁再插管患者中V A P 发生及病死例数㊂其中,V A P 定义为:气管插管及机械通气后发生的肺炎[7]㊂1 4 统计学分析 应用S P S S19 0软件进行统计学处理,生命体征与动脉血气分析等定量指标均符合正态分布,用x -ʃs 表示,组间定量指标比较采用t 检验;二次插管率㊁V A P 发生率㊁病死率等定性指标用[例(%)]表示,组间定性指标比较采用χ2检验,不满足条件的四格表数据比较采用f i s h e r 精确概率法,检验效能α=0 05㊂2 结果2 1 生命体征与动脉血气指标改善情况比较 无创通气治疗2h ,两组患者H R ㊁R R ㊁S p O 2㊁P a O 2㊁P a C O 2均较无创通气前改善;A 组S p O 2㊁P a O 2上升幅度与R R ㊁P a C O 2下降幅度均显著高于B 组,差异有统计学意义(P <0 05),见表2㊂2 2 无创通气时间与再插管比例比较 A 组治疗有效者无创通气时间显著少于B 组(P <0 05)㊂A ㊁B 两组通气过程中分别有5例㊁7例治疗无效,重新行气管插管,二次插管患者分别发生V A P 2例㊁3例,死于多器官功能衰竭各1例㊂两组无创通气后再插管比例㊁V A P 发生率与病死率差异无统计学意义(P >0 05)㊂表3 两组患者无创通气时间及临床预后比较组别例数无创通气时间(h ,x -ʃs )再插管[例(%)]V A P [例(%)]病死数[例(%)]A 组4442 5ʃ10 75 11 42 4 5 1 23 B 组4247 8ʃ12 27 16 7 3 7 11 2 4统计值t =2018aχ2=0 503χ2=0 265-P 值0 0470 4780 6071 000b 注:a 组间比较不含再插管患者,A 组例数为39例;B 组35例;b 用的确切概率法3 讨论大型外科手术直接损伤胸腹部肌肉组织,加之术后加压包扎限制了呼吸幅度,同时手术麻醉㊁术后高分解应激㊁疼痛㊁有创通气等因素会直接或间接影响呼吸肌运动[9],部分患者在有创通气拔管后依然会出现内源性呼气末正压(po s i t i v e e n d e x p i r a t o r ypr e s s u r e ,P E E P )增高和呼吸肌疲劳,导致肺泡有效通气量和潮气量的下降,易发展为A R F [1]㊂呼吸阻力增大与呼吸运动驱动力不足是A R F 的发生的核心机制,N P P V 是救治多种病因引起的A R F 的有效手段,适宜的N P P V 对于减少㊃134㊃国际呼吸杂志2019年3月第39卷第6期 I n t JR e s pi r ,M a r c h2019,V o l .39,N o .6Copyright ©博看网. All Rights Reserved.再插管损伤及相关并发症㊁缩短I C U滞留时间㊁减轻患者经济负担具有重要意义㊂N P P V临床多采用双水平气道正压(b i-l e v e l p o s i t i v e a i r w a y p r e s s u r e,B i P A P)或持续气道内正压(c o n t i n u o u s p o s i t i v ea i r w a yp r e s s u r e,C P A P)通气模式,两种模式均是通过施加正压㊁降低呼吸肌做功㊁扩张气道㊁改善肺泡萎陷而达到增加呼气末肺容积,改善S p O2的目的㊂其中,B i P A P通过设置一个较高的吸气压和一个较低的呼气压,能更好地辅助自主呼吸,增加肺的顺应性,减少呼吸肌做功,改善肺通气和换气功能[11]㊂本研究中,B组患者在使用B i P A P治疗2h后,生命体征与动脉血气指标均较B i P A P通气前改善,使833%的患者避免了二次插管或气管切开㊂HH F N C是一种新型的无创辅助通气方式,既往较少应用于成年人,该系统通过空氧混合器能提供精确的F i O2(21%~100%),提供最高达70L/ m i n的气体流量,且能通过单回路管路对流经气体进行加温加湿,提供37ħ相对湿度100%的气体㊂既往研究表明:HH F N C的高流速混合气流量超过多数呼吸功能衰竭患者的吸气流量峰值,由此产生类似P E E P的作用,能有效冲刷鼻咽部及上呼吸道的生理死腔,促进肺部氧合和二氧化碳交换[12];同时能降低呼吸阻力与呼吸肌吸气做功[13],增加呼吸系统末端膨胀压力,复张肺泡,增加氧分子弥散,改善通气/血流比[14]㊂在每分通气量相同条件下,HH F N C较其他通气方式能有效增加肺泡通气量比例,提高肺换气效率[15]㊂此外,HH F N C能对混合气进行全程主动加温㊁加湿,确保患者气道处于近似生理湿化状态,活跃气道纤毛运动,有效稀释痰液,有助于保持呼吸道通畅,改善肺通气,且大大简化了吸痰工作量[16];该系统的主动加温加湿功能还能节约人体对吸入气体进行加温加湿所需的热量[17]㊂O p t i F l o w双腔鼻导管输送气体不需要密闭回路,不会对鼻中隔及口面部造成明显的压迫,与面罩㊁普通鼻导管等装置相比,患者舒适度及依从性较高[18]㊂总之,HH F N C通过高流量混合气体的输送,能降低呼吸做功㊁增加呼气末肺容积㊁改善患者氧合㊂R o c a等[19]报道,HH F N C治疗20例A R F,患者P a O2㊁R R较氧气面罩显著提高,而P a C O2则差异无统计学意义㊂S tép h a n等[20]报道,414例心脏手术患者拔管后A R F患者行HH F N C支持的再插管率(210%比219%)㊁病死率(55%比68%)与416例行B I P A P支持的患者接近,而治疗24h后皮肤破溃比例显著低于B I P A P组(3%比10%),得出结论HH F N C治疗心脏手术拔管后A R F的效果至少不差于B I P A P㊂国内学者对29例㊁24例术后脱机拔管后A R F患者分别采用HH F N C与C P A P治疗,结果提示前者再插管率显著低于后者(207%比458%)(χ2=381, P<005)㊂本研究无创通气治疗2h,两组患者基础生命体征和股动脉血气指标均较N P P V治疗前改善,分别使886%和883%的患者避免了二次插管,说明HH F N C与B i P A P均是治疗拔管后A R F的有效手段,而HH F N C组治疗2h后S p O2㊁P a O2上升幅度与R R㊁P a C O2下降幅度均显著高于B组,且治疗有效者无创通气时间亦显著少于B组,据此可推测HH F N C较B i P A P治疗拔管后A R F效果更佳;两组再插管率㊁V A P发生率㊁病死率差异虽无统计学意义,但HH F N C已表现出相对优势的趋势,故笔者支持HH F N C较B i P A P治疗拔管后A R F具有相对优势的结论㊂本研究中HH F N C在二次插管率㊁V A P发生率等方面的优势表现的不甚明显,笔者认为这可能与研究的样本量较小有关,伴随样本量的增加,这种趋势可能更加明显㊂笔者观察出现上述差异的原因之一可能与HH F N C使用的o p t i f l o w鼻导管及鼻塞有关,o p t i f l o w能更好地适应上呼吸道的生理功能,无需密闭回路便可形成较高的P E E P,能保证恒定浓度的混合气供应,而后者则需要密闭回路才能实现P E E P,这需要鼻(面)罩的完美贴合,一旦漏气则难以确保气道内正压的持续稳定性,且患者的耐受性大打折扣㊂有效落实气道护理管理是避免手术拔管后A R F发生和HH F N C施治的基础㊂为此需注意如下方面:(1)充分的预脱机试验是确保I P P V脱机成功及避免A R F的前提㊂在对I P P V患者生命体征㊁动脉血气㊁意识㊁感染情况进行充分评估并认定符合脱机条件基础上,必须进行1~2h的自主呼吸试验(s p o n t a n e o u sb r e a t h i n g t r i a l,S B T)与气囊漏气试验,最好连续两次S B T成功且气囊漏气试验阴性,方可脱机;(2)HH F N C治疗前选择合适的o p t i f l o w管道与头带㊂O p t i f l o w管道根据鼻塞孔径分为S㊁M㊁L号,以选择孔径超过50%鼻孔内径的鼻塞为宜,可有效减少漏气;同时,鼻导管的头带应松紧适宜,太松难以确保气道正压效果,太紧则影响患者的舒适性与耐受性;(3) HH F N C治疗中确保患者口腔闭合㊂在同一混合气流速下,HH F N C患者口腔开放时P E E P较口腔闭㊃234㊃国际呼吸杂志2019年3月第39卷第6期I n t JR e s p i r,M a r c h2019,V o l.39,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.合时显著下降[21]㊂因此,在HH F N C治疗前与治疗中要叮嘱患者闭合口腔,以确保较高的气道压力,确保通气效果;(4)HH F N C治疗中加强护理巡视,果断履行插管操作㊂HH F N C治疗A R F的适宜对象㊁治疗时间及何时需要将N P P V转换为I P P V治疗目前尚无定论[22],研究显示当N P P V 治疗2h后,P a O2/F i O2<150mmH g是转为I P P V的临床指征[23],这意味气道压力不能维持患者的功能残气量,因此,治疗中要密切关注患者生命体征㊁氧合情况㊁咳嗽症状,若患者行HH F N C 治疗2h后呼吸频率㊁血氧饱和度没有得到明显改善,则应立即改行有创通气,及时进行气管插管或切开,建立人工气道㊂综上所述,笔者认为对手术拔管后A R F患者实施HH F N C能快速改善氧合及减轻二氧化碳潴留,减少通气时间,临床效果不次于B i P A P㊂HH F N C操作前后需加强气道管理,确保HH F N C 的有效实施㊂但本研究样本量较小,HH F N C较B i P A P对降低再插管与V A P风险的优势不明显, HH F N C对成人A R F的救治效果仍有待大样本的系统性评估㊂利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献1王迪佳朱光发刘双等无创正压通气治疗心脏术后急性呼吸衰竭的疗效和安全性研究J心血管病杂志2013322169-172D O I103969j i s s n1007-50622013020192何为群刘晓青农凌波等无创机械通气在食管癌切除术后急性呼吸衰竭患者中的疗效分析J国际呼吸杂志2016364273-275D O I103760c m a j i s s n1673-436X 2016040084储蕴郭闯赵丽艳经鼻高流量吸氧与无创机械通气治疗术后呼吸功能衰竭的效果比较J中国实用护理杂志201632191483-1485D O I103760c m a j i s s n1672-70882016190117葛均波徐永健内科学M8版北京人民卫生出版社2013138-1398崔彦芹周娜王燕飞经鼻高流量湿化氧疗治疗先天性心脏病术后呼吸衰竭的有效性研究J中国呼吸与危重监护杂志2012113231-233D O I103969j i s s n1671-62052012030059盛春风刘培王福等重组人生长激素治疗老年胸腹部手术后急性呼吸衰竭机械通气患者的临床观察J微循环学杂志201222137-39D O I103969j i s s n1005-174020120101210张秀敏武海燕孙晓娟I C U无创呼吸机对C O P D合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效观察J海南医学院学报201622141499-1451D O I1013210j c n k i j h m u2016040700611韩林华刘晨王红阳等无创通气对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者脂代谢相关指标的影响J河北医科大学学报201637111320-1323D O I103969j i s s n1007-320520161102012 C o r l e y A C a r u a n a L R B a r n e t t A G e ta l O x y g e nd e l i v e r yt h r o u g hh i g h-f l o wn a s a l c a n n u l a e i n c r e a s e e n d-e x p i r a t o r y l u n g v o l u m ea n d r e d u c er e s p i r a t o r y r a t ei n p o s t-c a r d i a cs u r g i c a l p a t i e n t s J B r JA n a e s t h20111076998-1004D O I101093b j a a e r26513 M a g g i o r eS M I d o n eF A V a s c h e t t oR e t a l N a s a lh i g h-f l o wv e r s u sV e n t u r im a s ko x y g e n t h e r a p y a f t e r e x t u b a t i o n E f f e c t s o no x y g e n a t i o n c o m f o r t a n d c l i n i c a l o u t c o m e J A mJR e s p i rC r i tC a r eM e d20141903282-288D O I101164r c c m201402-0364O C14韦丹黄梅N C P A P序贯高流量鼻导管湿化氧疗治疗新生儿呼吸窘迫综合征观察J中国医师杂志2015173446-448D O I103760c m a j i s s n1008-1372201503042 15王丽娟夏金根杨晓军成人经鼻高流量氧气湿化治疗的应用进展J中华结核和呼吸杂志2016393153-156D O I103760c m a j i s s n1001-093920160202216 H u iD M o r g a d o M C h i s h o l m G e t a l H i g h-f l o wo x y g e na n db i l e v e l p o s i t i v e a i r w a y p r e s s u r ef o r p e r s i s t e n t d y s p n e ai np a t i e n t sw i t h a d v a n c e d c a n c e r a p h a s e I I r a n d o m i z e d t r i a l JJP a i n S y m p t o m M a n a g e2013464463-473D O I101016j j p a i n s y mm a n20121028417S p o l e t i n iG A l o t a i b i M B l a s iF e ta l H e a t e d h u m i d i f i e dh i g h-f l o wn a s a lo x y g e ni na d u l t s m e c h a n i s m so fa c t i o na n dc l i n i c a l i m p l i c a t i o n s J C h e s t20151481253-261D O I101378c h e s t14-287118 M e t g eP G r i m a l d iC H a s s i dS e ta l C o m p a r i s o no fah i g h-f l o w h u m i d i f i e d n a s a lc a n n u l at o n a s a lc o n t i n u o u s p o s i t i v ea i r w a y p r e s s u r e i n c h i l d r e n w i t h a c u t eb r o nc h i o l i t i se x p e r i e n c e i n a p e d i a t r i c i n t e n s i v e c a r e u n i t J E u r J P e d i a t r20141737953-958D O I101007s00431-014-2275-9 19 R o c aO R i e r a J T o r r e sF H i g h-f l o wo x y g e n t h e r a p y i n a c u t er e s p i r a t o r y f a i l u r e J R e s p i rC a r e2010554408-413 20S tép h a nF B a r r u c a n dB P e t i t P e t a l H i g h-f l o wn a s a l o x y g e n v s n o n i n v a s i v e p o s i t i v e a i r w a yp r e s s u r e i nh y p o x e m i c p a t i e n t sa f t e rc a r d i o t h o r a c i cs u r g e r y ar a n d o m i z e dc l i n i c a l t r i a l JJ AMA 2015313232331-2339D O I101001j a m a2015521321 G r o v e s N T o b i n A H i g h f l o w n a s a l o x y g e n g e n e r a t e sp o s i t i v e a i r w a y p r e s s u r ei na d u l tv o l u n t e e r s J A u s t C r i tC a r e2007204126-13122 K e r n i c kJ M a g a r e y J W h a t i s t h e e v i d e n c e f o r t h e u s e o f h i g hf l o w n a s a lc a n n u l a o x yg e n i n a d u l t p a t i e n t s a d m i t t e d t oc r i t i c a l c a r e u n i t s As y s t e m a t i cr e v i e w J A u s tC r i tC a r e201023253-70D O I101016j a u c c20100100123余开颜祝敏芳李赛琪等无创正压通气治疗食管癌术后急性呼吸衰竭患者的临床研究J中华危重症医学杂志电子版201555306-308D O I103877c m a j i s s n1674-6880201505007收稿日期2018-04-23㊃334㊃国际呼吸杂志2019年3月第39卷第6期I n t JR e s p i r,M a r c h2019,V o l.39,N o.6Copyright©博看网. 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