膝关节骨关节炎病历模板最新版本

膝关节炎中医病历模板范文# 膝关节炎中医病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[具体年月日]联系方式：[电话号码]二、主诉。

“大夫啊，我这膝盖啊，疼得厉害，尤其是走路或者上下楼梯的时候，就像有个小恶魔在里面又敲又打，可折磨人了。

这情况都有好一段时间了，您快给我瞅瞅吧。

”三、现病史。

患者自述，大概[X]个月前，也没什么特别的原因，就感觉膝盖隐隐作痛。

开始呢，还以为是累着了，就没太在意，想着休息休息就好了。

可是这疼痛啊，就像个调皮的小鬼，不但没消失，还越来越严重。

现在只要稍微走点路，这膝盖就开始抗议，像针刺一样疼。

上下楼梯的时候更糟糕，感觉这膝盖都快支撑不住身体了，每走一步都得小心翼翼的，就像走在钢丝上一样。

天气一变冷或者下雨的时候，这膝盖就像个天气预报员，提前就开始疼得更厉害了，得赶紧找个暖和的地方待着才稍微舒服点。

也试过自己贴点膏药啥的，刚贴上的时候好像有点作用，但是过不了多久就又不行了，感觉那点作用就像一阵小风吹过，根本不顶事儿。

四、既往史。

患者既往身体还算可以，没得过什么大病。

就是年轻的时候干活比较累，经常需要长时间站立或者蹲着干活。

[列举一些可能相关的既往疾病，如外伤史：“小时候调皮，膝盖磕过一次，不过当时觉得没什么大事儿，简单处理了一下就好了，也不知道跟现在这毛病有没有关系。

”] 没有药物过敏史，也没有家族遗传的类似疾病。

五、望诊。

患者走进诊室的时候，脚步有点缓慢，膝盖弯曲的时候能看出有点不自然。

坐下后，观察其膝盖，发现局部有些微微的肿胀，就像发面馒头似的，比正常的膝盖要胖一圈。

膝盖周围的皮肤颜色看起来有点暗，不像其他地方那么红润，就像被乌云遮住的天空一样。

再看患者的面色，有点发黄，透着一点疲惫，就像秋天里被霜打过的叶子，缺乏生机。

舌象呢，舌头颜色偏淡，舌苔有点白腻，就像舌头上铺了一层薄薄的白霜，感觉湿气有点重。

六、闻诊。

靠近患者的时候，没有闻到什么特殊的气味，这还算是个好消息。

膝关节骨关节炎病历模板姓名：xxx，性别：男，年龄：65岁，职业：退休，家庭住址：xxx。

主要症状：患者于3年前开始出现双膝关节疼痛、肿胀、僵硬等症状，起初症状轻微，但逐渐加重，影响了正常的行走和生活。

既往病史：患者有高血压、糖尿病等基础疾病，长期服用降压药和降糖药。

曾经有过肝炎、胃病等疾病史，但已经治愈。

家族史：患者的父亲和母亲均有关节炎史，但具体类型不详。

体格检查：患者身高170cm，体重75kg，BMI为25.9。

双膝关节明显肿胀，触摸有明显的温度升高和压痛。

关节活动度受限，弯曲和伸直均受到限制，走路时明显跛行。

辅助检查：X线检查显示双侧膝关节骨质增生、骨质疏松、关节间隙变窄等典型的骨关节炎表现。

血液检查显示红细胞沉降率和C反应蛋白水平升高。

诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，诊断为双侧膝关节骨关节炎。

治疗方案：1.控制疼痛：口服非甾体抗炎药（NSAIDs）或局部外敷消炎止痛药。

2.改善关节功能：物理治疗、康复训练、针灸等。

3.保持良好的体重和饮食习惯：减轻体重和控制饮食，有助于减轻关节负担和炎症。

4.手术治疗：对于疾病严重、保守治疗无效的患者，可以考虑关节置换手术等手术治疗方法。

随访计划：患者每月随访一次，评估治疗效果和病情变化，调整治疗方案。

定期进行关节X线检查和血液检查，观察疾病进展情况。

及时处理并预防并发症的发生。

结语：膝关节骨关节炎是一种常见的慢性疾病，需要长期治疗和随访。

患者应积极配合治疗和康复训练，控制病情发展，提高生活质量。

同时，注意保持良好的生活习惯和饮食习惯，预防疾病的发生和复发。

住院病历科室：姓名：床号：住院号：主诉：反复左膝关节疼痛办活动受限5年，加重7天现病史：自诉5年前开始出现左膝关节反复疼痛，为持续性钝痛无向他处放射，疼痛可因体位改变而诱发，劳累时加重，休息后可缓解，由于病情较轻没特殊治疗。

于1周前再发，并出现左下肢放射痛，伴左下肢乏力、活动受限，晨起出现左膝关节僵硬，时间少于30分钟，活动后改善，近一周出现静息痛，休息不能缓解，在当地医院就诊，效果欠佳，到本院门诊就诊，行X光提示左膝骨关节炎，门诊拟“左膝骨关节炎”诊断收入本科。

患病以来无畏寒、发热，无午后潮热，无间歇性跛行，无消瘦、无抽搐、无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难，精神、食欲可，大小便无异常。

既往史：平素体格良好。

否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。

否认有“肝炎、肺结核”病史。

否认有手术、外伤史，否认有输血史。

否认有药物、食物过敏史。

预防接种不详。

个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。

否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。

婚育、月经史：已婚，育有1子，体健。

家族史：家人体健。

无家族传染病、遗传病及精神病史。

体格检查T 36.7CºP 85次/分R 20次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。

全身皮肤无黄染。

无皮下出血点及异常结节。

皮温正常。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

无头颅大小形态异常。

巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。

鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。

口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。

颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。

胸廓无先天畸形，无压痛。

呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦住院病历科室：姓名：床号：住院号：感；双肺区叩诊清音；呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处；无震颤，无心包摩擦感；叩诊心浊音界不大；心率85次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。

骨科病历书写范文
患者：李某，男，42岁
诊断：膝关节炎右侧
病史：患者主诉右侧膝关节强烈疼痛，并有拉伤感，伴有压痛，发病以来活动受限，症状无明显改善。

实验室检查：血常规：白细胞8.2×109/L，中性粒细胞78%，淋巴细胞18%，单核细胞4%；C-反应蛋白
7.6mg/L；CRP0.5mg/L。

影像学检查：X线检查发现，右侧膝关节处间隙狭窄，关节囊软骨及软组织减少，未见明显骨质增生，硬骨结构轮廓清晰，关节内窝无扩大，膝关节间隔线未见缺损，右侧膝关节内、外侧半月板及韧带完整。

诊断：膝关节炎右侧
治疗：患者予以物理治疗，包括深部热疗，低强度运动治疗，膝关节矫正等，配合应用抗炎药物和营养支持，每日1次，每次30min，连续12次。

随访：患者治疗后症状明显改善，右侧膝关节疼痛减轻，活动受限得到缓解，继续观察。

关节炎的门诊病历范文# 关节炎门诊病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]二、就诊时间。

[具体日期]，[上午/下午/晚上]三、主诉。

患者一瘸一拐走进诊室，还没坐下就开始倒苦水：“大夫啊，我这关节啊，就跟被小恶魔缠上了似的。

这膝盖啊，还有这手腕子，疼得要命，尤其是早上起来的时候，就像被什么东西死死卡住了一样，活动老半天才能稍微好点。

这下雨天就更别提了，感觉关节里像是有小蚂蚁在爬，又痒又疼的，难受死了。

”四、现病史。

1. 疼痛部位与程度。

患者表示双侧膝关节和双侧手腕关节疼痛最为明显。

膝关节的疼痛像是有个小锤子在里面时不时敲一下，疼痛程度大概是中等偏上，有时候疼得都不想走路。

手腕关节的疼痛在用力的时候会加重，比如拧毛巾或者拿稍微重一点的东西，那感觉就像被电击了一下，疼痛瞬间就传遍整个手腕。

2. 疼痛发作频率。

膝关节的疼痛每天都会发作，早上刚起床的时候最严重，活动后会稍微缓解一些，但是如果活动量稍微大一点，比如走个半小时路，疼痛又会加重。

手腕关节疼痛发作没有膝关节那么频繁，大概两三天会有一次比较明显的疼痛发作，特别是在做一些重复性的手部动作之后。

3. 疼痛加重或缓解因素。

天气对疼痛影响很大，下雨天或者天气变冷的时候，关节疼痛就像被“点燃”了一样，疼痛程度明显加重。

保暖措施似乎能稍微缓解一点疼痛，患者说他试过用热水袋敷在关节上，当时会感觉舒服一些。

另外，休息的时候疼痛也会比活动的时候轻一些，但是休息久了再活动又会疼得厉害。

4. 既往治疗情况。

患者之前自己在药店买过一些止痛膏药贴，刚贴上的时候感觉凉凉的，好像有点效果，但是过不了多久就又疼起来了。

还吃过一些止痛片，吃了之后确实能减轻一些疼痛，但是担心吃多了有副作用，所以也不敢经常吃。

五、既往史。

1. 患者以前身体还算不错，不过小时候得过一次比较严重的感冒，当时还引发了肺炎，在医院住了一段时间才好。

2. 没有其他重大疾病史，也没有做过什么大手术。

病历一：患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁主诉：右膝关节疼痛伴活动受限1周现病史：患者1周前无明显诱因出现右膝关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。

无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。

患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。

为进一步诊治，遂来我院就诊。

既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。

家族史：无特殊。

体格检查：右膝关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。

右膝关节活动度受限，疼痛明显，右膝关节内侧关节间隙压痛阳性，浮髌试验阳性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。

辅助检查：右膝关节X线片示：右膝关节骨性关节炎改变。

诊断：右膝关节骨性关节炎治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 膝关节理疗；4. 膝关节注射玻璃酸钠；5. 定期复查。

病历二：患者姓名：李某某性别：女年龄：60岁主诉：左髋关节疼痛伴活动受限3个月现病史：患者3个月前无明显诱因出现左髋关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。

伴有左下肢麻木，无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。

患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。

为进一步诊治，遂来我院就诊。

既往史：患者既往有高血压病史10年，规律服用降压药，控制良好。

家族史：无特殊。

体格检查：左髋关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。

左髋关节活动度受限，疼痛明显，左下肢肌肉萎缩，左下肢感觉减退。

左髋关节压痛阳性，研磨试验阳性，Thomas征阳性，4字征阳性。

辅助检查：左髋关节X线片示：左股骨头坏死。

诊断：左股骨头坏死治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 肌肉锻炼；4. 定期复查；5. 考虑行髋关节置换手术。

病历三：患者姓名：王某某性别：男年龄：35岁主诉：左踝关节扭伤后肿胀、疼痛2小时现病史：患者2小时前不慎扭伤左踝关节，立即出现肿胀、疼痛，活动受限。

无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。

膝关节炎门诊病历书写范文# 膝关节炎门诊病历。

一、初诊。

日期：[具体年月日]患者姓名：[姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

主诉：“大夫啊，我这膝盖可把我折腾惨喽。

”患者一进门就皱着眉头说，“疼了有段时间了，尤其是走路多了或者上下楼梯的时候，就像有小针在里面扎似的，可难受了。

”现病史：患者大概在[X]个月前开始出现膝关节疼痛，起初疼痛较轻，以为是累着了，没太在意。

但是随着时间推移，疼痛逐渐加重。

平时走平路，要是路程短还能忍受，可一旦超过[X]米，膝盖就开始抗议了。

上下楼梯那更是痛苦，得一步一步慢慢挪，有时候还得扶着扶手。

最近这几天，天气一变冷，膝盖就像能预报天气似的，提前就疼得更厉害了。

患者说自己也试着热敷过，当时能舒服点，可过一会儿又不行了。

既往史：患者身体还算可以，就是有点高血压，吃着降压药控制得还不错，血压基本稳定在[具体血压范围]。

以前没有过膝关节的外伤史，不过年轻的时候干过重体力活，经常长时间蹲着或者跪着干活。

家族史：家族里没有类似的膝关节炎病史。

体格检查：1. 望诊：患者走进诊室的时候，能看出来有点跛行。

膝关节外观没有明显的红肿，但是仔细看能发现稍微有点膨大。

2. 触诊：轻轻按压膝关节周围，内外侧关节间隙都有压痛，特别是内侧，患者疼得直“嘶嘶”吸气。

膝盖骨周围的肌肉有点紧张，摸起来硬邦邦的。

3. 活动度检查：膝关节伸直的时候还可以，但是弯曲就受限了，最多只能弯到大概[X]度（正常可弯到130 150度左右）。

让患者做下蹲动作，只能蹲到一半，而且表情十分痛苦。

4. 特殊检查：做麦氏试验（McMurray test）的时候，在屈膝并旋转小腿时，患者表示有明显疼痛，初步怀疑半月板可能有损伤。

研磨试验（Apley test）也呈阳性，进一步提示膝关节内部结构存在问题。

辅助检查：1. 开了膝关节X线检查。

结果显示膝关节间隙变窄，关节边缘有骨质增生，就像牙齿长了牙结石似的，这符合膝关节骨性关节炎的表现。

患者信息：姓名：张某某性别：男年龄：60岁主诉：反复右膝关节疼痛伴活动受限3年，加重1个月。

现病史：患者于3年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，活动受限，疼痛呈持续性，活动后加剧。

曾在当地医院就诊，诊断为“骨性关节炎”，给予药物治疗（具体药物不详）后症状有所缓解。

近1个月来，患者右膝关节疼痛加重，活动受限明显，严重影响日常生活，遂来我院就诊。

既往史：患者无特殊既往病史，否认高血压、糖尿病等慢性病史。

家族史：父母均患有骨性关节炎。

体格检查：右膝关节外观肿胀，关节活动度受限，关节周围压痛明显，浮髌试验阳性。

双下肢肌肉无萎缩，肌力正常。

辅助检查：1. X线检查：右膝关节关节间隙变窄，关节边缘骨赘形成，软骨下骨硬化，骨小梁断裂。

2. 关节液检查：外观呈黄色，白细胞计数（WBC）5.0×10^9/L，红细胞计数（RBC）1.0×10^9/L。

诊断：1. 骨性关节炎（右膝关节）2. 慢性疼痛综合征治疗：1. 药物治疗：给予非甾体抗炎药（美洛昔康）和软骨保护剂（硫酸氨基葡萄糖）口服，减轻关节炎症和疼痛。

2. 物理治疗：进行关节松动、热敷、超声波等物理治疗，改善关节活动度，缓解疼痛。

3. 生活方式指导：减少关节负重，避免过度活动，保持良好姿势。

随访：患者治疗1个月后，右膝关节疼痛明显减轻，活动度有所改善。

继续给予药物治疗和物理治疗，嘱患者定期复查。

总结：患者张某某，60岁，诊断为骨性关节炎（右膝关节）。

经药物治疗和物理治疗后，患者症状有所改善。

骨性关节炎是一种慢性退行性骨关节病，多见于中老年人群。

治疗原则为减轻疼痛、改善关节功能、延缓病情进展。

在治疗过程中，患者应积极配合医生，调整生活方式，保持良好心态，以期获得更好的治疗效果。

膝关节痛病历模板范文一、基本信息1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁4. 职业：[例如：办公室白领、建筑工人等]二、现病史医生啊，我这膝盖可把我折腾惨喽。

大概从[具体时长，如一个月前]开始吧，我这右膝关节（或者左膝关节，根据实际情况说）就开始隐隐作痛。

刚开始呢，就像是有个小蚂蚁在里面轻轻咬似的，不太在意，以为过两天就好了。

可是呢，这疼痛就像个调皮的小鬼，不但没消失，还越来越厉害。

现在只要我稍微走点路，就像从家走到小区门口那么点距离吧，这膝盖就像被人狠狠揍了一拳似的，疼得我龇牙咧嘴。

上下楼梯那就更惨啦，每走一步都感觉膝盖在抗议，“嘎吱嘎吱”地响，就像那种老木门开关时的声音，我都怀疑我膝盖里面是不是住了个小木匠。

我试着自己揉一揉，有时候感觉能稍微舒服那么一小会儿，可过不了多久又开始疼。

对了，天气一变冷的时候，这膝盖就像个天气预报员，提前就疼得更厉害了，我都得赶紧给它加个厚护膝，感觉自己就像个膝盖受伤的老战士。

我也没干啥特别的事儿啊，就是平常上班[简单描述工作内容，如果是坐办公室的就说久坐，如果是体力劳动就说一些相关动作]，下班回家偶尔做个饭啥的，也没受过啥外伤啊，这膝盖咋就突然这么疼了呢，真是想不通。

三、既往史1. 以前身体还算可以，就是有点小毛病。

像感冒这种，那肯定是有过的，不过吃点药就好了，也没什么大不了的。

2. 我记得我[具体时间]的时候得过一次[疾病名称，如果有比较严重的疾病详细说一下治疗过程，没有就简单说下类似感冒这种小病]，当时在[医院名称]看的，吃了[药物名称]，休息了一段时间就康复了。

3. 我没有做过什么手术，身体里也没有什么钢板啊、钉子之类的东西，就这么原装的身体，以前也没出现过这种膝关节疼的情况。

四、家族史我们家啊，我爸妈身体还不错，就是我爷爷（或者奶奶之类的亲属，根据实际情况说）有膝关节的问题。

他老了之后走路就一瘸一拐的，说是膝关节磨损得太厉害了。